1、甲狀腺疾病(一） Thyroid Diseases,李 紅 副教授 第三軍醫(yī)大學(xué)附屬新橋醫(yī)院 耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)教研室,一. Anatomy on thyroid,二、影像學(xué)檢查、鑒別分析思路,檢查方法有： 甲狀腺核素掃描（一般首選方法） 熱結(jié)節(jié)提示功能增高，核素攝取多 B超掃描（常規(guī)檢查方法） 引導(dǎo)細針穿刺 CT掃描（評價甲狀腺病變極有價值的方法） 能明確90%病變，評價病變范圍和周圍結(jié)構(gòu)關(guān)系 MRI檢查,影像鑒別要點,病變邊緣：良性病變邊緣規(guī)則，惡性邊緣多不規(guī)則。 病變的內(nèi)部密度/信號變化：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫多為甲狀腺內(nèi)多個、散在、規(guī)則低密度影，甲狀腺癌多為混雜密度，不均勻。 有無頸部淋巴結(jié)腫

2、大：良性僅有5；惡性約有60伴有頸部淋巴結(jié)腫大，且甲癌的淋巴結(jié)腫大有特點。,病變邊緣：良性病變邊緣規(guī)則， 惡性邊緣多不規(guī)則。,三. Classification of Diseases,甲狀腺炎 1.亞急性甲狀腺炎 2.慢性淋巴細胞性甲狀腺炎 3.慢性纖維性甲狀腺炎 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫 甲狀腺腺瘤 甲狀腺癌 1.甲狀腺乳頭狀腺癌 2.甲狀腺濾泡型腺癌 3.甲狀腺髓樣癌 4.甲狀腺未分化癌 甲狀腺淋巴瘤,良性病變,惡性病變,（一）Subacute Thyroiditis,又稱：De Quervain Thyroiditis或巨細胞性甲狀腺炎。 常發(fā)生于病毒性上呼吸道感染之后，是頸前腫塊和甲狀腺疼痛的

3、常見原因。 多見于30-40歲女性； 臨床癥狀多數(shù)表現(xiàn)為：甲狀腺突然腫脹、發(fā)硬、吞咽困難及疼痛，并向患側(cè)耳顳部放射，由一側(cè)開始，擴展蔓延到對側(cè)。,診斷與治療,依據(jù)臨床表現(xiàn)和實驗室檢查 甲狀腺腫大、結(jié)節(jié)、疼痛及壓痛，伴全身癥狀可初步擬診本病 血沉明顯加速 131I率降低，血清T3 T4增高，TSH降低，該特征對診斷本病有重要意義。 穿刺活檢有巨細胞存在。 治療：潑尼松5mg/次，4次/日，2周后減量，療程1-2月；加用甲狀腺干制劑，效果更好。,（二）Chronic Lymphocytic Thyroiditis,又稱:Hashimoto甲狀腺炎,即橋本甲狀腺炎 屬自身免疫性疾病,與原發(fā)性甲亢有緊

4、密聯(lián)系,可并發(fā)甲狀腺癌及惡性淋巴瘤. 血液中存在針對自身甲狀腺成分的抗體滴度 TGA:抗甲狀腺球蛋白抗體 TMA:抗甲狀腺微粒體抗體,其值增高，說明與自身免疫病有關(guān),3050左右,男:女=1:41:20 多因甲狀腺腫塊就診 雙側(cè)對稱彌漫性腫大,也可單側(cè)腫大質(zhì)硬,大多無癥狀 可伴隨乏力、食欲減退及壓迫鄰近器官 治療：應(yīng)用甲狀腺素治療；有壓迫癥狀者宜手術(shù)切除甲狀腺峽部緩解呼吸；懷疑惡變者活檢排除惡變。,臨床表現(xiàn)：,（三）Nodular Goiter,概述：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫是甲狀腺良性病變，最多見，是單純性甲狀腺腫的其中一種。 單純性甲狀腺腫是指甲狀腺沒有功能上的改變，主要分為： 彌漫性：多見于地方性

5、甲狀腺腫流行地區(qū)。 結(jié)節(jié)性：無明顯規(guī)律，非流行地區(qū)呈散發(fā)。,甲素合成不足 引起垂體促甲狀腺激素（TSH） 過度分泌 刺激組織增生 如果不及時治療，濾泡腔內(nèi)蓄積膠質(zhì)體，濾泡上皮細胞變性，血管減少，上皮細胞破裂，多個濾泡融合為一個大泡，充滿黏稠的膠體，周圍包繞粗厚的結(jié)締組織，組織細胞繼續(xù)變性、壞死，出現(xiàn)鈣化、纖維化和囊性變等，使周圍的濾泡受壓而閉塞，這個大泡就是膠體結(jié)節(jié)，又叫結(jié)節(jié)。,病理及發(fā)病機理：組織的增生及退行性變,臨床表現(xiàn),女性發(fā)病率較男性高，M:F為1:47。 無癥狀，腫塊多被他人發(fā)現(xiàn)。 包塊為多發(fā)，單發(fā)少見，部分臨床查體雖為單發(fā)，實際可能仍是多發(fā)，查體不一定觸到。 可以呈囊性或部分呈囊性

6、，可在一側(cè)或兩側(cè)出現(xiàn)。 可伴隨相應(yīng)壓迫癥狀：氣管、食管、喉返神經(jīng)、胸骨后甲腫壓迫靜脈等。,診斷：,發(fā)現(xiàn)包塊病史和體征 B超檢查發(fā)現(xiàn)多發(fā)性結(jié)節(jié)； CT可發(fā)現(xiàn)多個透亮區(qū)，可發(fā)現(xiàn)腫塊在腺體內(nèi)位置與周圍器官的關(guān)系，鈣化范圍。 甲功正常范圍，如有甲亢多為繼發(fā)，應(yīng)先藥物治療再手術(shù)。,治療原則,具有明顯結(jié)節(jié)的患者原則上應(yīng)該手術(shù)。 原因： 1、膠體結(jié)節(jié)無法再次恢復(fù)原來的組織形態(tài)； 2、腫物增大后再手術(shù)不如及早手術(shù)好，操作容易， 并發(fā)癥少； 3、切除后便于定性；有人統(tǒng)計1333例被認為良性病 變者，經(jīng)手術(shù)證實6.67%（89例）是癌。 多大切除無定論，凡查體捫及1.0cm者均建議切除（腺葉切除或單純結(jié)節(jié)切除無定

7、論）。 切除后服用甲狀腺素片，密切隨訪。,（四）Thyroid Adenoma,最常見的甲狀腺良性腫瘤。按形態(tài)學(xué)可分為濾泡狀和乳頭狀囊性腺瘤兩種。濾泡狀多見，周圍有完整包膜；囊性乳頭狀腺瘤少見，不易與乳頭狀腺癌區(qū)分；多見于40以下女性。 頸部出現(xiàn)圓形或橢圓型結(jié)節(jié)，多為單發(fā)，稍硬，表面光滑，無壓痛，隨吞咽上下運動。有出血時突然增大。,前者多年后仍為單發(fā)，后者早期為單發(fā)，后期為多發(fā)；組織學(xué)上前者有完整包膜，周圍組織正常分界明顯；而后者單發(fā)結(jié)節(jié)包膜常不完整。 體征影像學(xué)資料病檢 手術(shù)切除 方案一：手術(shù)切除，如冰凍為癌，再作癌處理 方案二：不作病理，直接行腺葉切除,與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫鑒別：,（五）Thy

8、roid Carcinoma,最常見甲狀腺惡性腫瘤除髓樣癌外，絕大多數(shù)起源于濾泡上皮細胞。 發(fā)病率低：M 0.80.9/10萬 F 2.02.2/10萬 病理分型： 乳頭狀腺癌：6080 源于濾泡上皮 濾泡型腺癌：1027源于濾泡上皮 髓樣癌： 310%源于濾泡旁細胞 未分化癌： 38,頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移特征,臨床觸不到的淋巴結(jié)而甲狀腺高度懷疑癌，此為N0病例，應(yīng)作B超或CT檢查了解淋巴結(jié)； 甲狀腺腫物合并頸淋巴結(jié)腫大，淋巴結(jié)位于中、下頸深較多，位于胸鎖乳突肌前緣或被覆蓋、活動或固定，大致可判斷為甲癌頸轉(zhuǎn)移，細胞學(xué)陽性則可確證； 單純頸部淋巴結(jié)腫大以及部分腫大之淋巴結(jié)呈囊性變，腫大的淋巴結(jié)經(jīng)常呈多個

9、，沿頸內(nèi)靜脈排列，腫物似有包膜，活動，應(yīng)考慮頸轉(zhuǎn)移，針吸或活檢確證。,四、甲狀腺包塊的診斷和處理,病史方面：年齡愈小者出現(xiàn)惡變可能性愈大；（兒童、年輕男性）；短時間迅速出現(xiàn)并增大，則惡變可能性大，不過注意鑒別乳頭狀囊腺瘤出血可能。 體征：單個結(jié)節(jié)比多個結(jié)節(jié)惡性機會大；良性腺瘤表面平滑、質(zhì)地較軟、吞咽時移動度大；惡性者表面不平整、質(zhì)地較硬、吞咽時移動度??；是否伴有淋巴結(jié)腫大對鑒別有幫助。,放射性密度與周圍正常甲狀腺組織的放射性密度比較：較高者：熱結(jié)節(jié)；相等者：溫結(jié)節(jié)；減弱者：涼結(jié)節(jié)；完全缺如者：冷結(jié)節(jié)。 多數(shù)腺瘤有吸碘功能，表現(xiàn)為溫結(jié)節(jié) 如有囊性變則可全部或部分為涼結(jié)節(jié)或冷結(jié)節(jié) 如影像學(xué)檢查為實

10、性腫物，而核素提示為涼結(jié)節(jié)，則考慮癌變,甲狀腺核素（放射性131碘或99M锝）掃描：,處理,對于良性多發(fā)性結(jié)節(jié)，若無甲亢表現(xiàn)，甲功正常，可先行甲狀腺干制劑治療，無改善者仍應(yīng)考慮行腺葉大部分切除。 單發(fā)熱結(jié)節(jié)，癌變可能性小，手術(shù)切除或核素治療；冷結(jié)節(jié)多需手術(shù)；可疑惡性者，早日手術(shù)。 囊性結(jié)節(jié)，可以單純囊腫摘除；若為實性結(jié)節(jié)，應(yīng)將結(jié)節(jié)及其包膜和周圍1cm寬的正常組織整塊切除，或患側(cè)腺體大部分切除。待冰凍結(jié)果決定下一步治療。,甲狀腺癌手術(shù)并發(fā)癥,喉返神經(jīng)損傷 甲狀旁腺功能低下導(dǎo)致低鈣血癥 傷口感染 傷口血腫壓迫氣道,五、分化型甲狀腺癌術(shù)后內(nèi)分泌治療,替代性治療：補充甲狀腺素，使血液甲狀腺激素保持在正

11、常水平，即將血清TSH抑制到正常值范圍內(nèi)。 抑制性治療：補充甲狀腺激素，使甲狀腺激素維持在一個略高于正常水平但低于甲亢水平，即將血清TSH抑制到正常值和甲亢值之間。,根據(jù)TSH水平進行調(diào)節(jié)。 替代治療劑量：男性略大于女性，年輕人略大于老年人，老年人劑量減少10%15。 開始劑量宜小， 1/21/4 片/次，1次/日；逐漸增量，2-4周增量一次，每次增量1/21/4片，23個月可達到維持劑量，直到正常。 TSH的平衡需要46周，每次改變劑量后46周才能測定TSH和T4，直到其正常。 甲低越重，病程越長，開始劑量越小。,補充依據(jù)：患者身高、體重、活動量、對藥量的吸收程度等情況不同而不同。,抑制性治

12、療：鑒于TSH是一種促濾泡上皮生長因子，對分化性甲狀腺癌來講，要盡可能抑制TSH分泌，長期T4抑制性治療可以明顯改善患者愈后，是治療甲狀腺癌的標(biāo)準方法。 L-T4劑量：2.22.5/(kg.d)； 總劑量150 /d TSH抑制在0.050.1U/L之間。,目前甲狀腺素制劑類型,LT4：左旋甲狀腺素片，人工合成甲狀腺素，效價穩(wěn)定可靠。20/片，50 /片，100 /片和125 /片，目前國內(nèi)能生產(chǎn)。 T3：三碘甲狀腺原氨酸，人工合成，效價穩(wěn)定5 /片，25 /片，50 /片，對心血管作用太強，只在甲減危象時用。 干燥甲狀腺素片。只經(jīng)腸道吸收，效價欠穩(wěn)定，價廉。40mg/片，4060mg/d，個

13、別病人需要80120mg/d。,海闊憑魚躍,天高任你飛,橋本甲狀腺炎,大體標(biāo)本及病檢,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫伴囊性變,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫,結(jié)節(jié)性甲狀腺腫CT,壓迫鄰近器官CT,Hashimoto thyroiditis,雙側(cè)甲狀腺彌漫性、對稱性腫大，密度大致均勻，無明顯低密度結(jié)節(jié)，病變內(nèi)可見高密度索條狀影。,甲狀腺淋巴瘤,左側(cè)甲狀腺及峽部明顯增大，可見軟組織腫物，邊界清楚，密度均勻，無明顯強化，腫物侵及氣管、食管,甲狀腺腺瘤,左側(cè)甲狀腺內(nèi)單發(fā)腫物，邊緣規(guī)則，內(nèi)部密度不均勻，有多個不規(guī)則低密度區(qū)及斑片狀鈣化灶，頸部未見腫大淋巴結(jié),甲狀腺乳頭狀癌,A、B：甲狀腺增大，內(nèi)有多個低密度結(jié)節(jié)，邊緣不規(guī)則。 C：雙側(cè)甲狀腺內(nèi)密度不均勻，左側(cè)腺體內(nèi)可見結(jié)節(jié)，低密度，邊緣不規(guī)則，內(nèi)有散在、斑點狀粗鈣化，雙側(cè)頸深組及右側(cè)氣管食管溝淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。 D:左側(cè)腺體內(nèi)囊性結(jié)節(jié)，囊壁左后方有明顯強化乳頭狀結(jié)節(jié)，內(nèi)有斑點狀鈣化。,甲狀腺濾泡癌,A、B：雙側(cè)甲狀腺及峽部增大，較高密度，無具體邊界，內(nèi)部未見明確結(jié)節(jié)及腫物，雙側(cè)頸深組可見多個腫大、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)，淋巴結(jié)密度與甲狀腺腫物密度相仿，無明顯強化。 C、D:雙側(cè)甲狀腺內(nèi)可見多個低密度結(jié)節(jié)，部分邊界清楚，部分邊緣模糊，左頸深下組可見無明顯強化的腫大、轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)。,未分化癌,雙側(cè)甲狀腺腫大，內(nèi)有結(jié)節(jié)及腫物，密度不均勻，邊緣不規(guī)則、模糊，左頸深組可見多個腫大淋巴結(jié)。,病檢：右