1、硬脊膜穿破后頭痛的原因和處理,中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院麻醉科 常業(yè)恬教授,1,一、定義,國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)對(duì)硬膜穿破后頭痛(PDPHA)的定義是：在腰穿后7天內(nèi)出現(xiàn)頭痛并且在穿刺后14天內(nèi)消失。直立后頭痛會(huì)在15min內(nèi)加劇，再次平臥后又會(huì)在30min內(nèi)消失或緩解。它通常發(fā)生在額部、枕部或兩邊都出現(xiàn)，也會(huì)出現(xiàn)在頸肩部。一般發(fā)生在48h內(nèi)，但也有25%的病例發(fā)生在3天后。其伴隨癥狀有惡心、嘔吐、視覺(jué)障礙、聽(tīng)覺(jué)改變等。,2,二、發(fā)生率,Choi對(duì)產(chǎn)科PDPHA進(jìn)行了分析統(tǒng)計(jì) 硬膜外穿刺誤穿破硬脊腰的發(fā)生率是1.5%。 穿破硬脊膜發(fā)生PDPHA的發(fā)生率是52.1%。 腰穿針：25Gwhilace針：2.2% 2

2、4Gsprotte針：3.5% 25Quincke針：6.3%,3,三、病因,1. 一般認(rèn)為PDPHA是由于腦脊液從硬脊膜破口處滲漏而引起。 腦脊液總量：150ml。顱內(nèi)75ml，椎管內(nèi)75ml。 Kunkle的志愿者試驗(yàn)：腦脊液從腰麻針丟失10%可明確地引起頭痛，而注入等量的生理鹽水會(huì)使頭痛得以緩解。 1例PDPHA病人。MRI發(fā)現(xiàn)硬膜外間隙有聚集的腦脊液。 分析(假說(shuō))： 泄漏的速度大于產(chǎn)生的速度(產(chǎn)生速度0.35ml/min)。腦脊液壓力下降會(huì)導(dǎo)致顱腔內(nèi)缺少緩沖，顱腔內(nèi)敏感組織受牽拉而引起。,4,2. 頭痛是由腦靜脈擴(kuò)張引起。 腦脊液丟失導(dǎo)致腦脊液壓力降低，但顱內(nèi)靜脈壓力不會(huì)降低，這種壓

3、力差引起靜脈擴(kuò)張。 3. 空氣壓力驟減法驗(yàn)證是否進(jìn)入硬膜外腔時(shí)意外刺破硬脊膜，空氣進(jìn)入脊髓鞘內(nèi)引起頭痛。,5,2955例病人作3730次硬膜外穿刺，用空針帶15ml生理鹽水或空氣作壓力驟減試驗(yàn)進(jìn)入硬膜外腔，意外刺破硬脊膜，空氣組2.6%，鹽水組2.7%。 頭痛發(fā)生率：空氣組66.7%，鹽水組9.8%。 空氣組78%CT掃描可在脊髓鞘內(nèi)發(fā)現(xiàn)氣泡。,6,四、危險(xiǎn)因素,影響PDPHA發(fā)生率主要因素是穿刺技術(shù)和穿刺針的選擇。 1. 穿刺技術(shù) 斜面針：斜面與硬脊膜方各平行，發(fā)生率低。 斜面與硬脊膜方向垂直，發(fā)生率高 原因：硬脊膜是由膠原和彈性纖維組成，也是一種層狀結(jié)構(gòu)，主要由圍繞中心的層狀物質(zhì)和散在的纖

4、維組成。新鮮尸體硬脊膜穿刺，斜面與硬脊膜平行的出現(xiàn)“罐頭蓋”現(xiàn)象，斜面垂直的則往往是一個(gè)園洞。 腰部硬脊膜厚薄不一致，薄的地方形成圓洞大。,7,2. 穿刺針 針越細(xì)PDPHA發(fā)生率越低，斜面針更明顯。也有作者認(rèn)為，鉛筆頭針和斜面針沒(méi)有區(qū)別。 3. 產(chǎn)程影響 33例誤穿硬膜病人，23例平產(chǎn)，17例頭痛；10例行剖宮產(chǎn)，4例頭痛。 原因：第二產(chǎn)程腹部壓力增大腦脊液壓力升高腦脊液丟失增高。,8,五、預(yù)防和治療,1. 預(yù)防： (1)硬膜穿刺后板床平臥休息。休息時(shí)間長(zhǎng)短研究結(jié)果不盡相同。 (2)穿破硬脊膜，可選擇在蛛網(wǎng)膜下腔置管，可使破口處產(chǎn)生炎癥反應(yīng)造成裂口閉合。 Agad研究：115例產(chǎn)婦，分為三組

5、。 PDPHA發(fā)生率：組不放置導(dǎo)管：91.1%；組分娩后拔出導(dǎo)管：51.45%；組導(dǎo)管留置24h 6.2%。 (3)硬脊膜穿破后在硬膜外腔注入鹽水10ml。,9,2. 治療 保守治療：臥床休息、鎮(zhèn)痛、靜脈輸液。 其他藥物治療：咖啡因增加腦血管阻力，降低腦血流量和腦血容量。(報(bào)導(dǎo)1例嚴(yán)重癲癇發(fā)作)。 舒馬曲坦腦血管收縮劑，與5-羥色胺受體結(jié)合引起血管收縮(5mg皮下注射)。,10,有創(chuàng)治療： (1)硬膜外腔注入鹽水： 通過(guò)注入鹽水提高硬膜外腔的壓力，從而減少腦脊液的外流。結(jié)果：只能暫時(shí)緩解PDPHA，鹽水吸收后作用即消失。 連續(xù)硬膜外輸注鹽水報(bào)導(dǎo)效果較好。 硬膜外腔注入右旋糖苷，在硬膜外腔吸收緩慢，效果滿意，但注射部位有灼熱感和感覺(jué)遲鈍。,11,(2)硬膜外腔注入血液23ml，壓縮了硬膜外空間，增加了蛛網(wǎng)膜下腔的壓力；血凝塊進(jìn)一步阻止了腦脊液