1、胸部損傷病人的護理,第一節(jié) 概 述,胸部是由胸壁、胸膜和胸腔內器官三部分組成。,骨性胸廓由胸椎、 胸骨及連在其上的 十二對肋骨構成。 上、下口,胸膜腔：內有胸膜覆蓋， 臟層胸膜與壁層胸膜間有潛在 間隙稱為胸膜腔。 胸膜腔內為負壓： 吸氣為 -810cmh2o 呼氣為 -3 5cmh2o 兩側胸膜腔互不相通 壓力平衡,胸腔分為右肺間隙、縱隔和左肺間隙。 縱隔：不是一個器官，而是一個解剖的區(qū)域,二、分 類,按胸壁結構的完整性與否 按照胸膜腔是否與外界相通 （一）閉合性損傷 不相通 高壓水浪、氣浪可致肺爆震傷 （二）開放性損傷 相通 （三）胸腹聯(lián)合傷,開放性胸部損傷診斷的主要依據(jù)是 a、胸部皮膚裂傷

2、 b、氣管或食管裂傷 c、肋骨骨折刺破胸膜 d、開放性肋骨骨折 e、胸壁創(chuàng)口與胸膜腔相通,練一練,三、臨床表現(xiàn),1、胸痛： 2、呼吸困難（原因） 3、 咯血 4、休克,shock,三、臨床表現(xiàn),（二）體征 1. 望：胸壁表面、運動情況 2. 觸：壓痛、捻發(fā)音、骨摩擦音、氣管移位等 3. 叩：積氣鼓音、積液濁音 4. 聽：呼吸音減弱或消失 （三）輔助檢查 診斷性穿刺、 x線檢查,五、治 療生命,（一）非手術治療 1.保持呼吸道通暢。呼吸困難者，經(jīng)鼻孔或面罩供氧，必要時，可行氣管內插管術或氣管切開術 2.鎮(zhèn)痛，抗感染。 3. 抗休克等治療：補液，輸血等 （二）手術治療 （剖胸探查的指征） 進行性出

3、血、嚴重氣管支氣管損傷或肺裂傷、 心臟壓塞、胸腹聯(lián)合傷、存有異物。,概述,創(chuàng)傷性窒息是閉合性胸部傷中一種較為少見的綜合病征，其發(fā)生率約占胸部傷的28。,創(chuàng)傷性窒息,當胸部和上腹部遭受強力擠壓的瞬息間，傷者聲門突然緊閉，氣管及肺內空氣不能外溢，兩種因素同時作用的結果，引起胸內壓驟然升高，壓迫心臟及大靜脈。由于上腔靜脈系統(tǒng)缺乏靜脈瓣，這一突然高壓使右心血液逆流而引起靜脈過度充盈和血液淤滯，并發(fā)廣泛的毛細血管破裂和點狀出血，甚至小靜脈破裂出血。,腦皮質，視網(wǎng)膜，眼結膜，口腔粘膜以及面、頸及上胸部皮膚出現(xiàn)彌散性點狀淤斑，嚴重引起腦缺氧，腦水腫，顱內壓增高。,其嚴重程度與所受壓力大小、擠壓時間的長短、外

4、力的功能都密切相關,治療,對單純創(chuàng)傷性窒息者僅需在嚴密觀察下給予對癥治療，半臥位休息、保持呼吸道通暢、吸氧、適當止痛和鎮(zhèn)靜、以及應用抗菌素預防感染等。一般應限制靜脈輸液量和速度。 對皮膚粘膜的出血點或淤血斑，無須特殊處理，23周可自行吸收消退。 對于合并損傷應采取相應的急救和治療措施，包括防治休克、血氣腦的處理、及時的開顱或剖腹手術等。 創(chuàng)傷性窒息本身并不引起嚴重后果，其預后取決于胸內、顱腦及其他臟器損傷的嚴重程度。,第二節(jié) 肋骨骨折,肋骨的完整性和連續(xù)性中斷 肋骨的特點： 13肋粗短，且有鎖骨、肩胛骨及胸肌保護，不易折斷 47肋長而薄，固定、易折斷 810肋長，前端有肋軟骨形成肋弓 1112

5、肋前端游離，彈性較大,一、病 因,1. 外來暴力： 直接暴力、間接暴力 （跌倒、胸部前后擠壓 ） 2. 病理因素：惡性腫瘤、嚴重骨質疏松,二、分類及病理生理,按骨折斷端是否與外界相通 開放性骨折 閉合性骨折 按損傷程度 單單 單多 多單 多多,二、分類及病理生理,單單 單多 多單 一般對呼吸影響不大,多根多處肋骨骨折 連枷胸（反常呼吸運動） 縱隔撲動,骨折斷端刺破壁胸膜和肺組織 氣胸、血胸、皮下氣腫、血痰、咯血 骨折斷端刺破肋間血管 出血 撕破動脈 引起噴射性出血,連枷胸（反常呼吸運動）,多根、多處肋骨骨折，特別是前側局部胸壁，可因失去完整肋骨的支撐而軟化，吸氣時，軟化區(qū)的胸壁內陷；呼氣時，該

6、區(qū)胸壁向外鼓出；此類胸廓稱為連枷胸 若軟化去范圍大，縱隔左右撲動，缺氧和二氧化碳潴留,三、臨床表現(xiàn)及診斷,（一）癥狀 局部疼痛；咯血；呼吸困難等。,三、臨床表現(xiàn)及診斷,（二）體征 局部有壓痛、腫脹，有時可觸及骨折斷端及骨摩擦感，反常呼吸運動，皮下氣腫。胸廓擠壓征陽性 （三）并發(fā)癥氣胸、血胸。 （四）胸部x線檢查或ct可確診,四、處理原則,（一）閉合性單處肋骨骨折：固定、止痛、防治并發(fā)癥 。 （二）閉合性多根多處肋骨骨折： 1.軟化區(qū)范圍?。褐雇础⒐潭ɑ蚓植考訅喊?； 2.軟化區(qū)范圍大，或兩側都有反常呼吸而導致呼吸道分泌物增多：包扎固定、牽引固定、手術內固定。 3.保持呼吸道通暢，防止感染。 4

7、.建立人工氣道24周，維持呼吸功能。 （三）開放性肋骨骨折：清創(chuàng)縫合，內固定術，包扎固定。合并氣胸、血胸者行胸膜腔閉式引流。應用抗生素，tat。,包扎固定,寬膠布固定：由下向上疊瓦式固定，后起健側脊柱旁，前方越過胸骨。,肋骨固定帶， 固定23周,牽引固定1. 局麻2. 巾鉗，中央?yún)^(qū)3. 23kg4. 23周,內固定軟鋼絲骨科普通鋼板等,記憶合金肋骨骨折內固定接骨板 抓握式,肋骨環(huán)抱接骨板：粉碎性骨折,又稱肋骨爪形鋼板,鎮(zhèn)痛,口服或肌注鎮(zhèn)痛劑 鎮(zhèn)痛泵 肋間神經(jīng)阻滯法，椎骨旁肋骨神經(jīng)注射2%利多卡因24ml 固定胸廓,五、護理診斷,1 氣體交換受損 2 急性疼痛 3 潛在并發(fā)癥：肺部和胸腔感染,六

8、、護理措施,維持有效氣體交換 減輕疼痛 預防感染 心理護理,第三節(jié) 氣胸,胸膜腔有關知識,什么是胸膜腔？ 胸膜腔是由臟胸膜與壁胸膜之間形成的封閉腔隙。 胸膜腔負壓形成與肺和胸廓的自然容積不同有關。,胸膜腔有關知識,腔內呈負壓，有助于肺組織膨脹、維持肺的通氣和換氣功能；增加上下腔靜脈的回心血量。,概念：胸膜腔內積氣稱為氣胸。 損傷性氣胸：外傷導致胸膜腔內積氣 空氣來源 分類,閉合性氣胸 開放性氣胸 張力性氣胸,一、閉合性氣胸,（一）概念：空氣經(jīng)肺或胸壁的傷道進入胸膜腔，傷道迅速閉合，不再有氣體進入胸膜腔，胸膜腔與大氣不相通。 （二）特點： 多是肋骨骨折的并發(fā)癥 不再繼續(xù)漏氣 胸膜腔內壓增高，仍大

9、 氣壓，患側肺部分萎陷,閉合性氣胸,（三）臨床表現(xiàn)和診斷 1. 小量氣胸：萎陷30以下無明顯癥狀。 2. 大量氣胸：萎陷50以上，患者出現(xiàn)低氧血癥。 3. 胸部x線檢查,胸悶、胸痛、氣促、氣管移位、傷側叩診呈鼓音、聽診呼吸音減弱。,1. 小量氣胸：無需治療，12周自行吸收。 2. 大量氣胸：胸穿、胸膜腔閉式引流。 3. 抗感染。,處理原則,二、開放性氣胸,（一）概念 胸壁有開放性傷口，胸膜腔與外界大氣相通，呼吸時空氣可經(jīng)傷口自由出入胸膜腔。引起縱隔擺動，甚至出現(xiàn)呼吸、循環(huán)功能嚴重障礙。,開放性氣胸,（二）特點 繼續(xù)漏氣?？諝獬鋈肓颗c胸壁裂口大小有密切關系。 裂口氣管口徑，出入空氣量較少，傷側肺

10、可能有部分呼吸功能。 裂口氣管口徑，出入量多，胸膜腔內壓大氣壓，傷側肺完全萎陷，喪失呼吸功能。,病理生理,1.患側胸膜腔壓力改變，縱隔健側移位，患側肺萎陷。 2.縱隔撲動（隨呼吸），影響腔靜脈回流 3.部分空氣隨呼吸在肺內重復交換，加重缺氧,開放性氣胸的氣體交換 吸入氣體的含氧量不足,開放性氣胸的氣體交換吸入氣體的含氧量不足,（四）臨床表現(xiàn)和診斷 1. 癥狀 2. 體征 3. 胸部x線檢查,胸壁見到一吮吸性傷口而在呼吸時發(fā)出“嘶嘶”聲。胸部及頸部皮下可觸及捻發(fā)音，氣管、心臟向健側移位。傷側叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。,胸悶、胸痛、氣促、呼吸困難、發(fā)紺明顯、休克,傷側肺萎陷、氣管及心臟向健

11、側移位。,（五）處理原則 1.急救處理 2.專科處理 （1）清創(chuàng)縫合 （2）胸膜腔閉式引流 （3）剖胸探查 （4）預防及處理并發(fā)癥：,給氧 輸血補液抗休克 應用抗生素 鼓勵咳嗽，深呼吸，早下床活動,三、張力性氣胸,（一）概念：又稱高壓性氣胸，傷后傷口與胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸氣時空氣從裂口進入胸膜腔內，呼氣時活瓣關閉，空氣只能進入而不能排出，腔內隨著空氣的不斷增多，壓力越來越大，病人出現(xiàn)進行性呼吸困難，大汗淋漓，休克等。 （二）病因 肺大皰的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂，醫(yī)源性。,病理生理,1.患側胸膜腔高壓，患側肺嚴重萎陷，縱隔向健側擠壓肺組織，影響腔靜脈回流。 2.皮下氣腫,三、

12、張力性氣胸,（四）臨床表現(xiàn)和診斷 1. 癥狀 極度呼吸困難、大汗淋漓、發(fā)紺明顯、煩躁不安、昏迷、休克、窒息 。 2. 體征 氣管和心影向健側偏移，傷側胸部飽滿，呼吸幅度減小，皮下氣腫，叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。 3. 胸部x線檢查 肺萎縮、大量積氣、氣管和心臟移向健側。 4. 診斷性穿刺：高壓氣體向外沖癥狀好轉又加重。,（五）處理原則 1. 急救處理 2. ?？铺幚?（1）胸膜腔閉式引流術37d （2）剖胸探查 （3）應用抗生素,插針排氣,患側鎖骨中線與第2肋間交界處,三種氣胸比較,第四節(jié) 血胸,一、定義 胸部損傷引起胸膜腔 積血稱為血胸。 二、病因,肺裂傷 最常見，可自行停止 胸壁血管破裂

13、 多需手術探查 心臟和胸腔內大血管破裂 危急，短期內失血性休克死亡,血 胸,三、 病理生理,四、臨床表現(xiàn)和診斷 （一）小量血胸 0.5l以下， 無明顯癥狀。 （二）中量（0.51l）和大量（ 1l 以上）血胸 休克和胸腔積液表現(xiàn)。 （三）感染癥狀。 （四）胸部x線檢查 （五）胸穿抽得血液可確診。,四、治 療 包括手術和非手術治療 （一）非進行性血胸：小量自行吸收；早胸膜腔閉式引流或者胸穿（拔針前注入抗生素） （二）進行性血胸：抗休克，同時手術探查。 （三）凝固性血胸：出血停止后（2周左右）手術，對已感染者按膿胸處理。 （四）抗感染：細菌培養(yǎng)藥敏試驗,進行性血胸的臨床判斷,1.閉式胸腔引流的血量

14、持續(xù)3h觀察，每小時200ml或24h1000ml 2.輸血補液的同時，脈搏逐漸增快，血壓持續(xù) （輸血，血壓或后又） 3.化驗復查hb、rbc、紅細胞壓積，呈進行性 4.胸x線陰影逐漸增大,五、護理措施 （一）維持有效循環(huán)血量 （二）促進氣體交換，維持呼吸功能 （三）預防并發(fā)癥,建立靜脈通路 密切觀察生命體征，注意有無活動性做好手術準備 出血超過200ml3h，引流血液很快凝固；輸血補液的同時，脈搏逐漸增快，血壓持續(xù) （輸血，血壓或后又）；.化驗復查hb、rbc、紅細胞壓積，呈進行性 x線胸腔大片陰影,吸氧 體位 排痰,觀察呼吸 鎮(zhèn)痛,單選 開放性氣胸的特點是 a胸腔內有氣體 b肺萎陷 c.

15、呼吸困難 d呼吸時空氣經(jīng)傷口自由出入 張力性氣胸的特點是 a呼吸時空氣經(jīng)傷口自由出入 b呼吸時氣體從胸膜腔只出不入 c. 患側胸膜腔壓力進行性增加 d一般不擠壓對側胸膜腔和肺 e縱隔不會移位,練一練,. 開放性氣胸產(chǎn)生縱隔擺動的主要原因是 a傷側肺萎陷 b健側肺膨脹不全 c縱隔移向健側 d吸氣及呼氣時兩側胸膜腔內的壓力改變 e傷側胸膜腔內壓力超過大氣壓,練一練,a胸膜腔穿刺抽氣 b閉式胸膜腔引流 c. 剖胸手術 d觀察呼吸變化 e迅速胸膜腔減壓 （1）開放性氣胸需要（） （2）開胸術后需要（）,a胸壁外傷，傷口隨即閉合者 b胸壁外傷，傷口未閉合者 c.肺部裂口與胸膜腔相通而呈活瓣狀態(tài)者 d胸壁

16、挫傷，肋骨骨折 e胸壁非穿通傷 （1）開放性氣胸 （2）張力性氣胸 （3）閉合性氣胸,.多選： 可以出現(xiàn)縱隔擺動的情況有（） a多根多處肋骨骨折 b張力性氣胸 c. 閉合性氣胸 d開放性氣胸 e損傷性血胸,張力性氣胸的表現(xiàn)有（） a進行性呼吸困難 b大汗、窒息感 c. 傷口處“嘶嘶”聲 d皮下捻發(fā)感 e呼吸音消失,張力性氣胸的臨床表現(xiàn)是 a病人極度呼吸困難、紫紺和休克 b傷側有肋間隙增寬，呼吸音消失 c. 縱隔明顯移向健側 d縱隔擺動現(xiàn)象 e胸膜腔穿刺有高壓空氣向外沖出,常見護理診斷,1. 氣體交換障礙 2. 外周組織灌注無效 3. 急性疼痛 4. 潛在并發(fā)癥,護理措施,維持有效氣體交換 補充

17、血容量 減輕疼痛和不適 病情觀察 預防肺部和胸腔感染 胸膜腔閉式引流的護理 并發(fā)癥的觀察、護理 基礎護理,并發(fā)癥的觀察與護理,1. 切口感染 2. 肺部和胸腔感染,健康教育,1. 有效咳嗽咳痰 2. 功能鍛煉 3. 定期復診,第五節(jié) 心臟損傷,分類,鈍性心臟損傷 穿透性心臟損傷,一、心臟挫傷,定義 由于胸部受到撞擊、減速、擠壓、沖擊等暴力后所致的鈍性心臟損傷。多發(fā)生于右心室。 病因 直接暴力 間接暴力 病理生理 心肌出血，心肌纖維斷裂,臨床表現(xiàn) 輔助檢查 處理原則,休息 密切觀察 補充血容量：注意速度,吸氧 鎮(zhèn)痛 防治并發(fā)癥：心律失常和心力衰竭,心電圖檢查:表現(xiàn)為心律失常 心肌酶譜檢查：ldh1,ldh2,cpk-mb 二維超聲心動圖,癥狀：中重度可出現(xiàn)心前區(qū)疼痛，伴有心悸、氣促、呼吸困難等 體征：心包摩擦音,二、心臟破裂,病因 多由于利器損傷所致，也可因暴力撞擊所致 病理生理 心包裂口開放通暢，低血容量性休克。 心包無裂口或裂口較小，心包壓塞癥 臨床表現(xiàn),心前區(qū)悶脹疼痛、呼吸困難、煩躁不安