1、神經(jīng)源性肺水腫,NPE概念 神經(jīng)源性肺水腫（neurogenic pulmonary edema, NPE）是指繼發(fā)于急性中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷后發(fā)生的肺水腫。又稱為腦源性肺水腫、中樞性肺水腫等。,問題的提出,今年5月份山東臨沂棗莊等地流行手足口病，部分嬰幼兒侵犯神經(jīng)系統(tǒng)，重癥患兒常在發(fā)病1-3天內(nèi)迅速出現(xiàn)肺水腫、肺出血而死亡。生前查心臟不大，心肌酶不高，無法用心源性肺水腫解釋。,問題的提出,部分死亡患兒尸解發(fā)現(xiàn)腦干孤束核等灰質(zhì)核團(tuán)嚴(yán)重受累，脊髓前角細(xì)胞大量死亡，類似脊灰改變。,問題的提出,重癥患兒臨終前或輔助呼吸插管時(shí)均見大量分泌物及血性分泌物，而沒有心肝腎的明顯表現(xiàn)。,歷史回顧,1974年Sch

2、midt等首次報(bào)道EV71引起死亡的病例以來，澳大利亞、瑞典、日本、保加利亞、匈牙利、馬來西亞、新加坡、中國香港、中國臺(tái)灣、中國內(nèi)地等先后有類似病例報(bào)道。,國外流行概況,1959年英國、美國加利福尼亞也發(fā)生流行 1972年腸道病毒71型(EV71)在美國被首次確認(rèn)。此后EV71感染與oxA16感染交替出現(xiàn),成為手足口病的主要病原體 意大利、法國、荷蘭、西班牙、羅馬尼亞、巴西、加拿大、德國等國家也經(jīng)常發(fā)生由各型柯薩奇、?？刹《竞虴V71引起的手足口病,保加利亞,1975年保加利亞大流行，共有705名患兒受到感染，其中149例發(fā)生了急性遲緩性癱瘓，44例死亡。,日本,日本是手足口病發(fā)病較多的國家,

3、歷史上有過多次大規(guī)模流行 19691970年的流行以CoxA16感染為主 1973和1978年的2次流行均為EV71引起 主要臨床癥狀為手足口病,病情一般較溫和 同時(shí)也觀察到伴無菌性腦膜炎的病例 19972000年手足口病在日本再度活躍 EV71、CoxA16均有分離 EV71毒株的基因型與以往不同,國外流行概況,20世紀(jì)90年代后期,EV71開始肆虐東亞地區(qū) 1997年以來，EV71感染為主的手足口病在馬來西亞、新加坡等地大規(guī)模爆發(fā)流行 并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀而導(dǎo)致死亡病例增多,馬來西亞概況,1997年馬來西亞發(fā)生了主要由腸道病毒71型引起的手足口病流行 48月份共有2628例發(fā)病 住院889

4、例 39例有中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀 僅46月份就有29例病人死亡 死者平均年齡1.5歲，病程僅2天,新加坡概況,1970年首次發(fā)生手足口病 1972年、1973年和1981年均有流行 1997年起又有許多兒童患病 2000年秋季發(fā)生了大規(guī)模手足口病流行，有4名兒童死于肺部并發(fā)癥，部分病人中檢出腸道病毒71型，全國的幼兒園為此曾一度關(guān)閉,新加坡,香港流行情況,香港地區(qū)1987年發(fā)生EV71流行，2001年出現(xiàn)首例死亡病例（男，2歲，肺水腫、肺出血）,我國臺(tái)灣概況,1998年腸道病毒71型感染在我國臺(tái)灣省引發(fā)大量手足口病和皰疹性咽峽炎 在6月和10月兩個(gè)流行波中監(jiān)測哨點(diǎn)共報(bào)道了129106例病例，據(jù)推測

5、，這還不足整個(gè)發(fā)病數(shù)的十分之一 重癥病人405例，大多為5歲以下的兒童 死亡78例，其中5歲以下71例（91%），死亡病例中65例（83%）有肺水腫或肺出血,EV71對神經(jīng)系統(tǒng)的損害,無菌性腦膜炎 腦干腦炎 脊髓灰質(zhì)炎樣麻痹 格林巴利綜合征 多發(fā)生在5歲以下小兒，1歲以下嬰兒發(fā)病最高。,EV71引起的腦干腦炎,級：肌震顫、共濟(jì)失調(diào)、5%留有永久后 遺癥。 級：肌震顫、顱神經(jīng)受累、20%留有永久 后遺癥。 級：心肺功能衰竭、80%死亡、留有永久 后遺癥。,EV71引起NPE,1-3天內(nèi)突然發(fā)生心動(dòng)過速，呼吸困難、紫紺和休克，胸片示雙側(cè)對稱性非心源性肺水腫 大量尸檢和組織病理學(xué)研究證實(shí)：神經(jīng)源性肺

6、水腫,EV71引起NPE,高血糖 白細(xì)胞升高 急性遲緩性麻痹 共同構(gòu)成了手足口病并發(fā)神經(jīng)源性肺水腫的高危因素。,EV71嚴(yán)重病例的分期,階段1： HFMD/皰疹性咽峽炎 階段2： 神經(jīng)受累階段 腦干腦炎 腦脊髓炎 階段3：心肺衰竭 3A：高血壓、出冷汗、高血糖、肌陣攣 3B：低血壓 階段4：恢復(fù)期 心肺衰竭糾正,山東省流行情況,2000年58月煙臺(tái)招遠(yuǎn)市發(fā)生小兒手足口病大流行 在3個(gè)多月里,招遠(yuǎn)市人民醫(yī)院接診患兒1698例，其中男1025例,女673例,男女之比為1.51 年齡最小5個(gè)月,最大14歲 5月10日發(fā)生首例,7月份達(dá)高峰,末例發(fā)生于8月28日 128例住院治療患兒,平均住院天數(shù)5.

7、1。病毒性腦膜炎14例，雙下肢無力5例，死亡3例（肺水腫、肺出血）。,2003年泰安流行特征,發(fā)病集中在低年齡組， 5歲占90以上 散居兒童約占95 無托幼機(jī)構(gòu)（學(xué)校）集中發(fā)病現(xiàn)象 農(nóng)村病例約占80 日常生活密切接觸傳播 未發(fā)現(xiàn)水型、食物型暴發(fā) 患兒間部分有密切接觸史，少數(shù)周歲以內(nèi)嬰兒接觸史不明顯,泰安市發(fā)病特點(diǎn),與往年相比 病情較重，病程較長 患兒發(fā)熱多見（約80），體溫高（ 38，最高達(dá)41 ），持續(xù)時(shí)間長 合并癥發(fā)生率較往年增多 因合并癥嚴(yán)重而出現(xiàn)死亡病例,今年臨沂棗莊流行特點(diǎn),發(fā)病率高 散發(fā)流行，無明顯地域界限 神經(jīng)系統(tǒng)受累比例較高，多表現(xiàn)為無菌性腦炎、腦膜炎 腦干腦炎和腦脊髓炎患兒病

8、情較重，死亡率高 危重死亡者，均發(fā)病急進(jìn)展快，肺水腫、肺出血明顯,尸檢報(bào)告舉例,顯微鏡下1-11號腦、脊髓：神經(jīng)細(xì)胞顆粒變性，胞體周邊有明顯空暈，間質(zhì)血管周圍空暈明顯。延髓與脊髓灰質(zhì)內(nèi)血管周圍大量炎細(xì)胞呈袖狀浸潤，主要成分為淋巴細(xì)胞，少許單核細(xì)胞，可見漿細(xì)胞，該部位的神經(jīng)細(xì)胞顆粒變性明顯，有的區(qū)域液化壞死，可見膠質(zhì)細(xì)胞結(jié)節(jié)狀增生及噬神經(jīng)現(xiàn)象。,尸檢報(bào)告舉例,顯微鏡下20、21、22、23、24號肺大部肺泡腔內(nèi)淡紅色水樣物質(zhì)，支氣管周圍有淋巴細(xì)胞浸潤，間質(zhì)血管、肺泡毛細(xì)血管充滿紅細(xì)胞。,NPE病因,小兒NPE常見原因： 顱腦損傷和腦出血； 腦干腦炎； 癲癇持續(xù)狀態(tài)； 頸、脊髓損傷； 麻醉劑過量或

9、中毒。,NPE發(fā)病機(jī)理,目前不清。 沖擊傷理論：1975年Theodore等提出。 CNS損傷顱內(nèi)壓交感神經(jīng)興奮兒茶酚胺 血流重新分布 肺血流量 肺毛細(xì)血管床有效濾過壓 肺水腫 血流沖擊血管內(nèi)皮損傷通透性 肺水腫加劇。,滲透缺陷理論： 肺內(nèi)受體興奮性 支氣管和PASMC收縮 腺體分泌 炎性介質(zhì)釋放 肺內(nèi)受體興奮性 支氣管和PASMC擴(kuò)張 腺體分泌 肺泡型細(xì)胞 炎性介質(zhì)釋放,NPE發(fā)病機(jī)理,NPE臨床表現(xiàn),起病急； 輕癥：煩躁、HR 、胸悶。雙肺細(xì)濕羅音。 重癥：氣促、咳白色或血性泡沫樣痰、咯血 皮膚蒼白、濕冷、瀕死感。 血?dú)夥治觯篜aO2 、PaCO2 ; 胸片：肺泡性肺水腫：肺泡狀增密陰影，

10、形 狀大小不一，可融合成片狀，肺門兩側(cè)由內(nèi)向外逐漸變淡，形成蝴蝶狀。,NPE診斷,遇有腦干腦炎，顱內(nèi)出血，顱腦創(chuàng)傷等CNS癥狀、體征時(shí)應(yīng)警惕NPE發(fā)生。 特別是手足口病出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且白細(xì)胞增高、高血糖、AFP升高時(shí)更應(yīng)想到 Pyeron認(rèn)為： 在除外心、肺源性疾病，無誤吸、過快過量輸液時(shí)，當(dāng)發(fā)現(xiàn)呼吸頻率進(jìn)行性加快，氧合指數(shù)（PaO2/FiO2）呈進(jìn)行性下降時(shí)，應(yīng)想到NPE發(fā)生。 當(dāng)PaO2/FiO2300可確診。,NPE鑒別診斷,心源性肺水腫： 有基礎(chǔ)心臟疾??； 有明顯誘因：補(bǔ)液過多過快、感染、快速心律失常等。 臨床表現(xiàn)為輕度呼吸困難、不能平臥，雙肺對稱性濕羅音。嚴(yán)重者出現(xiàn)明顯呼吸困難，

11、面色發(fā)灰，頸靜脈怒張、四肢濕冷，肝臟迅速增大等。 無CNS疾病。,NPE鑒別診斷,ALI（急性肺損傷） ARDS（急性呼吸窘迫綜合征） 是指心源性以外的各種內(nèi)外因素導(dǎo)致的急性、進(jìn)行性、缺氧性呼吸衰竭。 病理基礎(chǔ)是彌漫性肺泡毛細(xì)血管損傷。 病理特征：肺透明膜形成和肺水腫產(chǎn)生。 吸氧不能改善低氧血癥。,NPE治療原則,病因治療。 維持氣道通暢，充分供氧和機(jī)械通氣治療，糾正低氧血癥。 降低肺血管靜水壓，提高血漿膠滲壓，改善肺毛細(xì)血管通透性。 保持患兒鎮(zhèn)靜，預(yù)防和控制感染。,NPE的一般治療, 清理呼吸道分泌物，氧氣吸入。 嚴(yán)密生命體征監(jiān)測。 在維持正常循環(huán)的情況下，適當(dāng)限制 液體。 頭抬高15度，保

12、持中立位；插胃管、 導(dǎo)尿，禁止各種不必要刺激。,病因治療,顱內(nèi)感染 控制感染、脫水及其它對癥治療 顱腦外傷 手術(shù)、降低顱內(nèi)壓等治療,降低顱內(nèi)壓, 20%甘露醇 速尿 糖皮質(zhì)激素 白蛋白 引流,充分供氧和機(jī)械通氣治療,及時(shí)氣管插管使用正壓機(jī)械通氣 呼吸機(jī)初調(diào)參數(shù)： 吸入氧濃度 80%100%，PIP 2530cmH2O，PEEP 48cmH2O，I:E=1:1.21.5，f 2040次/分，潮氣量8ml/kg左右。 根據(jù)血?dú)怆S時(shí)調(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)，維持血氧飽和度95%以上。,丙種球蛋白及激素的應(yīng)用,文獻(xiàn)報(bào)道和臨床實(shí)踐都證明大劑量丙種球蛋白有一定作用 對激素的用量意見不一，但危重病例大劑量短期應(yīng)用還是

13、有意義的,NPE心血管藥物應(yīng)用,米力農(nóng)： 磷酸二酯酶抑制劑； 調(diào)整交感神經(jīng)興奮性，減少IL-13產(chǎn)生； 用法：負(fù)荷量2575g/kg，510min緩 慢靜注，以后0.251.0g/kg.min 維持 明顯低血壓、心動(dòng)過速者慎用。,NPE心血管藥物應(yīng)用,多巴胺： 25 g/kg.min，主要作用于多巴胺受體； 5 10 g/kg.min，主要作用于受體； 10 g/kg.min,主要作用于 受體。 多巴酚丁胺： 2 10 g/kg.min，主要作用于受體（正性肌力、正性傳導(dǎo)）。,NPE心血管藥物應(yīng)用,利多卡因： 局部麻醉劑； 對室性心動(dòng)過速效果好； 動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證實(shí)：可抑制顱腦損傷后交感神經(jīng)過度興奮

14、引起的血流動(dòng)力學(xué)改變。 劑量：1mg/kg靜脈緩慢注射，根據(jù)病情給予20 30 g/kg.min維持靜脈點(diǎn)滴。,NPE心血管藥物應(yīng)用,酚妥拉明： 受體阻滯劑，可擴(kuò)張外周血管，減輕心臟后負(fù)荷，降低肺動(dòng)脈壓； 肺水腫時(shí)2 5 g/kg.min維持靜滴，注意低血壓。,NPE心血管藥物應(yīng)用,去甲腎上腺素： 患兒有明顯低血壓時(shí)可酌情選用 劑量及用法：1 10 g/kg.min 臨用時(shí)配制 隨時(shí)監(jiān)測血壓,NPE心血管藥物應(yīng)用,硝普鈉： 患兒有急性肺水腫伴明顯高血壓時(shí)可選用； 劑量及用法： 1 10 g/kg.min維持靜點(diǎn)，注意監(jiān)測血壓； 避免滲出血管外； 避光，現(xiàn)配現(xiàn)用。,NPE心血管藥物應(yīng)用,洋地黃制劑： 急性左心衰竭肺水腫時(shí)，可選用快速洋地黃制劑，如西地蘭； NPE時(shí)用洋地黃制劑尚無定論；,NPE心血管藥物應(yīng)用,抗心律失常藥物： NPE患兒出現(xiàn)室上性心律失常時(shí)可選用胺碘酮等藥物治療。 用法：胺碘酮（可達(dá)龍）5 10mg/kg，于30min內(nèi)注射完畢，然后以5 10mg/kg.d維持靜脈滴注。,NPE心血管藥物應(yīng)用,抗心律失常藥物： NPE患兒出現(xiàn)嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)，若心室率很慢（嬰兒60次/分，幼兒50次/分，兒童40次/分），給予異丙腎上腺素治療。 用法：異丙腎上腺素0.1 2 g/kg.min維持靜點(diǎn)。,NPE心血管藥物應(yīng)用,抗心律失常藥物： NPE患兒出現(xiàn)室性心律失常時(shí)