1、SAP急性反應(yīng)期液體復(fù)蘇策略,上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院,SAP的病程分期,急性反應(yīng)期 10d 以抗休克 + 對(duì)因治療為主 全身感染期 10d3m 以抗感染 + 營養(yǎng)治療為主 腹膜后殘余感染 3m 以抗感染 + 營養(yǎng)治療為主,SAP急性反應(yīng)期的特點(diǎn),血容量不足 胰周及腹膜后大量滲出，造成血容量丟失和血液濃縮，同時(shí)合并毛細(xì)血管滲漏存在 微循環(huán)改變 毛細(xì)血管壁的通透性改變：液體丟失與液體扣押 毛細(xì)血管床內(nèi)源性梗阻：低流高粘滯狀態(tài) 毛細(xì)血管床外源性梗阻：局部組織的炎癥，水腫，出血和腹腔高壓（ACS）,循環(huán)系統(tǒng)臨床表現(xiàn)與監(jiān)測(cè)：液體復(fù)蘇指征,臨床表現(xiàn) 脈壓、心率加快和低血壓 尿量下降 肢端濕冷 意識(shí)

2、狀態(tài)改變 監(jiān)測(cè) CVP 血?dú)夥治?pHi,及時(shí)、充分、恰當(dāng) 胰周及腹膜后大量滲出，造成血容量丟失和血液濃縮，同時(shí)合并毛細(xì)血管滲漏存在 需要監(jiān)測(cè)CVP或PWCP及Hct作為擴(kuò)容的指導(dǎo) 注意晶體膠體比例，減少組織間隙液體潴留。,液體復(fù)蘇要求,復(fù)蘇參照,液體復(fù)蘇目標(biāo),尿量恢復(fù) 0.5-1.0ml per kg. Per hour 心率和血壓恢復(fù)正常 毛細(xì)血管充盈恢復(fù) 感知能力恢復(fù) CVP and PWCP達(dá)到正常,液體復(fù)蘇方法,量 Restore：密集調(diào)節(jié)；Maintain：間斷微調(diào) 達(dá)到平衡 CVP、Hct監(jiān)測(cè) 質(zhì) 晶體液 膠體液 維持滲透壓，穩(wěn)定液體分布 成分 HCO3-、K+、Ca2+ 、血細(xì)

3、胞、凝血因子、基本營養(yǎng)底物 途徑 深靜脈: 首選頸內(nèi)或鎖骨下V,液體復(fù)蘇的時(shí)機(jī),時(shí)機(jī) 早期復(fù)蘇 延遲復(fù)蘇 銜接 去除病因的治療 處理繼發(fā)改變的治療,液體復(fù)蘇效果: 影響因素,問題 病因持續(xù)存在？ 暴發(fā)性急性胰腺炎？ ACS？ 腹膜后出血？腸壞死或腸破裂？ 機(jī)制 抗、促炎細(xì)胞因子平衡失調(diào)？ 內(nèi)毒素易位，NF-B過度表達(dá),內(nèi)毒素易位、NF-KappaB過度活化，導(dǎo)致病情加重,A B C D E C 50 100200super,NF-kB P65protein-oligo,NF-kB P50protein-oligo,antibody-p65protein-oligo,Free probe,不同處

4、理組P65蛋白與NF-B結(jié)合能力的變化 A:假手術(shù)組 B:重癥急性胰腺炎組(SAP) C:SAP+結(jié)腸內(nèi)注入內(nèi)毒素組 D:SAP+結(jié)腸內(nèi)注入內(nèi)毒素+PTCD組 E:結(jié)腸內(nèi)注入內(nèi)毒素組,胰腺局部炎癥因子TNF等 胰酶 intestinal endotoxin,肝臟枯否細(xì)胞NF-kB free from Ikb,血管內(nèi)皮細(xì)胞、遠(yuǎn)隔臟器組織NF-kB mRNA NF-kB 活性,Active NF-kB,肝組織TNF、IL-1、 1CAM-1 mRNA ,回流肝臟,內(nèi)毒素易位及肝臟NF-B過度活化參與胰腺炎病情加重機(jī)制,肝臟損害,回流肝臟,在肝臟滅活,肝臟滅活,胰腺局部炎癥因子TNF等、胰酶、int

5、estinal endotoxin進(jìn)入循環(huán)系統(tǒng),大量TNF、IL-1、 1CAM-1 釋放入血,遠(yuǎn)隔臟器TNF、IL-1、 1CAM-1 mRNA 致遠(yuǎn)隔臟器受損。,正反饋效應(yīng),腸道、胰腺的局部反應(yīng),肝臟介導(dǎo),全身多臟器受損,重視局部加重因素的去除是防止病情加重的關(guān)鍵所在！,PDTC,全身情況持續(xù)好轉(zhuǎn)：取決于局部的控制,局部問題 膽道問題，胰腺壞死程度和范圍，腸道受累情況 小網(wǎng)膜囊、腹膜后和游離腹腔滲出范圍和發(fā)展趨勢(shì) 腹內(nèi)壓監(jiān)測(cè)，了解腹內(nèi)壓的高度及變化趨勢(shì),局部的控制：膽道、胰腺與腸道,去除病因，胰腺休息 保存胰腺 腸道休息，必要時(shí)及時(shí)腹膜后引流 保護(hù)腸道 功能 結(jié)構(gòu) 適時(shí)開始腸道營養(yǎng),針對(duì)病

6、因治療,膽源性 首選內(nèi)鏡治療 不排除手術(shù)治療 酒精性、高血脂性SAP 以非手術(shù)治療為主 其他 妊娠、高鈣,針對(duì)暴發(fā)性急性胰腺炎的治療,早期識(shí)別 在早期正規(guī)的非手術(shù)治療，包括充分液體復(fù)蘇和去除病因治療的同時(shí)，密切觀察臟器功能變化，及時(shí)判斷暴發(fā)性急性胰腺炎。 處理 如果病情進(jìn)行性加重，需要?jiǎng)?chuàng)造條件，不失時(shí)機(jī)爭(zhēng)取早期手術(shù)引流，手術(shù)方式盡量簡(jiǎn)單以渡過難關(guān)。,針對(duì)腹腔間隔室綜合征的治療,早期識(shí)別ACS 腹腔內(nèi)壓(intra-abdominal pressure, IAP)增加達(dá)到一定程度，一般地說，當(dāng)IAP25cmH2O時(shí)，就會(huì)引發(fā)臟器功能障礙，出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征(abdominal compartment syndrome, ACS)。 治療原則 及時(shí)采用有效的措施緩解腹內(nèi)壓，包括腹腔內(nèi)引流、腹膜后引流以及腸道內(nèi)減壓。,39 M, FAP,營養(yǎng)性空腸造瘺管,膽囊造瘺管,Chaffin三腔