1、護(hù)理核心制度落實措施杞縣人民醫(yī)院 總體要求1、醫(yī)院每周1次下科室進(jìn)行核心制度督導(dǎo)檢查，負(fù)責(zé)部門：護(hù)理部、控感科及院護(hù)理質(zhì)量管理委員會。2、建立院科兩級質(zhì)量管理體系，院級有護(hù)理質(zhì)量管理委員會及職能部門組成，科室成立護(hù)理質(zhì)量管理領(lǐng)導(dǎo)小組，護(hù)士長為組長，主任任副組長。3、成立科室搶救小組，科主任任組長，護(hù)士長任副組長，所有的人員為成員。嚴(yán)格落實急危重患者搶救及報告制度。4、成立科護(hù)理質(zhì)控小組，組長：護(hù)士長，成員為護(hù)師職稱以上人員，定期活動，確保護(hù)理文書書寫質(zhì)量。5、建立定期培訓(xùn)考核制度，每半年進(jìn)行1次核心制度全員培訓(xùn)，每月進(jìn)行1次抽查制度掌握情況，在查房過程中提問?？己私Y(jié)果納入目標(biāo)管理，并進(jìn)行全院通

2、報。杞縣人民醫(yī)院護(hù)理部2013年8月31日交接班制度落實措施為提高護(hù)士責(zé)任心，了觖上班病區(qū)環(huán)境情況及患者情況，更好地做好本班各方面工作，我院根據(jù)開封市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理核心制度的要求，特制定交接班制度落實措施具體如下：1、接班者提前510分鐘到病房、接病人總數(shù)、新入院及出院病人數(shù)、重危病人數(shù)、術(shù)前病人數(shù)、死亡病人數(shù)、高危因素病人數(shù)（壓瘡、走失、墜床/跌倒、自殺、管道滑脫、外出等）、手術(shù)病人數(shù)；接儀器的數(shù)量及完好情況、接物品是否充足、接急救車藥品及物品是否齊全完好、接本班需要完成的治療及護(hù)理、閱讀病室報告、護(hù)理記錄、交班記事本。 2、白班除做到第2條，還為中夜班做好物品準(zhǔn)備：清點及檢查搶救車藥品及

3、用物、各種儀器、各種物品、被服等，為中夜班做好一切準(zhǔn)備工作。3、值班者必須堅守崗位，不遲到、不串崗、不脫崗、不早退 。 4、值班者完成本班的各項治療、護(hù)理措施、健康宣教、寫好病室報告、護(hù)理記錄、各項記錄、處理好用過的物品、做好護(hù)理站、治療室及處置間清潔 5、交接人員一起巡視病房：（1）檢查病房清潔、整齊、安靜、安全、關(guān)燈、關(guān)水等情況；（2）床頭交接并查看危重、搶救、昏迷、大手術(shù)、截癱患者的病情，如：生命體征、輸液、皮膚、各種引流管、特殊治療情況及各種?？谱o(hù)理情況；（3）交接班中發(fā)現(xiàn)患者病情、治療、護(hù)理 器械、物品等不符合時，應(yīng)立即查問。交接班時發(fā)現(xiàn)問題，應(yīng)由交班者負(fù)責(zé)，且做好記錄?？己艘c：現(xiàn)

4、場查看：1.查病區(qū)、環(huán)境衛(wèi)生情況，病區(qū)是否清潔等，各種標(biāo)示是否齊全；檢查病人的治療護(hù)理情況、問病人、當(dāng)班護(hù)士相關(guān)情況。2.危重、搶救、昏迷、大手術(shù)，截癱患者的輸液、皮膚各種引流管、特殊治療及各種?？谱o(hù)理情況。3.看護(hù)理記錄及各種記錄書寫是否規(guī)范，內(nèi)容是否完整；4.各種儀器是否處于備用狀態(tài)，所需物品是否充足，急救車藥品和物品是否齊全完好。護(hù)理查對制度落實措施為保證護(hù)士正確給藥、輸血手術(shù)患者的順利進(jìn)行，確?；颊甙踩?，我院根據(jù)開封市醫(yī)療機(jī)構(gòu)護(hù)理核心制度的要求，特制定護(hù)理查對制度落實措施具體如下：一、醫(yī)囑查對制度 1、處理長期醫(yī)囑及臨時醫(yī)囑時要記錄處理時間、簽全名，若有疑問必須問清后方可執(zhí)行。整理醫(yī)囑

5、后需經(jīng)另一人查對，方可執(zhí)行。2、每天做完醫(yī)囑后，上下午各查對醫(yī)囑一次，要求念醫(yī)囑和看醫(yī)囑執(zhí)行單（治療單）者分別簽名。中夜班各查對一次。3、一般情況下不執(zhí)行口頭醫(yī)囑，在緊急情況下需執(zhí)行口頭醫(yī)囑時，執(zhí)行護(hù)士與醫(yī)師復(fù)述一遍后方可執(zhí)行，并暫時保留用過的空安瓿 ，搶救完畢及時補(bǔ)記。二、服藥、注射、輸液查對制度 1、服藥、注射、輸液必須嚴(yán)格執(zhí)行“三查七對一注意”制度。三查 ：操作前查 、操作中查、操作后查；七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、時間、方法；一注意：注意觀察用藥后的反應(yīng)。2、用藥前要九查：檢查質(zhì)量：藥物有無變質(zhì)、瓶口有無松動、裂縫、有無標(biāo)簽、藥名、劑量、濃度、失效日期、批號等，若不符合要求，不

6、得使用。3、擺藥后必須經(jīng)第二人核對后方可執(zhí)行。4、給藥前，詢問過敏史；5、使用毒、麻、限、劇藥品要經(jīng)過反復(fù)核對。6、靜脈給予多種藥物時，要注意配伍禁忌。三、輸血查對制度 1、三查：查血液有效期、查血液質(zhì)量：血液有無凝血塊或溶血；查血袋有無破損。2、八對：輸血前需兩人核對：對患者姓名、床號、住院號、血型、血袋號、交叉配血試驗結(jié)果、血液種類、血量，無誤后方可輸入。輸血時要密切注意觀察，保證安全。3、輸血完畢將血袋存放輸血科保留24小時，以備必要時送檢。四、手術(shù)患者查對制度 1、術(shù)前準(zhǔn)備及接患者時應(yīng)查對11對：患者姓名、性別、床號、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)方式、手術(shù)部位、麻醉方式、配血報告、術(shù)前用藥、藥

7、物過敏試驗結(jié)果。2、無菌包兩查：內(nèi)滅菌指示卡是否符合要求及手術(shù)器械是否齊全。3、手術(shù)器械三查：（術(shù)前、中、后）： 紗墊、紗布、縫針、器械等數(shù)目是否與術(shù)前相符。4、手術(shù)取下的標(biāo)本，由洗手護(hù)士與手術(shù)者核對后，再填寫病理檢驗單送檢?？己艘c：1.檢查各種查對記錄是否為二人同時查對，記錄是否及時準(zhǔn)確。2.檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況，處理醫(yī)囑是否及時，時間、簽名是否規(guī)范；3.搶救患者執(zhí)行口頭醫(yī)囑后，醫(yī)囑補(bǔ)記是否及時完整。分級護(hù)理制度落實措施為使護(hù)士正確掌握患者護(hù)理級別的標(biāo)準(zhǔn)，對不同護(hù)理級別的患者制定切實可行的護(hù)理措施，我院根據(jù)開封市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理核心制度的要求，特制定分級護(hù)理制度落實措施具體如下：一、特級護(hù)理（

8、一）醫(yī)師下達(dá)特級護(hù)理醫(yī)囑對象合理1、病情危重，隨時可能發(fā)生病情變化需要進(jìn)行搶救的患者；2、重癥監(jiān)護(hù)患者；3、各種復(fù)雜或者大手術(shù)后的患者；4、嚴(yán)重創(chuàng)傷或大面積燒傷的患者；5使用呼吸機(jī)輔助呼吸，并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)病情的患者；6實施連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT），并需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者；7其他有生命危險，需要嚴(yán)密監(jiān)護(hù)生命體征的患者。（二）護(hù)理措施1、制定護(hù)理計劃；2、嚴(yán)密觀察患者病情變化，監(jiān)測生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)醫(yī)囑，準(zhǔn)確測量出入量；5、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理（包括晨晚間護(hù)理）和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；6、保持

9、患者的舒適和功能體位；實施床旁交接班。 二、一級護(hù)理 （一）醫(yī)師下達(dá)一級護(hù)理醫(yī)囑對象1、病情趨向穩(wěn)定的重癥患者；2手術(shù)后或者治療期間需要嚴(yán)格臥床的患者；3生活完全不能自理且病情不穩(wěn)定的患者；4生活部分自理，病情隨時可能發(fā)生變化的患者。（二）護(hù)理措施1、每小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施基礎(chǔ)護(hù)理（包括晨晚間護(hù)理）和?？谱o(hù)理，如口腔護(hù)理、壓瘡護(hù)理、氣道護(hù)理及管路護(hù)理等，實施安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。三、二級護(hù)理（一）醫(yī)師下達(dá)二級護(hù)理醫(yī)囑對象1、病情穩(wěn)定，仍需臥床的患者；2、生活部分自理的患者

10、。（二）護(hù)理措施1、每2小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、根據(jù)患者病情，正確實施護(hù)理措施和安全措施；5、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)。四、三級護(hù)理（一）醫(yī)師下達(dá)三級護(hù)理醫(yī)囑對象1、生活完全自理且病情穩(wěn)定的患者；2、生活完全自理且處于康復(fù)期的患者。（二）護(hù)理措施1、每3小時巡視患者，觀察患者病情變化；2、根據(jù)患者病情，測量生命體征；3、根據(jù)醫(yī)囑，正確實施治療、給藥措施；4、提供護(hù)理相關(guān)的健康指導(dǎo)?？己艘c：1、檢查病歷：查看患者病情與護(hù)理級別是否相符；2、查5位病人：病情與護(hù)理措施是否相符。3、查看危重患者的治療，給藥是否正確、及

11、時、出入液量的測量是否準(zhǔn)確，患者的基礎(chǔ)護(hù)理和專科護(hù)理是否落實到位且安全有效。4、護(hù)理記錄單，各班護(hù)士是否根據(jù)患者病情及護(hù)理級別在規(guī)定時間內(nèi)按時巡視病人病情及進(jìn)行各種護(hù)理操作。護(hù)理記錄單內(nèi)容書寫是完整、規(guī)范。護(hù)理不良事件上報管理制度落實措施為提高護(hù)理人員責(zé)任心，減少護(hù)理不良事件的發(fā)生，確?；颊甙踩?。我院根據(jù)開封市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理核心制度的要求，特制定護(hù)理不良事件上報管理制度落實措施，具體如下：一、護(hù)理不良事件 是指在護(hù)理過程中發(fā)生的、 不在計劃中的、未預(yù)計到的或通常不希望發(fā)生的事件，包括患者在住院期間發(fā)生的跌倒、用藥錯誤、走失、誤吸或窒息、燙傷及其他與患者安全相關(guān)的、非正常的護(hù)理意外事件。二、不

12、良事件分級 0級：事件在執(zhí)行前被阻止；級：事件發(fā)生并已執(zhí)行，但未造成傷害；級：輕微傷害，生命體征無改變，需進(jìn)行臨床觀察和輕微處理；級：中度傷害，部分生命體征有改變，需進(jìn)一步臨床觀察和簡單處理；：重度傷害，生命體征明顯改變，需提升護(hù)理級別及緊急處理；級：永久性功能喪失；級：死亡。三、上報范圍護(hù)理不良事件涵蓋：(1)病人識別錯誤；(2) 輸血意外；(3) 用藥錯誤；（4) 靜脈輸液意外；（5）病人自殺；（6）病人走失；(7)跌倒/墜床；（7）壓瘡；(7)燒、燙傷：（8）液體滲漏；（9）藥敏差錯；（10）標(biāo)本差錯 ；(11)管路滑脫 ；(12)病人約束事件；(13)可疑特殊感染導(dǎo)致的不良事件；(14

13、)意外針刺傷； (15)分娩意外；（16）護(hù)理文書不良事件；（17）護(hù)理錯誤；（18）實習(xí)生單獨操作錯誤；(19)其它意外事件：非上列之異常事件，除對以上已發(fā)生的不良事件的報告外；（20）跡近錯失。四、上報程序及時間1、0級-不良事件 ：（1）當(dāng)事人應(yīng)立即口頭報告上級分管護(hù)士、醫(yī)師或護(hù)士長，并及時采取措施，將損害減至最低；（2）護(hù)士長立即指導(dǎo)工作并了解實情；（3）當(dāng)事者24小時內(nèi)填報護(hù)理不良事件上報表，護(hù)士長簽字后上報護(hù)理部。2、-級不良事件：（1）當(dāng)事人立即采取措施同時報告護(hù)士長、科主任，將損害降至最低；（2）護(hù)士長及科主任或上級醫(yī)師立即趕到科室了解實情，指導(dǎo)搶救工作同時立即口頭匯報醫(yī)療部及

14、護(hù)理部 ，報告時限不超過1小時；（3）醫(yī)療部及護(hù)理部接到報告后立即到現(xiàn)場，必要時組織全院多專業(yè)專家搶救、會診等工作，同時及時向分管院長匯報；（4）當(dāng)事科室應(yīng)在6小時內(nèi)填報護(hù)理不良事件上報表上報護(hù)理部；（5）對病人搶救或緊急處理措施結(jié)束后護(hù)理部立即組織人員進(jìn)行調(diào)查、核實。3、發(fā)生嚴(yán)重不良事件的各種有關(guān)記錄包括檢查報告、藥品、器械等均應(yīng)妥善保管，不得擅自涂改、銷毀，以備鑒定。4、建立“安全文化”的新理念，建立不以懲罰為手段的護(hù)理不良事件自愿報告機(jī)制，促進(jìn)管理系統(tǒng)的持續(xù)改進(jìn)；五、結(jié)果分析及提出改進(jìn)措施1、0 -級不良事件由科室組織進(jìn)行安全例會討論，分析原因并提出改進(jìn)措施。2、-級不良事件由護(hù)理部組織

15、科護(hù)士長或多專業(yè)護(hù)理骨干每月對上報的資料進(jìn)行分析討論，主要采用趨勢分析和個案分析。趨勢分析包括科室內(nèi)部的縱向比較、與其他科室的橫向比較、與科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)及實踐的比較。通過討論，制定整改措施，并組織全院護(hù)理人員認(rèn)真學(xué)習(xí)，嚴(yán)格實施，消除護(hù)理隱患及缺陷?？己艘c：1、查不良事件登記本記錄是否及時完整真實。并與相關(guān)護(hù)理文件及文件核對，看是否存在漏報、瞞報。2、如果有不良事件發(fā)生，查看科室不良事件處理流程討論是否認(rèn)識到位。3、科室是否每月召開1-2次落實核心制度的例會，杳看記錄詢問護(hù)士例會相關(guān)內(nèi)容知曉情況。4、查看科室有無預(yù)防護(hù)理不良事件的防范措施：如廁所有無扶手、地面有無標(biāo)示，特別是打熱水處等是否有安全標(biāo)示

16、，病床床檔是否完好，床頭搖把用后是否歸位，病房外圍窗戶是否結(jié)實?？障妒欠襁^大等。5、實習(xí)學(xué)生是否有高年資護(hù)士帶領(lǐng)完成各項護(hù)理操作。病房患者與實際住院是否相符。護(hù)理查房制度落實措施護(hù)理業(yè)務(wù)查房是對護(hù)理業(yè)務(wù)的質(zhì)量管理和指導(dǎo)，是以臨床罕見病例、特殊危重病例、復(fù)雜大手術(shù)、新業(yè)務(wù)新技術(shù)、特殊檢查、護(hù)理工作中經(jīng)常遇到的問題及工作中的經(jīng)驗教訓(xùn)等為主要內(nèi)容的查房。目的是檢查和指導(dǎo)具體病例的護(hù)理措施、改進(jìn)方法，以提高護(hù)理人員的業(yè)務(wù)水平。從目前對臨床護(hù)理業(yè)務(wù)的具體做法看，由于護(hù)理工作較為鎖碎、繁忙及思想上的不重視，業(yè)務(wù)查房基本停留在臺帳資料的收集整理中，而切實通過對個案病例的分析、評估、探討而提高護(hù)理水平的目的基

17、本難以達(dá)到，為確保護(hù)理業(yè)務(wù)查房能落到實處，我院根據(jù)開封市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理核心制度的要求，特制定護(hù)理查房落實措施。具體如下：一、查房次數(shù)病區(qū)2次月，護(hù)理部1次月。 二、地點以床邊為主，對需采取保護(hù)性措施的病人采取病房和示教室交替進(jìn)行。 三、查房(1)以病人為中心的整體護(hù)理的個案護(hù)理查房；(2)以?？莆Ｖ?、疑難、少見病為主的臨床護(hù)理查房。 四、人員副主任護(hù)師、主管護(hù)師，護(hù)師、責(zé)任護(hù)士、進(jìn)修、實習(xí)人員等，主查人由病區(qū)護(hù)士長或副主任護(hù)師職稱以上人員擔(dān)任。 五、程序 1責(zé)任護(hù)士選擇罕見、危重、疑難、新業(yè)務(wù)、新技術(shù)及護(hù)理問題較多的病例提出申請，護(hù)士長提前計劃安排，通知參加查房人員，便于護(hù)理人員的提前準(zhǔn)備。

18、查房時間安排在不影響患者休息、安全、舒適及不加重心理負(fù)擔(dān)的前提下進(jìn)行，同時避開護(hù)理工作高峰時間。 2查房前應(yīng)向病人說明查房目的，征得病人同意，取得病人配合。 3查房必須按流程完成護(hù)理體檢，體檢前應(yīng)將必須品準(zhǔn)備齊全。 4查房時主查者位于病床右側(cè)，全體護(hù)士位于病床左側(cè)，責(zé)任護(hù)士位于排首，協(xié)助主查人對病人查體的床邊配合。主管護(hù)師立于床尾，以便全面觀察并補(bǔ)充發(fā)言。 5由主查者先介紹查房主題，后由責(zé)任護(hù)士依次報告病例相關(guān)疾病、治療、護(hù)理要點、護(hù)理措施、最后由護(hù)士長或副主任護(hù)師總結(jié)。查房后列出重點學(xué)習(xí)內(nèi)容以備考核。 6內(nèi)容臨床護(hù)理查房內(nèi)容按“聽”、“查”、“問”、“析”、“評”的內(nèi)容進(jìn)行，具體內(nèi)容如下。

19、a聽：聽取責(zé)任護(hù)士報告病人的基本情況，簡要病史、護(hù)理診斷、護(hù)理措施、效果及現(xiàn)存的護(hù)理難點問題（心理、社會、生理)。 b查：查體、查病歷。主查人對病人進(jìn)行補(bǔ)充詢問和護(hù)理查體，(1)看護(hù)理問題是否確切；(2)看護(hù)理措施是否正確及時；(3)看護(hù)理措施的有效性，即宣教是否到位、病人對護(hù)理的反應(yīng)、滿意度如何；(4)看護(hù)理病歷記錄是否及時、完整、準(zhǔn)確，及時糾正病歷書寫中的差錯。 c問：上下級相互提問，互動交流，上級了解下級對病人綜合情況的掌握程度和護(hù)理措施依據(jù)的可靠程度，同時對不正確的護(hù)理問題重新評估，及時發(fā)現(xiàn)實際存在的疑難護(hù)理問題，并根據(jù)護(hù)理診斷修訂護(hù)理計劃使臨床工作目標(biāo)更明確。d析：主查人對獲取的綜合

20、信息進(jìn)行系統(tǒng)、準(zhǔn)確的分析后。針對疑難護(hù)理問題結(jié)合基本理論、基本知識、基本技能，深入淺出進(jìn)行講解、示教，并結(jié)合護(hù)理問題融入護(hù)理前沿信息，啟發(fā)下級人員的科學(xué)思維，拓寬知識廣度，增強(qiáng)解決危重疑難問題的能力，提高護(hù)理人員理論水平及綜合分析能力。e評對責(zé)任護(hù)士為病人所實施的護(hù)理作出概括性總結(jié)，在肯定護(hù)理效果的同時，提出需注意和糾正的問題，并列出重點學(xué)習(xí)內(nèi)容，提出護(hù)理意見?？己艘c：1、查看護(hù)理查房記錄書寫是否規(guī)范。提出的護(hù)理問題是與患者病情一致。制定的護(hù)理措施是滯切實可行。2、根據(jù)護(hù)理問題所制定的護(hù)理措施，是否落實到位。3、詢問護(hù)理人員通過護(hù)理查房是否增加了對此類疾病的了解。是否掌握了此類疾病的常見護(hù)理

21、問題及護(hù)理措施。護(hù)理質(zhì)量管理制度落實措施為了抓好護(hù)理質(zhì)量管理，提高護(hù)士的服務(wù)意識及各種理論，技術(shù)操作水平，我院根據(jù)開封市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理核心制度的要求。特制定護(hù)理質(zhì)量管理制度，具體如下：一、醫(yī)院成立由分管院長、護(hù)理部主任(副主任)、科護(hù)士長組成的護(hù)理質(zhì)量管理委員會，負(fù)責(zé)全院護(hù)理質(zhì)量管理目標(biāo)及各項護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制定并對護(hù)理質(zhì)量實施控制與管理。 二、護(hù)理質(zhì)量實行護(hù)理部、科室、病區(qū)三級控制和管理。 1、病區(qū)護(hù)理質(zhì)量控制組(1級)：由23人組成，病區(qū)護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。按照質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)對護(hù)理質(zhì)量實施全面控制，及時發(fā)現(xiàn)工作中存在的問題與不足，對出現(xiàn)的質(zhì)量缺陷進(jìn)行分析，制定改進(jìn)措施。檢查有登記、記錄并及時反饋，每

22、月填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報表報上一級質(zhì)控組。 2、科護(hù)理質(zhì)量控制組(級)：由35人組成，科護(hù)士長參加并負(fù)責(zé)。每月有計劃地或根據(jù)科室護(hù)理質(zhì)量的薄弱環(huán)節(jié)進(jìn)行檢查，填寫檢查登記表及護(hù)理質(zhì)量月報表報護(hù)理部控制組，對于檢查中發(fā)現(xiàn)的問題及時研究分析，制定切實可行的措施并落實。 3、護(hù)理部護(hù)理質(zhì)量控制組(級)：由810人組成，護(hù)理部主任參加并負(fù)責(zé)。每月按護(hù)理質(zhì)量控制項目有計劃、有目的、有針對性的對各病區(qū)護(hù)理工作進(jìn)行檢查評價，填寫檢查登記表及綜合報表。及時研究、分析、解決檢查中發(fā)現(xiàn)的問題。每月在護(hù)士長會議上反饋檢查結(jié)果，提出整改意見，限期整改。 三、建立專職護(hù)理文書終末質(zhì)量控制督察小組，由主管護(hù)師以上人員

23、承擔(dān)負(fù)責(zé)全院護(hù)理文書質(zhì)量檢查。每月對出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理記錄單等進(jìn)行檢查評價，不定期到臨床科室抽查護(hù)理文書書寫質(zhì)量，填寫檢查登記表上報護(hù)理部。 四、對護(hù)理質(zhì)量缺陷進(jìn)行跟蹤監(jiān)控，實觀護(hù)理質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)。 五、各級質(zhì)控組每月按時上報檢查結(jié)果，科及病區(qū)于每月30日以前報護(hù)理部，護(hù)理部負(fù)責(zé)對全院檢查結(jié)果進(jìn)行綜合評價，填寫報表并在護(hù)士長例會上反饋檢查評價結(jié)果。 六、護(hù)理部隨時向主管院長匯報全院護(hù)理質(zhì)量控制與管理情況，每季度召開一次護(hù)理質(zhì)量分析會，每年進(jìn)行護(hù)理質(zhì)量控制與管理總結(jié)并向全院護(hù)理人員通報。 七、護(hù)理工作質(zhì)量檢查考評結(jié)果作為各級護(hù)理人員的考核內(nèi)容?？己艘c：1、護(hù)理部、科

24、室是成立護(hù)理質(zhì)量管理委員會及質(zhì)控小組。2、是否實行護(hù)理部、病區(qū)二級控制和管理。3、查看每月科室質(zhì)控組對本科室護(hù)理質(zhì)量檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)問題后是否進(jìn)行了缺陷分析，有無放進(jìn)措施及反饋意見。4、護(hù)理文書書寫質(zhì)檢責(zé)任人是否對每月出院患者的體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、手術(shù)護(hù)理刻錄單等進(jìn)行了檢查評價。檢查結(jié)果是否上報護(hù)理部。病房管理制度落實措施為加強(qiáng)病房管理，為患者提供溫馨、舒適、良好的就醫(yī)環(huán)境，制定相對應(yīng)的措施。具體如下：一、主管護(hù)士應(yīng)及時向新住院患者介紹住院規(guī)則、醫(yī)院規(guī)章制度，及時進(jìn)行安全教育，簽署住院患者告知書，教育患者共同參與病房管理。 二、保持病房整潔、舒適、安靜、安全，避免噪音，做到走路輕、關(guān)門輕

25、、操作輕、說話輕。 三、統(tǒng)一病房陳設(shè)，室內(nèi)物品和床位應(yīng)擺放整齊，固定位置，未經(jīng)護(hù)士長同意不得任意搬動。 四、工作人員應(yīng)遵守勞動紀(jì)律，堅守崗位。工作時間內(nèi)必須按規(guī)定著裝。病房內(nèi)不準(zhǔn)吸煙，工作時間不聊天、不閑坐、不做私事。治療室、護(hù)士站不得存放私人物品。原則上，工作時間不接私人電話。 五、患者被服、用具按基數(shù)配給患者使用，出院時清點收回并做終末處理。 六、全面負(fù)責(zé)保管病房財產(chǎn)、設(shè)備，并分別指派專人管理，建立帳目，定期清點。如有遺失，及時查明原因，按規(guī)定處理。管理人員調(diào)動時，要辦好交接手續(xù)。 七、定期召開工休座談會，聽取患者對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、后勤等方面的意見，對患者反映的問題要有處理意見及反饋，不

26、斷改進(jìn)工作。 八、病房內(nèi)不接待非住院患者，不會客。值班醫(yī)生與護(hù)士及時清理非陪護(hù)人員，對可疑人員進(jìn)行詢問。嚴(yán)禁散發(fā)各種傳單、廣告及推銷人員進(jìn)入病房。 九、注意節(jié)約水電、按時熄燈和關(guān)閉水龍頭，杜絕長流水長明燈。 十、保持病房清潔衛(wèi)生，注意通風(fēng)，每日至少清掃兩次，每周大清掃一次。病房衛(wèi)生間清潔、無味?？己艘c：1.每周2次護(hù)理部組織護(hù)理質(zhì)量控制小組深入科室檢查病房管理質(zhì)量落實情況。2.對庫房進(jìn)行定期檢查指導(dǎo)，查財物、設(shè)備是否完好，處于備用狀態(tài)。3.切實落實護(hù)士長夜查房制度，嚴(yán)格夜班護(hù)士勞動紀(jì)律及行為規(guī)范。并月底例會進(jìn)行綜合評價反饋。搶救工作制度落實措施一、定期對護(hù)理人員進(jìn)行急救知識培訓(xùn)，提高其搶救意

27、識和搶救水平，搶救患者時做到人員到位、行動敏捷、有條不紊、分秒必爭。 二、搶救時做到明確分工，密切配合，聽從指揮，堅守崗位。 三、每日核對搶救物品，班班交接，做到帳物相符。各種急救藥品、器材及物品應(yīng)做到“五定”：定數(shù)量品種、定點放置、定專人管理、定期消毒、滅菌、定期檢查維修。搶救物品不準(zhǔn)任意挪用或外借，必須處于應(yīng)急狀態(tài)。無菌物品須注明滅菌日期，保證在有效期內(nèi)使用。 四、參加搶救人員必須熟練掌握各種搶救技術(shù)和搶救常規(guī)，確保搶救的順利進(jìn)行。 五、嚴(yán)密觀察病情變化，準(zhǔn)確、及時填寫患者護(hù)理記錄單，記錄內(nèi)容完整、準(zhǔn)確。 六、嚴(yán)格交接班制度和查對制度，在搶救患者過程中，正確執(zhí)行醫(yī)囑?？陬^醫(yī)囑要求準(zhǔn)確清楚，

28、護(hù)士執(zhí)行前必須復(fù)述一遍，確認(rèn)無誤后再執(zhí)行；保留安瓿以備事后查對。及時記錄護(hù)理記錄單，來不及記錄的于搶救結(jié)束后6小時內(nèi)據(jù)實補(bǔ)記，并加以說明。 七、搶救結(jié)束后及時清理各種物品并進(jìn)行初步處理、登記。 八、認(rèn)真做好搶救患者的各項基礎(chǔ)護(hù)理及生活護(hù)理。煩躁、昏迷及神志不清者，加床檔并采取保護(hù)性約束，確?；颊甙踩?。預(yù)防和減少并發(fā)癥的發(fā)生?？己艘c：1.護(hù)理質(zhì)控小組定期檢查科室搶救藥品、物品是否完好，記錄是否及時準(zhǔn)確。2.定期對科室的各種搶救記錄本、班班交接及藥品、物品查對進(jìn)行檢查指導(dǎo)。3.對各種急救器械進(jìn)行檢查，是否處理備用狀態(tài)，保養(yǎng)是否到位。4.實地查看重病患者基礎(chǔ)護(hù)理情況。 給藥制度落實措施一、護(hù)士必須

29、嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)囑給藥，不得擅自更改，對有疑問的醫(yī)囑，應(yīng)了解清楚后方可給藥，避免盲目執(zhí)行。 二、了解患者病情及治療目的，熟悉各種常用藥物的性能、用法、用量及副作用，向患者進(jìn)行藥物知識的介紹。 三、嚴(yán)格執(zhí)行三查七對制度。 三查：操作前、操作中、操作后查。 七對：床號、姓名、藥名、濃度、劑量、用法、時間。 四、做治療前，護(hù)士要洗手、戴帽子、口罩，嚴(yán)格遵守操作規(guī)程。 五、給藥前要詢問患者有無藥物過敏史(需要時作過敏試驗)并向患者解釋以取得合作。用藥后要注意觀察藥物反應(yīng)及治療效果，如有不良反應(yīng)要及時報告醫(yī)師，并記錄護(hù)理記錄單，填寫藥物不良反應(yīng)登記本。 六、用藥時要檢查藥物有效期及有無變質(zhì)。靜脈輸液時要檢查瓶

30、蓋有無松動、瓶口有無裂縫、液體有無沉淀及絮狀物等。多種藥物聯(lián)合應(yīng)用時，要注意配伍禁忌。 七、安全正確用藥，合理掌握給藥時間、方法，藥物要做到現(xiàn)配現(xiàn)用，避免久置引起藥物污染或藥效降低。 八、治療后所用的各種物品進(jìn)行初步清理后，由中心供應(yīng)室回收處理?？诜幈ㄆ谇逑聪緜溆?。 九、如發(fā)現(xiàn)給藥錯誤，應(yīng)及時報告、處理，積極采取補(bǔ)救措施。向患者做好解釋工作?？己艘c：1. 查輸液卡使用情況，輸液瓶貼使用書寫內(nèi)容是否規(guī)范。2. 查醫(yī)囑單簽字執(zhí)行時間與醫(yī)囑時間是否對照有無時差。3. 提問護(hù)士本科常用藥品的常用量及副作用。4. 深入科室了解患者藥物知識情況。 患者健康教育制度落實措施一、護(hù)理人員對住院及門診就

31、診患者必須進(jìn)行一般衛(wèi)生知識的宣教及健康教育。 二、健康教育方式 1、個體指導(dǎo)：內(nèi)容包括一般衛(wèi)生知識，如個人衛(wèi)生、公共衛(wèi)生、飲食衛(wèi)生；常見病、多發(fā)病、季節(jié)性傳染病的防病知識；急救常識、婦幼衛(wèi)生、嬰兒保健、計劃生育等知識。在護(hù)理患者時，結(jié)合病情、家庭情況和生活條件做具體指導(dǎo)。 2、集體講解：門診患者可利用候診時間，住院患者根據(jù)作息時間。采取集中講解、示范、模擬操作相結(jié)合及播放電視錄像等形式進(jìn)行。 3、文字宣傳：以黑板報、宣傳欄、編寫短文、健康教育處方、圖畫、詩歌等形式進(jìn)行。 三、對患者的衛(wèi)生宣教要貫穿患者就醫(yī)的全過程。 1、門診患者在掛號、分診、診治等各個環(huán)節(jié)均應(yīng)有相應(yīng)的衛(wèi)生知識宣傳。 2、住院患

32、者在入院介紹、診治護(hù)理過程、出院指導(dǎo)內(nèi)容中均應(yīng)有衛(wèi)生常識及防病知識的宣教。住院患者的宣教要記錄在健康教育登記表中，并及時進(jìn)行效果評價，責(zé)任護(hù)士及患者或家屬簽名?？己艘c：1. 深入病房了解患者疾病知識知曉情況。2. 查看有無健康宣教欄，工休座談記錄有無健康宣教方面內(nèi)容。3. 查看病歷健康宣教登記表內(nèi)容填寫是否齊全，責(zé)任護(hù)士及家屬是否簽名。 護(hù)理會診制度落實措施為提高全院整體護(hù)理水平，提高各級護(hù)理人員綜合素質(zhì)。根據(jù)開封市醫(yī)療護(hù)理核心制度的要求，制定護(hù)理會診制度措施，具體如下：一、凡屬復(fù)雜、疑難或跨科室和專業(yè)的護(hù)理問題和護(hù)理操作技術(shù)，均可申請護(hù)理會診。 二、科間會診時：由要求會診科室的責(zé)任護(hù)士提出

33、，護(hù)士長同意后填寫會診申請單，送至被邀請科室。被邀請科室接到通知后兩天內(nèi)完成(急會診者應(yīng)及時完成)，并書寫會診記錄。 三、科內(nèi)會診：1.由責(zé)任護(hù)士提出，護(hù)士長或主管護(hù)師主持，召集有關(guān)人員參加，并進(jìn)行總結(jié)。2.責(zé)任護(hù)士負(fù)責(zé)匯總會診意見。3.疑難或危重病人，需立即處理的急癥。 四、參加會診人員原則上應(yīng)由副主任護(hù)師以上人員，或由被邀請科室護(hù)士長指派人員承擔(dān)。 五、集體會診者，由護(hù)理部組織，申請科室主管護(hù)士負(fù)責(zé)介紹患者的病情，并認(rèn)真記錄會診意見?？己艘c：1.任何個人不得以任何理由或借口拒絕正常途經(jīng)邀請的各種護(hù)理會診要求。2.責(zé)任護(hù)士作好登記和記錄。3.科間護(hù)理會診填寫會診申請單，內(nèi)容符合要求。4.通

34、過查看病歷，會診記錄進(jìn)行督導(dǎo)檢查。 患者身份識別制度落實措施一、嚴(yán)格執(zhí)行查對制度，準(zhǔn)確識別患者身份。在進(jìn)行各項治療、護(hù)理中。二、至少同時使用姓名、性別、床號三種方法確認(rèn)患者身份。 三、完善并落實護(hù)理各關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、重癥醫(yī)學(xué)科、產(chǎn)房之間流程）的患者識別措施、交接程序與記錄。四、對昏迷、神志不清、無自主能力、新生兒、手術(shù)等患者，建立使用“腕帶”作為患者識別標(biāo)識制度。在進(jìn)行面診療操作前認(rèn)真核對患者腕帶信息，準(zhǔn)確確認(rèn)患者的身份。 五、填入腕帶的識別信息必須經(jīng)兩名醫(yī)務(wù)人員核對后方可使用，若損壞需更新時，需要經(jīng)兩人重核對。六、腕帶填寫的信息字跡清晰規(guī)范，準(zhǔn)確無誤。項目包括：病區(qū)、床號、姓名

35、、性別、年齡、住院號等信息。七、患者使用腕帶舒適，松緊度適宜，皮膚完整無破損?？己艘c：1.護(hù)理持控組每月對“患者身份識別制度”檢查督導(dǎo)并刻錄。2.檢查患者床頭卡，一覽表、腕帶信息內(nèi)容是否完整一致。3.加強(qiáng)對患者使用腕帶情況檢查，對危重、ICU、手術(shù)、產(chǎn)房、嬰兒室、新生兒等患者應(yīng)使用腕點。4.檢查患者皮膚安全情況。護(hù)理安全管理制度的落實措施為防止護(hù)理差錯事故發(fā)生，確?；颊呔歪t(yī)安全，我院根據(jù)開封市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療護(hù)理和性制度的要求，特制定護(hù)理安全管理制度落實措施。具體如下：1、患者住院一律自覺遵守醫(yī)院規(guī)章制度，不得帶易燃、易爆物品，不得外宿。2、嚴(yán)格交接班及查對制度，各班都要清點人數(shù)，危重病人做到床前交接，堅持三查七對，處方班班有核對，杜絕護(hù)理差錯事故發(fā)生。3、使用青霉素時一定要用青霉素專用盤及攜帶搶救盒。4、嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù)和各項操作規(guī)程，嚴(yán)格落實各項消毒隔離制度，預(yù)防院內(nèi)感染。5、在靜脈輸液過程中，防治藥物外溢（如正腎上腺素、蘇打液、20%甘露醇、抗癌藥等）。6、毒、麻、劇、限藥品嚴(yán)格做到四定：定量、定位、定柜上鎖（麻醉藥以雙鎖保管）、定專人。班班交接，數(shù)目相符。外用、內(nèi)服、注射、消毒藥分開放置，排列有序，標(biāo)簽醒目。7、用氧做到四防：防火、防油、防熱、防震。8、注意