1、典型病例,主述：患兒，女，2歲。因咽痛、發(fā)熱3天，全身抽搐0.5h入院。 現(xiàn)病史：3天前上午，患兒畏寒，訴“冷”，出現(xiàn)“雞皮疙瘩”和寒戰(zhàn)，皮膚蒼白。當(dāng)晚體溫增高，煩躁，哭訴頭痛、喉痛。次日，患兒思睡，偶有惡心、嘔吐。尿少、色深。入院前0.5h突起全身抽搐而急送入院。,查體：T 41C,P 116次/分,BP 100/60mmHg,R 26次/分。嗜睡，面紅?？诖礁稍?，咽部明顯充血，雙側(cè)扁桃體腫大（+）。頸軟。雙肺呼吸音粗糙。,實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 17.4109/L（N 410 109/L），分葉80%。HCO3- 17.94mmol/L。 入院后立即物理降溫，輸液，糾酸及抗生素等治療。1h后大

2、量出汗，體溫降至38.4 C。住院4天痊愈出院。,本章主要內(nèi)容,概 述,1,病因和發(fā)病機(jī)制,2,代謝與功能的改變,3,防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ),4,正常體溫(恒定)的調(diào)控:,調(diào)定點(diǎn)（set point，SP）學(xué)說,第一節(jié) 概 述,高級中樞 視前區(qū)下丘腦前部(POAH),次級中樞延髓、脊髓,體溫調(diào)節(jié)中樞,體溫恒定,散熱 （汗腺、皮膚血管、呼吸）,產(chǎn)熱 （骨骼肌、肝、甲狀腺）,溫度感受器,傳入N,傳出N,傳出N,正 常 體 溫 調(diào) 節(jié),T 37,T 37,體溫調(diào)節(jié)中樞 調(diào)定點(diǎn)上移,調(diào)節(jié)性 體溫升高（0.5）,?,?,?,發(fā) 熱 的 概 念,第一節(jié) 概 述,?,第一節(jié) 概 述,過熱 少數(shù)病人 (體溫 調(diào)

3、定點(diǎn)),生理性體溫,病理性體溫,發(fā)熱 多數(shù)病人 (體溫 = 調(diào)定點(diǎn)),體溫升高的分類,發(fā)熱和過熱的區(qū)別在哪？,過熱（hyperthermia） 發(fā)熱（fever）,有致熱原,病因,調(diào)定點(diǎn)上移 （調(diào)節(jié)性體溫）,發(fā)病 機(jī)制,體溫可很高,甚至致命,體溫可較高,有熱限,效應(yīng),物理降溫,對抗致熱原,防治 原則,調(diào)定點(diǎn)無變化 （被動(dòng)性體溫）,過熱和發(fā)熱的比較,發(fā)熱激活物,EP細(xì)胞,EPs,體溫調(diào)定點(diǎn)上移,產(chǎn)熱 散熱,體溫升高,第二節(jié) 病因和發(fā)病機(jī)制,？,能激活產(chǎn)EP細(xì)胞 產(chǎn)生和釋放 內(nèi)生致熱原（EP）的物質(zhì),一.發(fā)熱激活物 （EP誘導(dǎo)物）,（一）外致熱原 （二）體內(nèi)產(chǎn)物,第二節(jié) 病因和發(fā)病機(jī)制,細(xì)菌,（一

4、）外致熱原：,病毒,真菌,螺旋體,瘧原蟲,一. 發(fā)熱激活物,（一）外致熱原：,G+菌：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、白喉?xiàng)U菌 （致熱成分：全菌體+肽聚糖+外毒素）,G菌： 大腸桿菌、傷寒桿菌、淋球菌 等 （致熱成分：全菌體+肽聚糖+內(nèi)毒素）,分枝桿菌：結(jié)核桿菌 (致熱成分：全菌體+肽聚糖),1.細(xì)菌,一. 發(fā)熱激活物,金黃色葡萄球菌,A型溶血性鏈球菌,白喉?xiàng)U菌,致熱成分：全菌體+肽聚糖+外毒素,腸毒素,（1）革蘭氏陽性菌,細(xì)菌,一. 發(fā)熱激活物,紅疹毒素,白喉毒素,（2）革蘭氏陰性菌,大腸桿菌,淋球菌,致熱成分：,O-特異側(cè)鏈 核心多糖 脂 質(zhì)A (Lipid A): 致熱性和毒性的主要成分,細(xì)

5、菌,一. 發(fā)熱激活物,（全菌體+肽聚糖+內(nèi)毒素）,磷脂多糖(LPS)或稱內(nèi)毒素(ET),內(nèi)毒素（ET）的致熱特點(diǎn)：,b. 不易透過BBB：分子量大， 1000-2000kD,c. 機(jī)體對其致熱性可產(chǎn)生耐受性,d. 致熱潛伏期長,a. 耐熱性強(qiáng): 干熱1602小時(shí)才能滅活; 蛋白酶不能破壞其致熱性,ET是最常見的外致熱原,一. 發(fā)熱激活物,（一）外致熱原：,G+菌：葡萄球菌、鏈球菌、肺炎球菌、白喉?xiàng)U菌 （致熱成分：全菌體+肽聚糖+外毒素）,G菌： 大腸桿菌、傷寒桿菌、淋球菌 等 （致熱成分：全菌體+肽聚糖+內(nèi)毒素）,分枝桿菌：結(jié)核桿菌 (致熱成分：全菌體+肽聚糖),1.細(xì)菌,一. 發(fā)熱激活物,致

6、熱成分：全病毒體 + 血細(xì)胞凝集素,流感病毒,SARS病毒,severe acute respiratory syndrome,麻疹病毒感染,2.病毒：,一. 發(fā)熱激活物,致熱成分：全菌體 + 莢膜多糖 + 蛋白質(zhì),口腔白色念珠菌感染,白色念珠菌,3.真菌：,一. 發(fā)熱激活物,致熱成分：代謝裂解成分 + 外毒素,鉤端螺旋體,梅毒螺旋體,4.螺旋體：,一. 發(fā)熱激活物,致熱成分：裂殖子 + 瘧色素,間日瘧原蟲,瘧原蟲的裂殖子,5.瘧原蟲：,一. 發(fā)熱激活物,(二) 體內(nèi)產(chǎn)物,1、抗原抗體復(fù)合物,本膽烷醇酮,3、尿酸鹽結(jié)晶、硅酸鹽結(jié)晶,2、類固醇,一. 發(fā)熱激活物,（一）外致熱原,發(fā)熱激活物,EP

7、細(xì)胞,EP,體溫調(diào)定點(diǎn)上移,產(chǎn)熱 散熱,體溫升高,第二節(jié) 病因和發(fā)病機(jī)制,？,二、內(nèi)生致熱原（endogenous pyrogen,EP）,第二節(jié) 病因和發(fā)病機(jī)制,由發(fā)熱激活物激活產(chǎn)EP細(xì)胞 產(chǎn)生和釋放的能引起體溫升高的物質(zhì)。,發(fā)熱激活物,EP,白細(xì)胞介素-1（IL-1） 腫瘤壞死因子（ TNF ） 干擾素（ IFN ） 白細(xì)胞介素-6（ IL-6 ）,?,內(nèi)生致熱原（ EP ）的產(chǎn)生和釋放的過程：,第二節(jié) 病因和發(fā)病機(jī)制,有2種方式,第一種方式 （在上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞）,脂多糖（LPS）,+血清中的LPS結(jié)合蛋白（LBP）,可溶性CD14,LPS-sCD14復(fù)合物,細(xì)胞激活,EP,啟動(dòng)細(xì)胞因

8、子的基因表達(dá) 合成EP,第二節(jié) 病因和發(fā)病機(jī)制,第一種方式: （在上皮細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞）,LPS-LBP-mCD14復(fù)合物,第二種方式： （在單核細(xì)胞或巨噬細(xì)胞）,跨膜蛋白（TLR）,激活核轉(zhuǎn)錄因子,激活細(xì)胞,內(nèi)生致熱原（ EP ）的產(chǎn)生和釋放的過程：,有2種方式,ET(LPS),內(nèi)生致熱原（EP） IL-1 TNF IFN IL-6,來源 G-細(xì)菌 單核、M M 淋巴 單核、M,成分 磷脂多糖 糖蛋白 蛋白質(zhì) 糖蛋白 糖蛋白,分子量10002000 1717.5 1725 1517 21 （KD）,耐熱性 耐熱 不耐熱 不耐熱 不耐熱 不耐熱,致熱 雙峰熱 雙峰熱 ?。簡畏鍩?單峰熱 單峰熱

9、大：雙峰熱,耐受性 產(chǎn)生 不產(chǎn)生 不產(chǎn)生 產(chǎn)生 不產(chǎn)生,內(nèi)毒素和內(nèi)生致熱原的比較,發(fā)熱激活物,EP細(xì)胞,EP,體溫調(diào)定點(diǎn)上移,產(chǎn)熱 散熱,體溫升高,第二節(jié) 病因和發(fā)病機(jī)制,？,？,？,三.發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制,第二節(jié) 病因和發(fā)病機(jī)制,正調(diào)節(jié)中樞,負(fù)調(diào)節(jié)中樞,視前區(qū)-下丘腦前部 (POAH),冷敏神經(jīng)元 興奮產(chǎn)熱 熱敏神經(jīng)元 興奮散熱,中杏仁核，腹中膈，弓狀核,（一）體溫調(diào)節(jié)中樞,（MAN）,（VSA）,通過血腦屏障直接進(jìn)入,第二節(jié) 病因和發(fā)病機(jī)制,三.發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制,（二）致熱信號傳入體溫調(diào)節(jié)中樞的途徑,通過下丘腦終板血管器（OVLT）,通過刺激迷走神經(jīng),EP,下丘腦終板血管器（OVLT

10、）,（三）發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì),無論EP能否通過血腦屏障到達(dá)下丘腦，它們引起發(fā)熱都有一個(gè)潛伏期，提示EP需要通過一定作用方式才能引起發(fā)熱。,EP,調(diào)定點(diǎn)上移,？,三. 發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制,EP,正調(diào)節(jié)介質(zhì),負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì),POAH,MAN、VSA,調(diào)定點(diǎn)上移 體溫,（三）發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì),三. 發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制,正調(diào)節(jié)介質(zhì),負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì),前列腺素E(PGE),Na+/Ca2+ ,環(huán)磷酸腺苷(cAMP),促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素(CRH),一氧化氮(NO),精氨酸加壓素（AVP）,黑素細(xì)胞刺激素,脂皮質(zhì)蛋白-1,（三）發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì),三. 發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制,前列腺素E (PGE) PGE動(dòng)物腦室

11、發(fā)熱，潛伏期比EP短 EP發(fā)熱時(shí)，動(dòng)物CSF中PGE PGE合成抑制劑解熱同時(shí)CSF中PGE水平,三. 發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制,Na/Ca2比值 腦室內(nèi)灌注Na體溫， Ca2體溫 EP體溫中樞內(nèi)Na/Ca2比值體溫,正調(diào)節(jié)介質(zhì),環(huán)磷酸腺苷 (cAMP),三. 發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制,發(fā)熱時(shí)，腦脊液中cAMP含量升高。, 磷酸二酯酶（PDE）抑制劑-茶堿 腦內(nèi)cAMP的同時(shí)，EP的發(fā)熱效應(yīng)；,PDE激活劑-尼克酸, 則有相反的效應(yīng)；,給動(dòng)物注入二丁酰cAMP，動(dòng)物迅速發(fā)熱。,EPCSF中Na/Ca2比值 cAMP發(fā)熱,正調(diào)節(jié)介質(zhì),三. 發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制,促腎上腺皮質(zhì)激素釋放素（CRH）,一氧化氮

12、（NO）,正調(diào)節(jié)介質(zhì),（四）熱限的存在,發(fā)熱時(shí)體溫很少會(huì)超過41 C，為什么？,發(fā)熱時(shí)，負(fù)調(diào)節(jié)中樞會(huì)釋放出某些內(nèi)源性降溫物質(zhì)，阻止體溫調(diào)定點(diǎn)無限上升，這類物質(zhì)被稱為負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì)。,三. 發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制,機(jī)體存在一個(gè)調(diào)節(jié)機(jī)制, 阻止體溫?zé)o限上升。,負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì),精氨酸加壓素(AVP)：視上核與室旁核合成， 投射至下丘腦腹隔區(qū)的神經(jīng)末梢釋放。,-黑素細(xì)胞刺激素(-MSH)： 室旁核分泌CRH a-MSH,膜聯(lián)蛋白A1:又稱脂皮質(zhì)蛋白-1, 主要存在腦、肺臟,三. 發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制,EP,正調(diào)節(jié)介質(zhì),負(fù)調(diào)節(jié)介質(zhì),POAH,MAN、VSA,調(diào)定點(diǎn)上移 體溫,發(fā)熱中樞調(diào)節(jié)介質(zhì),三. 發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)

13、節(jié)機(jī)制,發(fā)熱激活物,EP細(xì)胞,EP,體溫調(diào)定點(diǎn)上移,產(chǎn)熱 散熱,體溫升高,第二節(jié) 病因和發(fā)病機(jī)制,？,發(fā)熱激活物,單核細(xì)胞,EP,下丘腦,體溫調(diào)節(jié)中樞調(diào)定點(diǎn)上移,Na+/Ca2+ ,cAMP ,PGE2 ,皮膚血管收縮,骨骼肌緊張、寒戰(zhàn),散熱,產(chǎn)熱,體溫上升,AVP -MSH,三. 發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制,（五）體溫調(diào)節(jié)的方式及發(fā)熱的時(shí)相,交感神經(jīng),運(yùn)動(dòng)神經(jīng),直接、OVLT、迷走N,體溫上升期(寒戰(zhàn)期)高溫持續(xù)期(高峰期,稽留期)體溫下降期(退熱期,出汗期）,第二節(jié) 病因和發(fā)病機(jī)制,（五）體溫調(diào)節(jié)的方式及發(fā)熱的時(shí)相,三.發(fā)熱時(shí)的體溫調(diào)節(jié)機(jī)制,體溫上升期,癥狀：發(fā)冷惡寒、雞皮、寒戰(zhàn)和皮膚蒼白,體溫

14、上升期,關(guān)系：體溫調(diào)定點(diǎn)上移，中心溫度調(diào)定點(diǎn),特點(diǎn)：產(chǎn)熱散熱，體溫上升,高峰期,癥狀：皮膚發(fā)紅、干燥，自覺酷熱,高峰期,關(guān)系：中心體溫與上升的調(diào)定點(diǎn)水平相適應(yīng),特點(diǎn)：產(chǎn)熱與散熱在較高水平保持相對平衡,退熱期,癥狀：皮膚血管舒張、出汗,退熱期,關(guān)系：體溫調(diào)定點(diǎn)回降，中心溫度調(diào)定點(diǎn),特點(diǎn)：散熱產(chǎn)熱，體溫下降,一、物質(zhì)代謝的改變,第三節(jié) 代謝與功能的改變,二、生理功能的改變,三、防御功能的改變,糖代謝：糖分解代謝，糖原貯備，乳酸,一、物質(zhì)代謝的改變,脂肪代謝：脂肪分解，脂肪貯備，酮癥、消瘦,蛋白質(zhì)代謝：蛋白質(zhì)分解，負(fù)氮平衡,維生素代謝: 消耗增多；特別是維生素B和C。,水、電解質(zhì)代謝:體溫上升期:

15、尿量明顯減少。 高熱持續(xù)期: 皮膚、呼吸道水分蒸發(fā)。 體溫下降期: 尿量恢復(fù)、大量出汗。,（一）中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能改變,二、生理功能的改變,神經(jīng)系統(tǒng)興奮性升高，高熱出現(xiàn)煩躁，譫忘，幻覺,小兒高熱熱驚厥,熱驚厥:全身或局部肌肉抽搐。(大腦皮質(zhì)抑制，皮質(zhì)下中樞興奮性增強(qiáng)）,體溫超過39的急性發(fā)熱 年齡: 6月6歲 時(shí)間：高熱24h內(nèi)出現(xiàn) 比例：30%,熱驚厥的發(fā)生機(jī)制可能為： 遺傳因素 腦缺氧 較高濃度的EPs具有致癲癇活性 高熱部分敏感神經(jīng)元過度興奮異常放電,（二）循環(huán)系統(tǒng)功能改變,體溫上升1，心率增加18次/min 心率增加150次/min，心輸出量反而下降 心率過快+收縮力加強(qiáng)增加心臟負(fù)擔(dān) 寒

16、戰(zhàn)期血管收縮血壓； 高溫持續(xù)期和退熱期，血管擴(kuò)張血壓。,二、生理功能的改變,（二）心血管系統(tǒng)功能改變,血溫（+）呼吸中樞 呼吸中樞對CO2敏感性,（三）呼吸功能改變,消化液分泌減少， 各種消化酶活性降低,（四）消化功能改變,二、生理功能的改變,代謝 CO2 ,呼吸加強(qiáng),（一）抗感染能力的改變,三、防御功能的改變,（三）急性期反應(yīng),（二）對腫瘤細(xì)胞的影響,一定高溫能滅活對熱比較敏感的微生物 發(fā)熱時(shí)，免疫細(xì)胞功能加強(qiáng) 發(fā)熱時(shí)，降低NK細(xì)胞的活性,（一）抗感染能力的改變,三、防御功能的改變,發(fā)熱EP（IL-1，TNF，IFN）,（二）對腫瘤細(xì)胞的影響,腫瘤細(xì)胞生長受抑（對熱的耐受性差）,可殺滅或抑制

17、 腫瘤細(xì)胞,三、防御功能的改變,急性期反應(yīng)蛋白的合成 白細(xì)胞計(jì)數(shù) 血漿微量元素濃度的改變：FeZnCa,（三）急性期反應(yīng),三、防御功能的改變,一.治療原發(fā)病 二.發(fā)熱的一般處理： 對于不過高的發(fā)熱（ 40）又不伴有其它嚴(yán)重疾病者，可不急于解熱。 對于一般發(fā)熱病例，主要應(yīng)針對物質(zhì)代謝的加強(qiáng)和大汗脫水等情況，予以補(bǔ)充足夠的營養(yǎng)物質(zhì)、維生素和水。,第四節(jié) 防治的病理生理學(xué)基礎(chǔ),三.必須及時(shí)處理的病例： 1.高熱：高于40或兒童熱驚厥發(fā)作。 2.心臟病患者：心肌勞損或心肌梗死病人，發(fā)熱增加心臟負(fù)荷。 3.妊娠期婦女：早期：致畸胎 中，晚期 ：誘發(fā)心衰 4.解熱措施 針對傳染性和炎癥性發(fā)熱的原因 采用抗生素或磺胺類藥 阻止或抑制EP的生成和分泌 糖皮質(zhì)激素、AVP（精氨酸加壓素）,典型病例,主述：患兒，女，2歲。因咽痛、發(fā)熱3天，全身抽搐0.5h入院。 現(xiàn)病史：3天前上午，患兒畏寒，訴“冷”，出現(xiàn)“雞皮疙瘩”和寒戰(zhàn)，皮膚蒼白。當(dāng)晚體溫增高，煩躁，哭訴頭痛、喉痛。次日，患兒思睡，偶有惡心、嘔吐。尿少、色深。入院前0.5h突起全身抽搐而急送入院。,查體：T 41C,P