1、,高血壓是一種“心血管綜合征”。也 是一種“生活方式病”。 估計目前全國高血壓患者至少2億，每5個成人中就有1人患高血壓。 三高：發(fā)病率、致殘率和死亡率高 三低：知曉率、治療率和控制率低,高血壓的現(xiàn)狀,王大爺平素患有高膽固醇血 癥，醫(yī)生給開了降膽固醇的 藥，但王大爺覺得沒有什么 癥狀，就沒有堅持吃。兩天 前早晨醒來時發(fā)現(xiàn)一側(cè)肢體 無力、沉重，說話不清，被 家人緊急送往醫(yī)院，診斷為 缺血性中風(fēng),高血壓“三低”：低知曉率、低治療率、低控制率 知曉率 治療率 控制率 中國30.2% 24.7% 6.1% 美國70.0% 59.0% 34.0%,我國高血壓現(xiàn)狀,高血壓發(fā)病的危險因素,高鈉、低鉀膳食 超

2、重和肥胖 飲酒 精神緊張 其它 ：年齡、高血壓家族史、缺乏體力活動 。除了高血壓外，心血管病危險因素還包括吸煙、血脂異常、糖尿病等,心血管事件鏈,血壓測量標準方法,測量工具：合格水銀柱式血壓計、電子血壓計。 環(huán)境：溫度、無噪音； 患者、醫(yī)生均不講話，保持安靜 袖帶的大小適合，至少覆蓋上臂臂圍的2/3。 血壓讀數(shù)應(yīng)取偶數(shù)（0、2、4、6、8）。電子血壓計以顯示數(shù)據(jù)為準。 如果收縮壓或舒張壓的2次讀數(shù)相差5mmHg以上，應(yīng)再次測量，以3次讀數(shù)平均值作為測量結(jié)果 收縮壓讀數(shù)取柯氏音第時相，舒張壓讀數(shù)取柯氏音第V時相。 相隔1-2分鐘重復(fù)測量，取2次讀數(shù)平均值記錄。,血壓測量的步驟,要求受試者坐位安靜

3、休息5分鐘后開始測量。 選擇定期校準的水銀柱血壓計，或者經(jīng)過驗證的電子血壓計，使用氣囊長22cm-26cm、寬12cm的標準規(guī)格袖帶。 測量坐位時的上臂血壓，上臂應(yīng)置于心臟水平。以Korotkoff第I音和第V音（消失音）確定收縮壓和舒張壓水平。至少間隔1-2分鐘測量兩次，若兩次測量結(jié)果差別比較大（5mmHg以上），應(yīng)再次測量。 首診時要測量兩上臂血壓，以后通常測量較高讀數(shù)一側(cè)的上臂血壓。 對疑似有體位性低血壓，應(yīng)測量直立位后血壓。在測量血壓的同時，應(yīng)測定脈率。,各種血壓測量方法評價,診室血壓目前仍是臨床診斷高血壓和分級的常用方法 動態(tài)血壓 ：診斷白大衣性高血壓；發(fā)現(xiàn)隱蔽性高血壓；檢查頑固難治

4、性高血壓的原因；評估血壓升高程度、短時變異和晝夜節(jié)律 。 家庭血壓：不僅可測量長期血壓變異，也可避免白大衣效應(yīng)。并可了解患者生活常態(tài)下血壓情況；改善治療依從性。,初診高血壓的檢查評估（1）,一）病史采集 1、家族史：詢問患者有無高血壓、糖尿病、血脂異常、冠心病、腦卒中或腎臟病的家族史。 2、病程：患高血壓的時間，血壓最高水平，是否接受過降壓治療及其療效與副作用 3、癥狀及既往史：目前及既往有無冠心病、心力衰竭、腦血管病、外周血管病、糖尿病、痛風(fēng)、血脂異常、支氣管哮喘、睡眠呼吸暫停綜合癥、性功能異常和腎臟疾病等癥狀及治療情況 4、有無提示繼發(fā)性高血壓的癥狀：例如腎炎史或貧血史，提示腎實質(zhì)性高血壓

5、；有無肌無力、發(fā)作性軟癱等低血鉀表現(xiàn)，提示原發(fā)性醛固酮增多癥；有無陣發(fā)性頭痛、心悸、多汗提示嗜鉻細胞瘤。,5、生活方式：膳食脂肪、鹽、酒攝入量，吸煙支數(shù)，體力活動量以及體重變化等情況 6、藥物引起高血壓：是否服用使血壓升高的藥物，例如口服避孕藥、生胃酮、滴鼻藥、可卡因、安非他明、類固醇、非甾體類抗炎藥、促紅細胞生長素、環(huán)孢菌素以及中藥甘草等。 7、心理社會因素：包括家庭情況、工作環(huán)境、文化程度及有無精神創(chuàng)傷史。,初診高血壓的檢查評估（1）,初診高血壓的檢查評估（2）,（二）體格檢查 正確測量血壓， 必要時測定立臥位血壓和四肢血壓、心率， 測量體重指數(shù)（BMI），測量腰圍及臀圍， 檢查眼底，觀察

6、有無庫欣面容、神經(jīng)纖維瘤性皮膚斑、甲狀腺功能亢進性突眼征、下肢水腫， 聽診頸動脈、胸主動脈、腹部動脈及股動脈有無雜音， 甲狀腺觸診，全面的心肺檢查，檢查腹部有無腎臟增大、腫塊， 四肢動脈搏動， 神經(jīng)系統(tǒng)檢查。,初診高血壓的檢查評估（3）,（三）實驗室檢查 1 基本項目：血生化（鉀、空腹血糖、血清總膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白膽固醇、低密度脂蛋白膽固醇和尿酸、肌酐）；血常規(guī)；尿液分析（尿蛋白、糖和尿沉渣鏡檢）；心電圖。 推薦項目：24小時動態(tài)血壓監(jiān)測(ABPM)、超聲心動圖、頸動脈超聲、餐后血糖（當空腹血糖6.1mmol時測定）、同型半胱氨酸、尿白蛋白定量（糖尿病患者必查項目）、尿蛋白定量（用

7、于尿常規(guī)檢查蛋白陽性者）、眼底、胸片、脈搏波傳導(dǎo)速度（PWV）以及踝臂血壓指數(shù)（ABI）等。 3、選擇項目：對懷疑繼發(fā)性高血壓患者，根據(jù)需要可以分別選擇以下檢查項目：血漿腎素活性、血和尿醛固酮、血和尿皮質(zhì)醇、血游離甲氧基腎上腺素（MN）及甲氧基去甲腎上腺素（NMN）、血和尿兒茶酚胺、動脈造影、腎和腎上腺超聲、CT或MRI、睡眠呼吸監(jiān)測等。對有合并癥的高血壓患者，進行相應(yīng)的腦功能、心功能和腎功能檢查。,排除繼發(fā)性高血壓（繼發(fā)性高血壓占高血壓總數(shù)的5-10%）,常見繼發(fā)性高血壓： 腎臟病 腎動脈狹窄 原發(fā)性醛固酮增多癥 嗜鉻細胞瘤 大動脈疾病 藥物引起的高血壓,以下幾種情況應(yīng)警惕繼發(fā)性高血壓的可能

8、： 發(fā)病年齡小于30歲； 高血壓程度嚴重（達3級以上）； 血壓升高伴肢體肌無力或麻痹，周期性發(fā)作，或低血鉀； 夜尿增多，血尿、泡沫尿或有腎臟疾病史； 陣發(fā)性高血壓，發(fā)作時伴頭痛、心悸、皮膚蒼白及多汗等； 下肢血壓明顯低于上肢，雙側(cè)上肢血壓相差20mmHg以上； 降壓效果差，不易控制。,排除繼發(fā)性高血壓,表1 血壓水平的定義和分級,級 別收 縮 壓（mmHg）/ 舒 張 壓（mmHg） 正常血壓120和80 正常高值120139和/或8089 高血壓140和/或90 1級高血壓（輕度）140159和/或9099 2級高血壓（中度）160179和/或100109 3級高血壓（重度）180和/或11

9、0 單純收縮期高血壓140和90 注：、本表摘自2010中國高血壓防治指南；、若患者的收縮壓與舒張壓分屬不同級別時，則以較高的級別為準；、單純收縮期高血壓也可按照收縮壓水平分為1、2、3級。,心血管危險水平分層,注：SBP為收縮壓，DBP為舒張壓。,男性55歲；女性65歲 吸煙 糖耐量受損（2小時血糖7.8-11.0 mmol/L）和/或空腹血糖異常（6.1-6.9 mmol/L） 血脂異常TC5.7mmol/L（220mg/dL）或LDL-C3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C10mol/L,心血管危險因素,左心室肥厚：心電圖：Sokolow-Lyons38mv或Cornel

10、l2440mmmms ；超聲心動圖LVMI：男125, 女120g/m2 頸動脈超聲IMT0.9mm或動脈粥樣斑塊 頸-股動脈脈搏波速度12m/s（* 選擇使用） 踝/臂血壓指數(shù)0.9 （* 選擇使用） 估算的腎小球濾過率降低（eGFR60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐輕度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg/dL） 微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）,靶器官損害（TOD）,腦血管病：腦出血，缺血性腦卒中，短暫性腦缺血發(fā)作 心臟疾?。盒募」Ｋ朗?，心絞

11、痛，冠狀動脈血運重建史，充血性心力衰竭 腎臟疾?。禾悄虿∧I病，腎功能受損，血肌酐：男性133mol/L(1.5mg/dL) ，女性124mol/L(1.4mg/dL)，蛋白尿（300mg/24h） 外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變：出血或滲出，視乳頭水腫 糖尿病空腹血糖：7.0mmol/L( 126mg/dL)，餐后血糖：11.1mmol/L( 200mg/dL），糖化血紅蛋白：（HbA1c）6.5%,臨床并發(fā)癥,圖1 初診高血壓的評估干預(yù)流程,高危,高血壓的治療,非藥物治療（生活方式干預(yù)） 藥物治療 治療目標：最大程度地降低心血管并發(fā)癥發(fā)生與死亡的總體危險 。 降壓目標：在患者能耐受的情況下，逐步降

12、壓達標。降至140/90mmHg以下 （一般病人）；65歲患者收縮壓應(yīng)控制在150mmHg以下，如能耐受還可進一步降低；伴有腎臟疾病、糖尿病或病情穩(wěn)定的冠心病的高血壓患者治療更宜個體化，一般可以將血壓降至130/80mmHg以下,腦卒中后的高血壓患者一般血壓目標為140/90mmHg。處于急性期的冠心病或腦卒中患者，應(yīng)按照相關(guān)指南進行血壓管理。,非藥物治療的主要措施,減少鈉鹽攝入，增加鉀鹽攝入 控制體重 合理飲食 不吸煙 不過量飲酒 減輕精神壓力，保持心理平衡。,鈉鉀的攝入,盡可能減少烹調(diào)用鹽，建議使用可定量的鹽勺；每人每日食鹽量逐步降至6g 。 減少味精、醬油等含鈉鹽的調(diào)味品用量； 少食或不

13、食含鈉鹽量較高的各類加工食品，如咸菜、火腿、香腸以及各類炒貨； 增加蔬菜和水果的攝入量； 腎功能良好者，使用含鉀的烹調(diào)用鹽 可使收縮壓下降2-8mmHg,合理膳食,食用油，包括植物油（素油）每人25g/日。 少吃或不吃肥肉和動物內(nèi)臟。 其它動物性食品也不應(yīng)超過1-2兩/日。 多吃蔬菜、每日400-500g，水果100g。 每人每周可吃蛋類5個。 適量豆制品或魚類；奶類每日250g 可使收縮壓下降814 mmHg,CCEP項目：高膽固醇與冠心病防治知識手冊 脂肪從哪里來？中國營養(yǎng)學(xué)會營養(yǎng)與保健食品分會（）,CCEP項目：高膽固醇與冠心病防治知識手冊 脂肪從哪里來？中國營養(yǎng)學(xué)會營養(yǎng)與保健食品分會（

14、）,洪昭光談心血管病防治2002年10月第一版49頁,控制體重,BMI（kg/m ）24; 計算公式為: 體重(公斤)身高(米)。 成年人正常BMI為18.5-23.9kg/m，在24-27.9 kg/m為超重，應(yīng)控制體重；BMI28 kg/m 為肥胖，應(yīng)減重。每周減重0.51 kg 腰圍：男性90cm；女性85cm。 減少總的食物攝入量。 增加足夠的活動量， 肥胖者若非藥物治療效果不理想，可考慮輔助用減肥藥物。 可使收縮壓下降520 mmHg/減重10kg,戒 煙,徹底戒煙；避免被動吸煙 宣傳吸煙危害與戒煙的益處。 為有意戒煙者提供戒煙幫助。一般推薦采用突然戒煙法，在戒煙日完全戒煙。 戒煙咨

15、詢與戒煙藥物結(jié)合。 公共場所禁煙；避免被動吸煙。,限制飲酒,每日酒精攝入量男性不應(yīng)超過25克；女性不應(yīng)超過15克。（每天白酒1兩、葡萄酒2兩、啤酒5兩 ） 宣傳過量飲酒的危害；過量飲酒易患高血壓。 高血壓患者不提倡飲酒；如飲酒，則少量。 酗酒者逐漸減量；酒癮嚴重者，可借助藥物。 戒酒可使收縮壓下降 24 mmHg,規(guī)律運動 ,放松心情,中等量強度；每周35次；每次持續(xù)30分鐘左右。 運動的形式：步行、快走、慢跑、游泳、氣功、太極拳等均可。 體力活動包括三個階段： 510分鐘的輕度熱身活動； 2030分鐘的耐力活動或有氧運動； 放松階段，約5分鐘，逐漸減少用力，使心腦血管系統(tǒng)的反應(yīng)和身體產(chǎn)熱功能

16、逐漸穩(wěn)定下來。 目標對象：沒有嚴重心血管病的患者。應(yīng)注意量力而行，循序漸進。 可使收縮壓下降 4-9mmHg,高血壓藥物治療的原則,小劑量開始 24小時平穩(wěn)降壓，盡量應(yīng)用長效制劑 聯(lián)合用藥 個體化,常用降壓藥的種類,鈣拮抗劑 血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACEI) 血管緊張素II受體拮抗劑(ARB) 利尿藥 受體阻滯劑 低劑量復(fù)方制劑,（二氫吡啶）鈣拮抗劑（CCB）, CCB無絕對禁忌癥，但心動過速與心力衰竭患者應(yīng)慎用。急性冠脈綜合征患者一般不推薦使用短效硝苯地平 。 適合大多數(shù)類型高血壓，尤其適用于老年高血壓、單純收縮期高血壓、伴穩(wěn)定性心絞痛、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化及周圍血管病患者。 常見副作

17、用 ：反射性交感神經(jīng)激活導(dǎo)致心跳加快、面部潮紅、腳踝部水腫、牙齦增生等 可單用或與其它4種藥合用， 降壓治療方案可顯著降低高血壓患者腦卒中風(fēng)險,血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）, 降壓作用明確，保護靶器官證據(jù)多，對糖脂代謝無不良影響 適用于1-2級高血壓，尤對伴心衰，心梗后，心功能不全，糖尿病腎病，非糖尿病腎病，代謝綜合癥，蛋白尿/微蛋白尿有益。 可與小劑量噻嗪利尿劑二氫吡啶類鈣拮抗劑聯(lián)用。 對雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠者禁用 可有咳嗽，血肌酐升高，偶見血管神經(jīng)水腫,血管緊張素受體拮抗劑（ARB）,降壓作用明確，保護靶器官作用確切，對糖脂代謝無不良影響。 適用于（1-2級高血壓，尤對伴左室肥

18、厚心衰，房顫預(yù)防，糖尿病腎病，代謝綜合征，蛋白尿，微蛋白尿有益） 可與小劑量噻嗪利尿劑，二氫吡啶類鈣拮抗劑合用 禁用于雙腎動脈狹窄，高血鉀，妊娠 注意血肌酐及血鉀，偶見血管神經(jīng)水腫,利尿劑（噻嗪類）,降壓作用明確 小劑量噻嗪類利尿劑適用于1級高血壓，常規(guī)量適用于1-2級高血壓或腦卒中二級預(yù)防，難治性高血壓基礎(chǔ)治療藥。 尤對老年高血壓，心衰者有益 與ACEI/ARB、 鈣拮抗劑合用；與阻滯劑合用注意糖脂代謝 噻嗪類利尿劑禁用于痛風(fēng)；慎用于糖脂代謝異常者 大劑量對血鉀，尿酸及糖代謝可能有一定影響。注意檢查血鉀，血糖及尿酸水平,受體阻滯劑,降壓作用明確 小劑量適用于伴心梗后，冠心病心絞痛，心率快的1

19、2級高血壓；慢性心衰 對心血管高?；颊叩拟烙蓄A(yù)防作用 可與二氫吡啶類鈣拮抗劑合用 禁用于哮喘，慢阻肺，傳導(dǎo)阻滯；慎用于運動員，糖耐量異常者 可有支氣管痙攣，心動過緩等副作用；長期用注意糖脂水平,受體阻滯劑,適用于高血壓伴前列腺增生；開始用藥在睡前 也用于難治性高血壓 禁用于體位性低血壓，心力衰竭 使用前、中測坐立位血壓，常見副作用是體位性血壓。,固定復(fù)方制劑, 為常用一類高血壓治療藥，可用于1-2級高血壓。 優(yōu)點是使用方便，改善治療依從性 缺點是不易調(diào)整劑量 注意相應(yīng)組成成份的禁忌癥及不良反應(yīng),C+A A+D C+D C+B F,C+D+A C+A+B C+A+,C+D+A C+A+B D+

20、A+,C+B C+D C+A D+A F,C A D B,降壓治療初始小劑量單藥或兩種藥選用參考,確診高血壓,血壓160/100mmHg 低危，中?；颊?血壓160/100mmHg 高?；颊撸ò樾哪X血管病或糖尿?。?對象：,第一步,第二步,加其它降壓藥，如可樂定等,第三步,注：A：ACEI或ARB，B：阻滯劑 C：鈣拮抗劑 D：利尿劑 F: 復(fù)方制劑 ACEI：血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑；ARB：血管緊張素受體拮抗劑；：阻滯劑 治療中血壓未達標，可原藥加量或加另外一種藥,聯(lián)合用藥,聯(lián)合用藥用的適應(yīng)證 ：2級高血壓和（或）伴有多種危險因素、靶器官損害或臨床疾患的去群，往往初始治療即需要應(yīng)用兩種小劑量

21、降壓藥物，如仍不能達到目標水平，可在原藥基礎(chǔ)上加量或可能需要3種，甚至4種以上降壓藥物。,聯(lián)合治療方案推薦參考,多種藥物的合用,三藥聯(lián)合的方案 ：在上述各種兩藥聯(lián)合方式中加上另一種降壓藥物便構(gòu)成三藥聯(lián)合方案，其中二氫吡啶類鈣通道阻滯劑ACEI(或ARB)噻嗪類利尿劑組成的聯(lián)合方案最為常用。 四藥聯(lián)合的方案：主要適用于難冶性高血壓患者，可以在上述三藥聯(lián)合基礎(chǔ)上加用第四種藥物如受體阻滯劑、螺內(nèi)酯、可樂定或受體阻滯劑等。 我國傳統(tǒng)的固定配比復(fù)方制劑包括：（1）復(fù)方利血平（復(fù)方降壓片），（2）復(fù)方利血平氨苯蝶啶片（降壓0號），（3）珍菊降壓片等，以當時常用的利血平、氫氯噻嗪、鹽酸雙屈嗪或可樂定為主要成

22、分。此類復(fù)方制劑組成成分的合理性雖有爭議，但仍在基層廣泛使用。 新型的固定配比復(fù)方制劑：ACEI+噻嗪類利尿劑；ARB+噻嗪類利尿劑；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑ARB；二氫吡啶類鈣通道阻滯劑+受體阻滯劑；噻嗪類利尿劑+保鉀利尿劑；ACEI+葉酸等,相關(guān)危險因素的處理,調(diào)脂治療 抗血小板治療 血糖控制 房顫的抗凝 高同型半胱氨酸的干預(yù),阿司匹林的應(yīng)用,（1）高血壓合并穩(wěn)定型冠心病、心肌梗死、缺血性腦卒中或TIA史以及合并周圍動脈粥樣硬化疾病患者，需應(yīng)用小劑量阿司匹林（100 mg/d）進行二級預(yù)防。 （2）合并血栓癥急性發(fā)作如急性冠脈綜合征、缺血性腦卒中或TIA、閉塞性周圍動脈粥樣硬化癥時，應(yīng)按相關(guān)