1、1,病情分析,心病診療中心 郭家娟,2,張某，女，74歲,3,4,5,6,查體：血壓160/90mmHg，頸靜脈無充盈，雙肺底聞及濕性羅音。叩診心界不大，心率68次/分，節(jié)律規(guī)整，二尖瓣聽診區(qū)可聞及機(jī)械瓣金屬音，收縮期可聞及3/6級吹風(fēng)樣雜音，未聞及心包摩擦音。肝、脾不大，雙下肢輕度水腫。,7,血常規(guī),8,血生化,9,凝血,10,床頭心電圖,11,胸正側(cè)位,12,心臟彩超,13,西醫(yī)臨床診斷： 風(fēng)濕性心臟病 二尖瓣置換術(shù)后 心律失常頻發(fā)室早 肺動脈高壓 心功能III級 高血壓病3級（極高危險組）,中醫(yī)診斷： 心痹 氣陰兩虛，瘀血阻絡(luò),14,丹參多酚酸鹽 200mg 每日1次加液靜點 華法林 2

2、.5mg 每日1次口服 坎地沙坦酯 8mg 每日1次 口服 呋塞米 20mg 每日2次 口服 螺內(nèi)酯 20mg 每日2次 口服,15,中藥湯劑以益氣養(yǎng)陰，化瘀通絡(luò)為法。,16,心 臟 瓣 膜 病 （二尖瓣狹窄),17,心臟瓣膜及其附屬結(jié)構(gòu),瓣葉、瓣環(huán)、腱索、乳頭肌,18,主要原因是風(fēng)濕熱 二尖瓣置換時99%切出的狹窄二尖瓣有風(fēng)濕因素參與 25%為單純MS，40%為MS并MI 女性占2/3,其他病因(罕見) 瓣環(huán)鈣化 先天性MS 結(jié)締組織疾病 多發(fā)性骨髓瘤,【病因】,19,風(fēng)心?。?0-40歲。 退行性瓣膜?。?0歲以上,好發(fā)年齡,20,【病理】,21,22,【病理】,慢性MS,23,1.52.

3、0c,1.01.5c,1.0c,輕度,中度,重度,【病理生理】,二尖瓣狹窄的程度 (正常二尖瓣口面積4-6c),24,右室受累期,代償期,左房失代償期,【病理生理】,25,二尖瓣狹窄 左房壓力增高 左房增大 肺靜脈壓升高 肺動脈高壓 右心室增大與右心衰竭,【病理生理】,26,與支氣管靜脈建立側(cè)枝循環(huán)側(cè)枝淤血破裂咯血,肺毛細(xì)血管楔嵌壓緩慢升高達(dá)30-35mmHg時 血漿可滲出毛細(xì)血管外不產(chǎn)生急性肺水腫,肺間質(zhì)淤血勞力性呼吸困難,壓力升高過快，血漿進(jìn)入肺泡急性肺水腫,27,【臨床表現(xiàn)】,一般瓣口面積1.5c時始有明顯癥狀,28,29,【體征】,30,31,【實驗室檢查】,32,（二）X線檢查,33

4、,（二）X線檢查,右心室擴(kuò)大,雙房影,肺動脈段突出,Kerley線,34,（三）超聲心動圖(UCG),35,（三）超聲心動圖(UCG),36,（三）超聲心動圖(UCG),多普勒超聲：計算跨瓣壓差和瓣口面積，觀察二尖瓣狹窄的射流 食道超聲：圖像更佳，可鑒別左心房附壁血栓和粘液瘤。,詳細(xì)的超聲心動圖檢查通?？商峁┳銐虻?、 治療計劃信息而無需心導(dǎo)管檢查,37,【診斷和鑒別診斷】,（一）診斷：,38,【診斷和鑒別診斷】,（二）鑒別診斷,39,（二）鑒別診斷,重度主動脈瓣關(guān)閉不全,左房粘液瘤,【診斷和鑒別診斷】,40,【并發(fā)癥】,41,一般治療 預(yù)防風(fēng)濕熱：青霉素（長效） 預(yù)防感染性心內(nèi)膜炎 無癥狀者避免劇烈體力活動，定期復(fù)查 呼吸困難者：減少體力活動、限制鈉鹽攝入和口服利尿劑改善癥狀,【治療】 （一）內(nèi)科治療,42,（一）內(nèi)科治療,（二）并發(fā)癥的處理 （1）大量咯血：取坐位，鎮(zhèn)靜、積極利尿治療以降低肺靜脈壓。 （2）急性肺水腫： 避免使用擴(kuò)張小動脈為主，減輕心臟后負(fù)荷的藥物 應(yīng)選用以擴(kuò)張小靜脈為主，減輕心臟前荷的藥物硝酸酯類藥物。 正性肌力藥物只在快速性房顫時使用降低心室率,43,（3）心律失常：頻發(fā)房早心房顫動 控制心室率， 預(yù)防血栓栓塞（華法林） 恢復(fù)竇性心律， 慢性房顫的復(fù)律原則： 病程1年 左房直徑60mm 無高度AVB