1、神經(jīng)重癥患者的氣道管理,神經(jīng)內(nèi)科 2016年11月,2,1.概述 護理干預(yù)策略 2.氣道評估 3.人工氣道的類型 4.人工氣道的管理 5.緊急情況的處理,主要內(nèi)容,3,呼吸系統(tǒng)：由呼吸道和肺兩大部分組成。呼吸道是傳送氣體的管道，包括鼻、咽、喉、氣管和各級支氣管。臨床上通常把鼻、咽、喉稱上呼吸道，把氣管、主支氣管及肺內(nèi)的各級支氣管稱下呼吸道。 自然氣道：自然氣道有發(fā)音、濕潤、防止誤吸、咳嗽以及維護氣管的功能 人工氣道：為保證氣道通暢而在生理氣道與空氣或其他氣源之間建立的有效連接。,概述,4,護理干預(yù)策略,5,護理理療,霧化吸入,翻身拍背,體位引流,吸痰,6,方法：患者側(cè)臥，將五指拼攏呈杯狀，由下

2、向上，由外向內(nèi)，雙手交替拍打或單手叩擊，每一肺葉叩擊3分鐘，120-180次每分，拍打力度根據(jù)病人的胸壁厚度及病人能耐受為準。 注意事項： 拍痰的禁忌癥：肺栓塞、急性發(fā)炎過程、肺結(jié)核、咳血、癌癥、剛手術(shù)后、大血管手術(shù)后、頭部外傷急性期、顱壓升高或抽筋時、胸部骨折 拍痰宜避免直接在亦裸的皮膚上操作 至少在用餐前一小時才可執(zhí)行此活動 應(yīng)避免于飯后操作,翻身拍背-重要、方便、有效的護理措施,7,目的：濕化氣道，潔凈氣道，減輕支氣 管痙攣性收縮，解除痙攣控制呼吸道炎癥。 注意事項： 1.體位：取坐位、半坐位或側(cè)臥位，盡量避免仰臥位，必須仰臥位時需將床頭抬高30治療時患者需進行慢而深的吸氣，吸氣末梢停片

3、刻，這樣會使霧滴吸入更深 2.霧化量必須適中。如果濕化過度，可致痰液增多，對危重病人神志不清或咳嗽反射減弱時，?？梢蛱挡荒芗皶r咳出而使病情惡化甚至死亡 3.過多長期使用生理鹽水霧化吸入，會因過多的鈉吸收而誘發(fā)或加重心力衰竭。,霧化吸入-常用的促進排痰的方式,8,支氣管擴張劑：抗膽堿能藥物主要用于解除支氣管痙攣，常用藥物有：異丙托溴胺 ，2受體激動劑沙丁胺醇。其主要用于重癥支氣管哮喘發(fā)作以及copd有明顯支氣管痙攣的病人。有器質(zhì)性心臟病、高血壓、甲亢的病人應(yīng)慎用此類藥物。 糖皮質(zhì)激素：具有局部高效和全身安全的特點，常用藥物有：布地奈德、地塞米松 黏液溶解劑 -糜蛋白酶 。鹽酸氨溴索，它調(diào)節(jié)呼吸道

4、上皮漿液與黏液的分泌；刺激肺泡型上皮細胞合成與分泌肺泡表面活性物質(zhì)，維持肺泡的穩(wěn)定；增加呼吸道上皮纖毛的擺動，使痰液易于咳出 抗生素：霧化吸入抗生素對呼吸系統(tǒng)感染有一定的治療作用。硫酸妥布霉素和頭孢他啶的ph值適于吸入給藥。 聯(lián)合用藥增強效果，縮短時間。如抗膽堿能藥物與2受體激動劑聯(lián)合擴張支氣管的作用更強，起效迅速，作用持久。一般來說，異丙托溴銨、沙丁胺醇、氨溴索、妥布霉素可以配伍。布地奈德可以與特布他林、沙丁胺醇、色甘酸鈉、異丙托溴銨配伍,但不推薦將異丙托溴銨與色甘酸鈉配伍使用，因為兩者混合后可生成類似于油質(zhì)、非晶體的配合物而出現(xiàn)沉淀。妥布霉素不能與布地奈德和色甘酸鈉配伍。,霧化吸入-常用的

5、藥物種類及作用,9,體位引流是指對分泌物的重力引流，應(yīng)配合使用一些胸部手法治療如拍背、振顫等，多能獲得明顯的臨床效果。治療者可參照x線胸片跟蹤肺內(nèi)分泌物的方法，并通過血氣分析監(jiān)測肺內(nèi)分泌物清除效果，提供氧合的客觀數(shù)據(jù) 目的：主要促進膿痰的排出，使病肺處于高位，其引流支氣管的開口向下，促使痰液借重力作用，順體位引流氣管咳出，有助于痰液的引流。 注意事項：引流應(yīng)在飯前進行，一般在早晚進行，因飯后易致嘔吐。說服病人配合引流治療，引流時鼓勵病人適當咳嗽。引流過程中注意觀察病人，有無咯血、發(fā)紺、頭暈、出汗、疲勞等情況，如有上述癥狀應(yīng)隨時終止體位引流。引流體位不宜刻板執(zhí)行，必須采用病人即能接受，又易于排痰

6、的體位,體位引流,10,正確判斷吸痰時機：按需吸痰 吸痰注意事項：壓力吸引負壓成人為40.053.3kpa（300-400mmhg）兒童40kpa、吸痰時間小15s、插入深度經(jīng)口14-16cm，經(jīng)鼻22-25cm，經(jīng)氣管導管10-35cm，吸痰前后高濃度吸氧 并發(fā)癥的觀察：氣道黏膜損傷 、低氧血癥、感染、肺不張、心律失常,吸痰護理,11,12,什么是人工氣道？,13,預(yù)防和解除呼吸道梗阻，保證呼吸道的通暢。 對于意識不清、尤其昏迷的病人可預(yù)防嘔吐物和口鼻腔分泌物的誤吸入肺。 便于呼吸道分泌物的吸引清除。 為機械通氣提供一封閉的通道。,建立人工氣道的主要目的,14,1.上呼吸道梗阻 2.保護呼吸

7、道以防止誤吸 3.作為清除呼吸道內(nèi)積聚分泌物與痰液的通道 4.呼吸功能不全或衰竭需要機械通氣著 5.意識障礙及神經(jīng)功能障礙 6.手術(shù)麻醉,人工氣道建立的適應(yīng)癥,15,1.位置不正確 2.氣道出血、痰/血堵塞 3.濕化問題、局部黏膜壞死 4.氣管食管瘺 5.套囊漏氣、意外拔管 6.口腔潰瘍 7.鼻竇炎 8.院內(nèi)交叉感染、呼吸機相關(guān)肺炎 9.其它（語言交流及自尊）,人工氣道應(yīng)用過程中存在各種問題,對人工氣道進行管理重要性,16,1.概述 2.氣道評估 3.人工氣道的類型 4.人工氣道的管理 5.緊急情況的處理,主要內(nèi)容,17,1.立即建立人工氣道:如呼吸、循環(huán)停止； 2.緊急建立人工氣道：如呼吸功

8、能衰竭； 3.比較急迫建立人工氣道：如意識障礙伴痰液引流不暢。,氣道評估,氣道評估對重癥患者十分必要！,18,1.疾病診斷（呼吸衰竭病因重要） 2.呼吸狀況（頻率、咽反射等） 3.氣道保護能力 4.氣道阻塞程度 5.皮膚黏膜損傷 6.意識狀態(tài),氣道評估內(nèi)容,19,1.概述 2.氣道評估 3.人工氣道的類型 4.人工氣道的管理 5.緊急情況的處理,主要內(nèi)容,20,氣道類型,開放呼吸道,人工氣道的建立,根據(jù)患者選擇合適的類型,21,人工氣道分類,人工氣道是為了保證氣道通暢而在生理氣道與其他氣源之間建立的連接，分為上人工氣道和下人工氣道。 上人工氣道包括口咽道和鼻咽氣道； 下人工氣道包括氣管插管和氣

9、管切開。,22,人工氣道分類,口咽通氣道 鼻咽通氣道 喉罩 雙腔通氣道 氣管內(nèi)導管 經(jīng)口氣管插管 經(jīng)鼻氣管插管 氣管切開 環(huán)甲膜穿刺,23,口咽通氣管,易插入，使用方便且迅速 可防止舌和咽部軟組織松弛引起的呼吸道梗阻 刺激咽后壁易引起惡心、嘔吐，有吸入性風險 容易異位和滑脫 易引起喉痙攣 可引起舌和牙的損傷 放置不當可加重梗阻,24,鼻咽通氣管,利于口腔護理，無惡心及嘔吐 病人耐受性好，避免損傷舌牙 鼻粘膜潰瘍壞死 導管易滑進食道造成胃脹氣及換氣不足 凝血機制障礙和腦脊液鼻漏者禁用 鼻咽腔感染禁用 鼻中隔畸形著禁用,25,喉罩通氣適應(yīng)癥： 20世紀英國首先應(yīng)用 無返流誤吸風險手術(shù)麻醉 緊急氣道

10、處理和心肺腦復蘇,喉罩,喉罩通禁忌應(yīng)癥：返流誤吸風險者 張口度過?。?cm 咽喉部感染 咽喉部血管瘤 咽喉部損傷 通氣壓力需要25cmh2o的慢性呼吸系統(tǒng)疾病病人,26,喉罩,并發(fā)癥： 咽喉部不適 語音障礙 返流誤吸,27,經(jīng)口氣管插管,操作簡單，可在緊急情況下直觀導管，可置入相對較粗的導管，吸痰容易并發(fā)癥少 導管固定不安全，易移位、脫出 清醒病人不易耐受、牙墊增加病人的不適 口腔護理困難 影響吞咽功能，不能經(jīng)口進食 氣囊充氣后會阻斷發(fā)聲，影響溝通,28,經(jīng)口氣管插管,氣管插適應(yīng)證：氣道阻塞時保持呼吸道通暢，消除氣管內(nèi)分泌物； 呼吸衰竭，呼吸肌麻痹和呼吸抑制者行機械通氣； 呼吸心臟驟停行心肺復

11、蘇； 氣管內(nèi)麻醉及氣管內(nèi)給藥提供條件； 特殊部位手術(shù)難以保持呼吸道通暢者。,29,經(jīng)口氣管插管,導管位置判斷：直視下進入聲門 壓胸導管口有氣流 人工通氣時，可見雙側(cè)胸廓對稱起伏，聽診 雙肺可聽到有清晰的肺泡呼吸音 吸氣時管壁清亮，呼氣時可見 “白霧” 如有自主呼吸，可見呼吸囊隨呼吸運動 etco2可確診,30,經(jīng)鼻氣管插管,易于固定且相對安全 病人多能耐受 易于口腔護理 不會發(fā)生病人咬住氣管插管的危險 操作較復雜，不易迅速置入導管 使用持管鉗將導管氣管夾至破裂而需更換導管,31,易于固定且安全 多能耐受，適于長期需要人工氣道的病人 易于口腔護理 病人可進食 導管較短，管腔較大，易于吸痰 解剖死

12、腔相對減少，氣道阻力小 易于鼻咽部分泌物的引流,氣管切開,32,操作復雜，創(chuàng)傷較大 局部傷口需特殊護理 痊愈后頸部留有瘢痕 并發(fā)癥多 出血 皮下氣腫 縱膈氣腫 氣胸 切口感染,氣管切開,短期內(nèi)不能撤出人工氣道的患者應(yīng)盡早選擇或更換為氣管切開！,33,緊急情況 插管困難 會厭水腫 頸椎損傷引起呼吸道受損者 咽喉骨折,環(huán)甲膜穿刺,34,1.概述 2.氣道評估 3.人工氣道的類型 4.人工氣道的管理 5.緊急情況的處理,主要內(nèi)容,35,人工氣管的管理,管理目的： 是使病人氣道通暢、進行有效引流和/或機械通氣治療，保證肺的氧合，防止肺部感染,36,氣囊壓的監(jiān)測 持續(xù)聲門下吸引 氣道濕化 霧化吸入 呼吸

13、機管路的更換 吸痰 排痰方法 膨肺吸痰,人工氣管的管理,37,氣道管理氣囊壓力,氣囊壓力:25-30mmhg 推薦使用壓力表測量氣囊壓力,氣囊是否需要定期放棄？,38,以往認為，氣囊常規(guī)定時放氣-充氣，防止氣囊壓迫導致氣管黏膜損傷。 目前認為：氣囊放氣是不需要的，原因主要基于以下幾點； 1、氣囊放氣后，1小時內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的黏膜毛細血管已難以恢復，放氣10分鐘不可能恢復局部血流； 2、聲門與氣囊之間的間隙常常有大量分泌物潴留，增加了誤吸的可能性； 3、目前用的插管，套管為高容低壓氣囊，對氣管黏膜的損傷小； 4、氣囊放氣導致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動。因此重癥患者不能耐受氣囊放氣。,氣道管理氣囊壓

14、力,39,長期進行機械通氣患者中持續(xù)聲門下吸引可減少呼吸機相關(guān)肺炎發(fā)生； 建立人工氣道的患者應(yīng)進行持續(xù)聲門下吸引。,持續(xù)聲門下吸引,40,呼吸機管路不必頻繁更換，一旦污染則應(yīng)及時更換。,呼吸機管道的更換,41,氣道濕化包括主動濕化和被動濕化： 主動濕化指在呼吸機管路內(nèi)應(yīng)用加熱濕化器進行呼吸氣體的加溫加濕； 被動濕化：指應(yīng)用人工鼻（熱濕交換器型）吸收患者呼出氣的熱量和水分進行吸入氣體的加溫加濕。 要求近端氣道溫度達37，相對濕度100%。 機械通氣是應(yīng)實施氣道濕化。,氣道濕化,42,氣道濕化重要性,氣道濕化不足可引起： 破壞氣道纖毛和黏液腺 假復層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化 基底膜破壞 氣

15、道、支氣管黏膜細胞膜和細胞質(zhì)變性,43,有創(chuàng)通氣患者均應(yīng)進行氣道濕化 主動濕化可以增加無創(chuàng)通氣患者的舒適度 主動濕化建議濕度水平在33-44h2o/l，y型接頭處氣體溫度在34-41之間，相對濕度為100%。 不主張無創(chuàng)通氣患者進行被動濕化,氣道濕化,美國呼吸治療協(xié)會臨床實踐指南（2012）,44,間斷氣管內(nèi)滴注法 霧化吸入：是利用氣流或超聲波為動力，將濕化撞擊成微細顆粒懸浮于氣流中進入呼吸道 氣道沖洗,間斷濕化法,45,持續(xù)氣管內(nèi)滴注法：輸液管法、微量泵注射法、輸液泵法、密閉式吸痰管濕化 電熱恒溫濕化法：呼吸機上的電熱恒溫蒸汽發(fā)生器使吸入的溫度維持在32-37 。 熱量和溫度交換器：即人工鼻

16、、由吸水材料和親水化合物構(gòu)成，氯化鋰具有結(jié)合化學水和儲熱作用。,持續(xù)濕化法,46,在室內(nèi)放置大量熱水任其自然蒸發(fā)，使?jié)駳獠紳M全病室。 采用拖地、灑水等方式經(jīng)常濕潤地面，維持室內(nèi)溫度22 ，相對濕度60%。 加濕器。,空氣濕化,47,無菌注射用水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功能，主要用于痰液極度粘稠、嚴重脫水、高熱患者。 ns：等滲，維持纖毛功能，較常用。但因蒸發(fā)后形成高鹽環(huán)境，加重局部刺激及脫水，所以不作常規(guī)滴藥。 0.45%氯化鈉：低滲，失水后接近等滲，局部刺激性小，現(xiàn)較常用。 1.25%碳酸氫鈉：具有皂化功能，使局部形成弱堿性，可軟化痰痂，時痰液變稀薄，濕化效果可靠。,濕化液選擇,48,氣道

17、濕化濕化標準,濕化滿意：分泌物稀薄，能順利通過呼吸管，導管內(nèi)無痰痂；病人安靜，呼吸道通暢； 濕化不足：分泌物粘稠（有痰痂或粘液快），吸引困難，發(fā)紺加重；聽診氣道內(nèi)干鳴音； 濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引；聽診氣管內(nèi)痰鳴音多；病人煩躁不安，發(fā)紺加重。,49,吸痰壓力：吸引負壓400-500mmhg，（小兒200-300mmhg） 以免損傷氣道黏膜。 吸痰時間：一次吸痰時間15s 吸痰順序:氣管鼻咽腔 吸痰手法:關(guān)負壓植入吸痰管開負壓吸痰輕輕外提,吸痰,注意：無菌操作 防止缺氧 吸痰管選擇 氣道濕化 吸痰負壓,50,有效咳嗽 叩擊法（拍背吸痰） 震動排痰儀 體位引流 藥物：氨溴索、溴己新,排痰吸痰,51,氣囊膨肺吸痰 呼吸機膨肺吸痰（肺復張） 注意：肺大泡、肺氣腫、氣胸、顱內(nèi)壓患者慎用,膨肺吸痰,52,1.概述 2.氣道評估 3.人工氣道的類型 4.人工氣道的管理 5.緊急情況的處理,主要內(nèi)容,53,機械因素 呼吸機故障 呼吸機參數(shù)不合適 患者因素 疾病或病理狀態(tài)導致呼吸頻率增快、人機對抗 患者無咳痰反射、