1、附表1餐飲服務(wù)單位食品安全量化等級(jí)申請(qǐng)書申請(qǐng)單位 申請(qǐng)日期 填 寫 說 明1、本申請(qǐng)書由申請(qǐng)人填寫后交當(dāng)?shù)厥称匪幤繁O(jiān)督管理局。2、填寫時(shí)用鋼筆或簽字筆，文字清楚，不得涂改，合理缺項(xiàng)處應(yīng)填“無”字。3、申請(qǐng)書內(nèi)有關(guān)項(xiàng)目：（1）申請(qǐng)單位名稱：按現(xiàn)有有效餐飲服務(wù)許可證或工商部門預(yù)核準(zhǔn)名稱填寫。（2）經(jīng)濟(jì)性質(zhì)：個(gè)體、股份企業(yè)、有限公司、國有等。（3）單位地址：按現(xiàn)有有效餐飲服務(wù)許可證填寫。（4）法定代表人：法人單位填法定代表人姓名。（5）負(fù)責(zé)人或業(yè)主：填寫單位負(fù)責(zé)人姓名，個(gè)體經(jīng)營者則填業(yè)主姓名。（6）身份證號(hào)碼：按實(shí)際填寫。（7）職工總數(shù)：單位的職工總?cè)藬?shù)。（8）從業(yè)人員數(shù)：參與餐飲服務(wù)須進(jìn)行健康體檢

2、和食品安全知識(shí)培訓(xùn)的總?cè)藬?shù)。（9）許可范圍：按現(xiàn)有有效餐飲服務(wù)許可證填寫。（10）經(jīng)營面積/餐位數(shù)：經(jīng)營場(chǎng)地實(shí)際使用面積/餐次接待就餐人數(shù)。（11）聯(lián)系電話：單位對(duì)外聯(lián)系電話或負(fù)責(zé)人、業(yè)主電話。（12）申請(qǐng)量化等級(jí)：a、b、c級(jí)，新申請(qǐng)單位注明新申請(qǐng)。（13）衛(wèi)生設(shè)施：填寫已具備的衛(wèi)生設(shè)施。（14）申報(bào)材料：填寫提交的材料。申 報(bào) 材 料1、身份證復(fù)印件（法定代表人/負(fù)責(zé)人/業(yè)主）；2、從業(yè)人員健康證明復(fù)印件；3、食品安全管理組織機(jī)構(gòu)；4、食品安全管理人員名單；5、食品安全管理制度；6、經(jīng)營場(chǎng)所使用證明復(fù)印件；7、經(jīng)營場(chǎng)所位置圖；8、設(shè)備設(shè)施布局流程圖；9、食品安全設(shè)施清單；10、餐廚廢棄油脂

3、及廢棄物收運(yùn)協(xié)議；11、衛(wèi)生管理人員培訓(xùn)記錄；12、非限定人員證明；13、其它特定需要提供的材料：餐飲服務(wù)單位基本情況申請(qǐng)人單位名稱經(jīng)濟(jì)性質(zhì)經(jīng)營地址法定代表人身份證號(hào)負(fù)責(zé)人身份證號(hào)業(yè) 主身份證號(hào)聯(lián)系電話傳 真職工總數(shù)從業(yè)人員數(shù) 經(jīng)營面積餐位數(shù)許可證情況許可范圍許可證號(hào)發(fā)證機(jī)關(guān)發(fā)證日期原評(píng)定等級(jí)a級(jí) b級(jí) c級(jí) 新申請(qǐng)預(yù)申請(qǐng)等級(jí)a級(jí) b級(jí) c級(jí)申請(qǐng)人承諾書我（單位）保證遵守國家有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、規(guī)范及有關(guān)規(guī)定，在申請(qǐng)書內(nèi)填報(bào)的內(nèi)容和所附材料準(zhǔn)確、真實(shí)、合法、有效。如有不實(shí)之處或違反有關(guān)規(guī)定，我（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此而造成的一切后果。申請(qǐng)人：（簽名或蓋章）申請(qǐng)單位法定代表人/負(fù)

4、責(zé)人（簽字）： 申請(qǐng)單位公章：申請(qǐng)日期： 年 月 日附表2. xxx食品藥品監(jiān)督管理局 餐飲服務(wù)食品安全動(dòng)態(tài)等級(jí)評(píng)定檢查表被檢查單位名稱(姓名)： 地址： 法定代表人(負(fù)責(zé)人或業(yè)主)： 電話： 許可證號(hào)： 許可類別： 檢查時(shí)間： 年 月 日 時(shí) 分至 時(shí) 分檢查內(nèi)容檢查項(xiàng)目滿分得分一、 許可管理（10分）(1)符合餐飲服務(wù)許可證核定的經(jīng)營地址、許可類別、備注項(xiàng)目。4(2) 餐飲服務(wù)許可證懸掛或擺放醒目處。3(3) 核定的加工經(jīng)營場(chǎng)所面積、布局流程和使用功能等生產(chǎn)經(jīng)營條件與許可一致。3二、 人員管理（10分）(4)按規(guī)定配有專職或兼職食品安全管理人員，未聘用禁聘人員從事食品安全管理工作。2(5)

5、 建立健康管理制度，如定期體檢、每天晨檢。建有從業(yè)人員健康檔案，未安排患有法律法規(guī)規(guī)定的有礙食品安全的疾病人員從事接觸直接入口食品的工作。從業(yè)人員有健康證明。4(6)從業(yè)人員個(gè)人衛(wèi)生符合要求。4三、 場(chǎng)所環(huán)境（10分）(7)加工經(jīng)營場(chǎng)所內(nèi)外環(huán)境整潔；墻壁、天花板、門窗、地面保持清潔。3（8）進(jìn)行涼菜制作、裱花操作、食品分裝操作的設(shè)置相應(yīng)專間，面積符合要求。3（9）無老鼠、蟑螂、蒼蠅等。2（10）餐廚廢棄物處置符合規(guī)定。2（11）冷藏冷凍設(shè)施、清洗消毒設(shè)施、餐用具清洗消毒保潔設(shè)施齊全并運(yùn)轉(zhuǎn)正常。2（12）集體用餐配送單位、中央廚房建立檢驗(yàn)制度并實(shí)施。2四、 設(shè)施設(shè)備（10分）3(14) 專間內(nèi)設(shè)

6、有專用工具容器清洗消毒設(shè)施、空氣消毒設(shè)施、獨(dú)立的空調(diào)設(shè)施、專用冷藏設(shè)施、洗手消毒更衣設(shè)施，并能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。3五、食品原料及食品（15分）（15）采購經(jīng)營國家及地方法律法規(guī)規(guī)定的食品及原料5（16）符合按規(guī)定索證、索票規(guī)定。5（17）原料分類、分架、隔墻、離地存放；按產(chǎn)品特性進(jìn)行冷藏或冷凍保存；定期檢查、清理變質(zhì)或超過保質(zhì)期的食品。5六、 加工操作（20分）（18）直接入口食品、食品原料、半成品分開存放。3（19）生熟食品的加工工具及容器應(yīng)分開使用，并有明顯標(biāo)識(shí)。3（20）需要熟制加工食品燒熟煮透，其加工時(shí)食品中心溫度不低于70；3（21）專間要求：專人加工制作，穿符合要求的工作服、配戴口罩；專間

7、溫度不高于25；紫外線消毒符合規(guī)定。3（22）職業(yè)學(xué)校、普通中等學(xué)校、小學(xué)、特殊教育學(xué)校、托幼機(jī)構(gòu)食堂不得制售涼菜。3（23）采取調(diào)制、配制等方式自制火鍋底料、飲料、調(diào)味品等食品的，在店堂醒目位置或菜單上公示制作方式。5七、餐飲具清洗消毒（10分）(24)符合餐飲具清洗、消毒和保潔要求。對(duì)集中消毒企業(yè)供應(yīng)的餐飲具，查驗(yàn)其企業(yè)經(jīng)營資質(zhì)和索取消毒合格憑證。餐飲具監(jiān)督抽檢合格。10八、 食品添加劑（10分）(25)符合食品添加劑使用國家有關(guān)規(guī)定，達(dá)到五專要求。5（26）自制火鍋底料、飲料、調(diào)味品的，向監(jiān)管部門備案所使用的食品添加劑名稱，并在店堂醒目位置或菜單上公示5九、食品留樣（5分）(27) 按規(guī)

8、定建立留樣制度，留樣設(shè)施正常運(yùn)轉(zhuǎn)，并有留樣記錄。5說明：1.集體用餐配送單位和中央廚房還應(yīng)檢查食品運(yùn)輸內(nèi)容：（1）運(yùn)輸食品的容器、工具、設(shè)備安全無害、清潔，必要時(shí)消毒。不與有毒、有害物品一同運(yùn)輸。（2）運(yùn)輸保溫、冷藏（凍）食品，配有必要的、與提供食品品種和數(shù)量相適應(yīng)的保溫、冷藏（凍）設(shè)備設(shè)施。燒熟后2小時(shí)食品中心溫度保持在60以上的，其保質(zhì)期為燒熟后4小時(shí)；燒熟后2小時(shí)食品中心溫度保持在10以下的，其保質(zhì)期為燒熟后24小時(shí)。（3）配送食品的最小使用包裝或食品容器包裝上的標(biāo)簽標(biāo)明加工單位、生產(chǎn)日期及時(shí)間、保質(zhì)期、半成品加工方法，必要時(shí)標(biāo)注保存條件和食用方法。集體用餐配送單位和中央廚房的檢查內(nèi)容可

9、作為加分項(xiàng)，由各省自定分?jǐn)?shù)。2.可以有合理缺項(xiàng)，但需標(biāo)化。標(biāo)化分為：實(shí)得分?jǐn)?shù)該單位應(yīng)得最高總分100。附表3：承德市餐飲服務(wù)單位食品安全信譽(yù)度等級(jí)降級(jí)備案表單位名稱（蓋章）地址法定代表人（負(fù)責(zé)人）聯(lián)系電話郵 編食品安全管理員聯(lián)系電話許可證號(hào)原食品安全信譽(yù)度等級(jí)擬降食品安全信譽(yù)度等級(jí)縣、區(qū)局降級(jí)依據(jù)： （章）年 月日市食品藥品監(jiān)督管理局復(fù)核意見：（章）年 月日注：a、b級(jí)單位降級(jí)使用；a級(jí)單位降級(jí)由市局復(fù)核 。附表4：承德市餐飲服務(wù)單位食品安全監(jiān)督量化分級(jí)管理工作匯總表項(xiàng)目特大型餐館（3000以上）大型餐館（5003000）中型餐館（150500）小型餐館（150以下）快餐店飲品店小吃店集體用餐配送單位合 計(jì)備注餐飲服務(wù)許可證持證單位數(shù)應(yīng)量化分級(jí)管理數(shù)已量化分級(jí)管理數(shù)量化分級(jí)率%a級(jí)單位b級(jí)單位c級(jí)單位填報(bào)單位（章）： 填表人： 填報(bào)時(shí)間：年 月日備注：此表2011年11月20日前報(bào)送市局食品科。保健