1、概述,定義：指屈氏韌帶以上的消化道(食管,胃,十二指腸, 胰腺,膽道)的急性出血,是臨床常見(jiàn)急癥 分類：非靜脈曲張性出血、靜脈曲張性出血 常見(jiàn)病因：十二指腸潰瘍、胃潰瘍和食管靜脈曲張1,概述,大多數(shù)急性上消化道出血病人首診于急診科， 病人常以頭暈、乏力、暈厥等不典型癥狀就診 急診醫(yī)師應(yīng)正確、迅速、合理地診治急性上消化道出血,急性上消化道出血急診診治流程,急性上消化道出血（或疑似）,以典型癥狀就診的患者，容易診斷 （嘔血、黑便或血便，伴有周圍循環(huán)功能衰竭） 以不典型癥狀（頭暈、乏力、暈厥等）就診的患者，急診醫(yī)師應(yīng)保持高度警惕，積極明確或排除上消化道出血的診斷2-4,緊急評(píng)估(1),患者意識(shí)喪失、

2、呼吸停止及大動(dòng)脈搏動(dòng)不能觸及 立即開(kāi)始心肺復(fù)蘇5,緊急評(píng)估(2),對(duì)未出現(xiàn)呼吸心跳停止的病人，首先進(jìn)行意識(shí)狀態(tài)判斷 Glassgow評(píng)分 8分，表示病人昏迷，應(yīng)對(duì)呼吸道采取保護(hù)措施,意識(shí)狀態(tài)評(píng)分表（Glassgow 評(píng)分）,緊急評(píng)估(3),A. 氣道,B. 呼吸,C. 循環(huán),急性上消化道出血急診診治流程,急性上消化道出血（或疑似）,緊急處置(1),心電、血壓、血氧飽和度持續(xù)監(jiān)測(cè) 對(duì)嚴(yán)重出血的病人，開(kāi)放靜脈通路，配血，液體復(fù)蘇 意識(shí)障礙、排尿困難及所有休克患者留置尿管，記錄尿量 患者絕對(duì)臥床，意識(shí)障礙患者將頭偏向一側(cè)，避免誤吸 意識(shí)清楚，能夠配合的病人可留置胃管并沖洗 肝硬化，食道胃底靜脈曲張出

3、血及配合度差的病人留置胃管時(shí)慎重，避免加重出血7,常規(guī)處理,緊急處置(2),常用復(fù)蘇液體：生理鹽水、平衡液、人工膠體和血液制品,液體復(fù)蘇,緊急處置(3),藥物治療是急性上消化道出血的首選治療手段,病情危重患者，特別是初次發(fā)病，既往病史不詳患者,靜脈應(yīng)用生長(zhǎng)抑素 質(zhì)子泵抑制劑（PPI）7，17,病因明確之前，可經(jīng)驗(yàn)性聯(lián)合用藥9，12，16,上消化道大出血及高度懷疑靜脈曲張性出血時(shí),血管加壓素抗生素14，18，19,以上基礎(chǔ)上聯(lián)用,明確病因后，再根據(jù)具體情況調(diào)整治療方案,初始藥物治療,緊急處置(4),常用藥物,生長(zhǎng)抑素及其類似物,抑酸藥物,血管加壓素及其類似物,抗菌藥物,止血藥物,初始藥物治療,緊

4、急處置(5),生長(zhǎng)抑素,生長(zhǎng)抑素是由14個(gè)氨基酸組成的環(huán)狀活性多肽，能夠減少內(nèi)臟血流、降低門靜脈阻力、抑制胃酸和胃蛋白酶分泌、抑制胃腸道及胰腺肽類激素分泌等,作用 機(jī)制,肝硬化急性食道胃底靜脈曲張出血的首選藥物之一20，21 急性非靜脈曲張出血的治療9,臨床 應(yīng)用,緊急處置(6),A. 可迅速有效控制急性上消化道出血21 B. 預(yù)防早期再出血的發(fā)生22，23 C. 有效預(yù)防內(nèi)鏡治療后的肝靜脈壓力梯度（HVPG）升高， 從而提高內(nèi)鏡治療的成功率24 D. 可顯著降低消化性潰瘍出血患者的手術(shù)率 E. 對(duì)于高?；颊?，選用高劑量生長(zhǎng)抑素在改善患者內(nèi)臟血流 動(dòng)力學(xué)、出血控制率和存活率方面均優(yōu)于常規(guī)劑量2

5、0，23,特點(diǎn),生長(zhǎng)抑素,緊急處置(8),生長(zhǎng)抑素用法,用法,緊急處置(9),生長(zhǎng)抑素類似物,緊急處置(10),抑酸藥物：常用的PPI針劑有埃索美拉唑、奧美拉唑、泮妥拉唑、蘭索 拉唑、雷貝拉唑等。常用的H2RA針劑有雷尼替丁、法莫替丁等 血管加壓素及其類似物：包括垂體后葉素、血管加壓素、特利加壓素等 抗菌藥物：可使用喹諾酮類抗菌素，對(duì)喹諾酮類耐藥者也可使用頭孢類 抗菌素 止血藥物：止血藥物的療效尚未證實(shí)，不推薦作為一線藥物使用,其它藥物,急性上消化道出血急診診治流程,急性上消化道出血（或疑似）,二次評(píng)估,在解除危及生命的情況、液體復(fù)蘇和初始經(jīng)驗(yàn)治療開(kāi)始后；或初次評(píng)估判斷病情較輕，生命體征穩(wěn)定的

6、病人，開(kāi)始進(jìn)行二次評(píng)估全面評(píng)估,病史 詳細(xì)詢問(wèn)病史有助于對(duì)出血病因的初步判斷 全面查體 重點(diǎn)注意血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)、腹部、慢性肝臟疾病或 門脈高壓體征、直腸指診 實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查 血細(xì)胞分析、肝功能、腎臟功能和電解質(zhì)、 凝血功能、血型、心電圖、胸片、腹部超聲,二次評(píng)估,病情嚴(yán)重程度的評(píng)估 病情嚴(yán)重度與失血量呈正相關(guān)。如根據(jù)血容量減少導(dǎo)致周圍循環(huán)的改變來(lái)判斷失血量，休克指數(shù)（心率/收縮壓）是判斷失血量的重要指標(biāo)之一6，15,上消化道出血病情嚴(yán)重程度分級(jí),注：休克指數(shù)=心率/收縮壓,二次評(píng)估,是否存在活動(dòng)性出血的評(píng)估 臨床上出現(xiàn)下列情況考慮有活動(dòng)性出血,嘔血或黑便次數(shù)增多，嘔吐物呈鮮紅色或排出暗紅血便

7、，或伴有腸鳴音活躍,經(jīng)快速輸液輸血，周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)未見(jiàn)明顯改善，或雖暫時(shí)好轉(zhuǎn)而又再惡化，中心靜脈壓仍有波動(dòng)，稍穩(wěn)定又再下降,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、血紅蛋白測(cè)定與Hct 繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞計(jì)數(shù)持續(xù)增高,補(bǔ)液與尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再次增高,胃管抽出物有較多新鮮血,1,2,3,4,5,二次評(píng)估,出血預(yù)后的評(píng)估,急性上消化道出血急診診治流程,急性上消化道出血（或疑似）,藥物治療,內(nèi)鏡,內(nèi)鏡檢查為上消化道出血病因診斷的關(guān)鍵檢查47，應(yīng)盡量在出血后2448h內(nèi)進(jìn)行；藥物與內(nèi)鏡聯(lián)合治療是目前首選的治療方式24，26，47，48，內(nèi)鏡治療方法的選擇請(qǐng)參加消化專業(yè)有關(guān)指南8，13，14，19,急性上消化

8、道出血急診診治流程,急性上消化道出血（或疑似）,緊急處置,二次評(píng)估,藥物治療+內(nèi)鏡聯(lián)合治療,治療后再次評(píng)估,經(jīng)上述治療后再次評(píng)估患者出血是否得到有效控制。若仍可能存在活動(dòng)性出血，可根據(jù)患者病情選擇重復(fù)內(nèi)鏡治療或外科手術(shù)治療。對(duì)嚴(yán)重出血患者或因臟器低灌注而引起相應(yīng)并發(fā)癥者應(yīng)盡快收入ICU病房進(jìn)行加強(qiáng)監(jiān)護(hù)治療,急性上消化道出血急診診治流程 小結(jié),參考文獻(xiàn),1.Henrion, J., et al., Upper gastrointestinal bleeding: what has changed during the last 20 years? Gastroenterol Clin Biol,

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37、先后，以姓氏筆劃順序排列）,本片由默克雪蘭諾公司協(xié)助制作!,主要內(nèi)容,定義 發(fā)病率 病因 內(nèi)鏡檢查 目的 時(shí)機(jī) 條件,處理 復(fù)蘇 內(nèi)鏡止血 藥物治療 手術(shù) 隨訪,定義,嘔血嘔吐鮮紅色的血液 嘔吐咖啡渣樣物質(zhì)嘔吐黑色血液 黑糞排出柏油樣大便 便血經(jīng)直腸排出紅色血液 再出血伴發(fā)休克（P100次min，收縮壓100mmHg，中心靜脈壓下降5mmHg或24h Hb下降20g/L）的新鮮嘔血及或黑便（再出血應(yīng)經(jīng)內(nèi)鏡證實(shí)）,Palmar KR Guideline Gut. 2002,發(fā)病率,急性上消化道出血是消化道醫(yī)師處理的最常見(jiàn)的急癥 發(fā)病率：5015010萬(wàn)人群（英國(guó)） 102人10萬(wàn)人群（美國(guó)） 發(fā)

38、病年齡高峰：3090歲 男性女性21 死亡率：4.7%,Palmar KR. Guideline Gut 2002. Rollhauser DE. 1997,病 因（80%的病人可找到出血的病因）,Palmar KR. Guideline Gut 2002,急性上消化道出血的原因,上消化道出血患者診療的要求,負(fù)責(zé)醫(yī)師胃腸道內(nèi)、外科醫(yī)師 內(nèi)外科低年資醫(yī)師實(shí)行24h臨床觀察 有經(jīng)驗(yàn)的護(hù)士護(hù)理 應(yīng)住院治療 重癥患者ICU 收容醫(yī)院應(yīng)有晝夜醫(yī)護(hù)值班及急診內(nèi)鏡，有24h輸血服務(wù)，血庫(kù)應(yīng)備有O型血及Rh陰性血液,Palmar KR. Guideline Gut 2002,內(nèi)鏡檢查專家共識(shí)意見(jiàn),準(zhǔn)確診斷出血

39、原因有助于治療 治療性內(nèi)鏡檢查改善重癥患者的預(yù)后 推薦早期內(nèi)鏡檢查最理想時(shí)機(jī)入院后次晨 有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)師操作 推薦急診內(nèi)鏡檢查在手術(shù)室進(jìn)行 伴有大量出血及休克者，要求在嚴(yán)密監(jiān)護(hù)支持下行急診內(nèi)鏡診療,Palmar KR. Guideline Gut 2002,處理原則,依出血嚴(yán)重程度、原因及伴發(fā)疾病而定 輕度出血、年輕者普通病房治療，短期住院 伴有多種疾病、重度出血者應(yīng)在ICU治療,Palmar KR. Guideline Gut 2002,處理流程,嘔血、黑糞,小量出血,大量出血,普通病房中觀察 擇期性內(nèi)鏡檢查 早期出院,在監(jiān)護(hù)條件下復(fù)蘇,內(nèi)鏡檢查,最近出血主要指標(biāo),靜脈曲張,無(wú)最近出血指標(biāo),

40、內(nèi)鏡下治療,見(jiàn)其他指導(dǎo)原則,在普通病房?jī)?nèi)觀察,失敗,失敗,手術(shù)治療,止血成功,穩(wěn)定,考慮H.pylori根除治療,再出血,重復(fù)內(nèi)鏡治療,成功,常規(guī)血液檢查配血,Palmar KR. Guideline Gut 2002,出血嚴(yán)重程度的評(píng)估,Rocket危險(xiǎn)因素評(píng)估 年齡增加死亡率與年齡密切相關(guān) 40歲罕見(jiàn)死亡 90歲死亡危險(xiǎn)增加30% 伴發(fā)病死亡率與伴隨全身疾病密切相關(guān) 休克P100次min，收縮壓100mmHg 內(nèi)鏡所見(jiàn)內(nèi)鏡檢查正常，Mallory-Weiss撕裂或基底潔凈的潰瘍：極少再出血及死亡,Palmar KR. Guideline Gut 2002,急性出血患者Rocket再出血及死

41、亡危險(xiǎn)性評(píng)估系統(tǒng),Palmar KR. Guideline Gut 2002,出血緊急處理（復(fù)蘇）,建立靜脈通路，糾正液體丟失，恢復(fù)血壓 識(shí)別伴發(fā)疾病并予以適當(dāng)治療 血液常規(guī)檢查 評(píng)估出血的嚴(yán)重程度,Palmar KR. Guideline Gut 2002,輕、中度出血處理,脈搏、BP正常 Hb100g/L 患者無(wú)伴發(fā)疾病 年齡60歲,入住普通病房 病情穩(wěn)定可飲水 檢測(cè)：BP、P、尿量1次h 考慮：內(nèi)鏡檢查 Hp根除，抑酸劑應(yīng)用，NSAIDs應(yīng)用建議,Palmar KR. Guideline Gut 2002,重度出血處理,年齡60歲 P100次min 收縮壓100mmHg Hb100g/L

42、 多伴有全身疾病,復(fù)蘇后即可住院（ICU） 生命體征檢測(cè)：監(jiān)護(hù)儀使用，BP、P，留置導(dǎo)尿管，檢測(cè)血容量h，據(jù)中心靜脈壓補(bǔ)充液體 血液檢查：Hb、PLT、WBCDC、生化、腎或、血型、交叉、配血、PT 判斷有無(wú)肝病 禁食 血液動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后內(nèi)鏡檢查,Palmar KR. Guideline Gut 2002,低血容量休克的處理,肘窩2個(gè)粗靜脈留置導(dǎo)管 無(wú)肝病者，快速輸注生理鹽水P、BP及中心靜脈壓，尿量正常 輸血指征 有大量嘔血病史及休克 Hb100g/L,Palmar KR. Guideline Gut 2002,低血容量性休克癥狀、體征和液體補(bǔ)充,Palmar KR. Guideline Gu

43、t 2002,內(nèi)鏡檢查,時(shí)機(jī)出血量相對(duì)較少者：半擇期內(nèi)鏡檢查 大出血者：緊急內(nèi)鏡檢查 條件血壓和中心靜脈壓穩(wěn)定 有條件可氣管插管，以防誤吸 目的查找病因：識(shí)別有無(wú)靜脈曲張、癌癥及潰瘍 判斷預(yù)后：評(píng)估出血、死亡的危險(xiǎn)性， 識(shí)別出血部位 施行治療,Palmar KR. Guideline Gut 2002,藥物治療,抑酸藥物應(yīng)用 理論基礎(chǔ) 酸性環(huán)境下血凝塊穩(wěn)定性下降 血小板聚集最佳pH值6.0 pH6.0血凝塊發(fā)生溶解,Palmar KR. Guideline Gut 2002,對(duì)制酸劑的要求,快速升高pH6.0，并能持續(xù)維持 推薦應(yīng)用PPI，而H2RA不能可靠和恒定升高pH6.0 多項(xiàng)多中心研究證實(shí)：靜脈注射PPI可收到較好的臨床效果 降低再出血率 降低輸血量 降低住院天數(shù) 降低死亡率,Palmar KR. Guideline Gut