1、新生兒缺氧缺血性腦病,何為新生兒缺氧缺血性腦病,新生兒缺氧缺血性腦病（hypoxie-ischemic encephalopathy HIE）是指在圍產(chǎn)期窒息 而導致腦的缺氧缺血性損 害。臨床出現(xiàn)一系列腦病 表現(xiàn)。本癥不僅嚴重威脅 著新生兒的生命，并且是 新生兒期后病殘兒中最常 見的病因之一。,病因病理病機,一、病因 圍產(chǎn)期窒息是本癥的主要病因。凡是造成母體和胎兒間血液循環(huán)和氣體交換障礙新生兒缺氧缺血性腦病使血氧濃度降低者均可造成窒息。由宮內(nèi)窒息引起者占50%；娩出過程中窒息占40%；先天疾病所致者占10%。 （一）母親因素：妊娠高血壓綜合征、大出血、心肺疾病、嚴重貧血或休克等。 （二）胎盤異

2、常：胎盤早剝、前置胎盤、胎盤功能不良或結(jié)構(gòu)異常等。 （三）胎兒因素：宮內(nèi)發(fā)育遲緩、早產(chǎn)兒、過期產(chǎn)、先天畸形等。 （四）臍帶血液阻斷：如臍帶脫垂、壓迫、打結(jié)或繞頸等。 （五）分娩過程因素：如滯產(chǎn)、急產(chǎn)、胎位異常，手術(shù) 或應用麻醉藥等。 （六）新生兒疾病：如反復呼吸暫停、RDS、心動過緩、重癥心力衰竭、休克及紅細胞增多癥等。,二、病理生理和病理解剖學變化,（一）腦的能量來源和其他器官不同，幾乎全部由葡萄糖氧化而來。新生兒腦代謝最旺盛，腦耗氧量是全身耗氧量的一半。腦內(nèi)糖原很少，葡萄糖及氧全靠腦血循環(huán)供應，缺氧首先影響腦。腦在缺氧情況下引起如下四種改變： 1. 能量代謝障礙：缺氧時腦組織酵解作用增加5

3、-10倍，引起代謝性酸中毒。 2. 通氣功能障礙：CO2貯留，使 Paco2升高，產(chǎn)生呼吸性酸中毒。 3. 由于無氧代謝腦內(nèi)ATP的產(chǎn)生明 顯減少，一方面能量來源不足，腦 內(nèi)的氧化代謝過程受到損害，大量 神經(jīng)元壞死。另方面使鈉泵運轉(zhuǎn)障 礙，腦細胞內(nèi)氯化鈉增高，引起細 胞內(nèi)水腫。 4腦微血管缺氧及血流減少，引起腦缺血，并引起血管通透性增高產(chǎn)生血管源性腦水腫，進一步造成腦缺血，繼之發(fā)生腦壞死。,神經(jīng)元,（二）神經(jīng)病理特征與神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥的關(guān)系： 其病理基礎(chǔ)是缺氧性腦病?；静±砀淖兪悄X水腫和腦壞死。缺氧主要引起腦水腫及神經(jīng)元壞死。而缺血主要引起腦血管梗塞及白質(zhì)軟化。 目前認為有五種基本類型的病理改

4、變： 1腦水腫：ATP減少所引起的細胞內(nèi)水腫及血管通透性增加的細胞外水腫（血管源性兩者皆可壓迫血管加重缺氧缺血）。腦水腫可見前囟隆起、骨縫加寬、腦膜緊張、腦回扁寬、腦溝變淺及腦室腔變窄。 2選擇性神經(jīng)元壞死：大腦及小腦皮層的神經(jīng)元壞死，導致腦回萎縮，膠質(zhì)纖維增生。此型腦損傷常見的后遺癥為運動障礙、智力缺陷和驚厥。為缺氧性損傷，足月兒多見。 3基底神經(jīng)節(jié)大理石樣變性：基底節(jié)和丘腦出現(xiàn)大理石樣花紋。鏡檢神經(jīng)元大量脫失、神經(jīng)膠質(zhì)增生，并有髓鞘過度形成。臨床上表現(xiàn)錐體外系功能失調(diào)，手足徐動與此有關(guān)。為缺氧性腦損傷。 4大腦矢狀旁區(qū)神經(jīng)元損傷：矢狀竇兩旁的帶狀區(qū) 出現(xiàn)缺血性腦梗塞，該區(qū)域相當于肩和骨盆的

5、中 樞神經(jīng)投影區(qū)。臨床上出現(xiàn)肩及髂關(guān)節(jié)無力，也 可有皮質(zhì)盲。多見于足月兒。 5腦室周圍白質(zhì)轉(zhuǎn)化：這種缺血性損傷在早產(chǎn)兒多。 病變位于側(cè)腦室周圍的深部白質(zhì)區(qū)軟化和壞死，軟 化面積大時可液化成囊，稱空洞腦。臨床表現(xiàn)為痙 攣性癱瘓，智力低下及腦積水。,CT 圖,臨床表現(xiàn),（一）多為足月適于胎齡兒、具有明顯宮內(nèi)窘迫史或產(chǎn)時窒息史（Apgar評分1分鐘3，5分鐘6，經(jīng)搶救10分鐘后始有自主呼吸，或需用氣管內(nèi)插管正壓呼吸2分鐘以上者）。 （二）意識障礙是本癥的重要表現(xiàn)。生后即出現(xiàn)異常神經(jīng)癥狀并持續(xù)24小時以上。輕型僅有激惹或嗜睡；重型意識減退、昏迷或木僵。 （三）腦水腫征候是圍產(chǎn)兒HIE的特征，前囟飽滿、

6、骨縫分離、頭圍增大。 （四）驚厥：多見于中、重型病例，驚厥可為不典型局灶或多灶性，陣攣型和強直性肌陣攣型。發(fā)作次數(shù)不等，多在生后24小時發(fā)作，24小時以內(nèi)發(fā)作者后遺癥發(fā)病率明顯增加。 （五）肌張力增加、減弱或松軟?？沙霈F(xiàn)癲癇。 （六）原始反射異常：如擁抱反射過分活躍、減弱或消失。吸吮反射減弱或消失。 重癥病例出現(xiàn)中樞性呼吸衰竭，有呼吸節(jié)律不齊、呼吸暫停、以及眼球震顫、瞳孔改變等腦干損傷表現(xiàn)。 HIE的臨床癥狀以意識狀態(tài)、肌張力變化和驚厥最重要，是區(qū)別腦病嚴重程度和后遺癥的主要指標。,診 斷,臨床診斷依據(jù)： （一）具有明顯的圍產(chǎn)期窒息史。見于生后12小時或24小時內(nèi)出現(xiàn)異常神經(jīng)癥狀，如意識障礙、

7、肌張力改變及原始反射異常。 （二）病情危重者有驚厥及呼吸衰竭。 根據(jù)病情不同分輕、中、重三度： （一）輕度：過度覺醒狀態(tài)、易激惹、興奮和高度激動性（抖動、震顫），擁抱反射活躍。 （二）中度：抑制狀態(tài)、嗜睡或淺昏迷、肌張力低下，50%病例有驚厥發(fā)作、呼吸暫停和擁抱、吸吮反射減弱。 （三）重度：昏迷狀態(tài)、反射消失、肌張力減弱或消失，生后數(shù)小時至12小時出現(xiàn)驚厥且呈持續(xù)狀態(tài)，或為去大腦僵直狀態(tài)。,輔 助 檢 查,（一）顱腦超聲檢查：有特異性診斷價值 1普遍回聲增強、腦室變窄或消失，提示有腦水腫。 2腦室周圍高回聲區(qū)，多見于側(cè)腦室外角的后方，提示可能有腦室周圍白質(zhì)軟化。 3散在高回聲區(qū)，由廣泛散布的腦

8、實質(zhì)缺血所致。 4局限性高回聲區(qū)，表明某一主要腦血管分布的區(qū)域有缺血性損害。,（二）CT所見：多有腦萎縮表現(xiàn) 1輕度：散在、局灶低密度分布2個腦葉。 2中度：低密度影超過2個腦葉，白質(zhì)灰質(zhì)對比模糊。 3重度：彌漫性低密度影、灰質(zhì)白質(zhì)界限喪失，但基底節(jié)、小腦尚有正常密度，側(cè)腦室狹窄受壓。 中重度常伴有蜘網(wǎng)膜下腔充血、腦室內(nèi)出血或腦實質(zhì)出血。 （三）腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）：需動態(tài)觀察V波振幅及V/I振幅比值，若持續(xù)偏低提示神經(jīng)系統(tǒng)損害。 （四）血清磷酸肌酸激酶腦型同功酶增高，此酶是腦組織損傷程度的特異性酶。,鑒別診斷,本病應和化膿性腦膜炎等疾病相鑒別： 癥狀：1 突然高熱畏寒劇烈頭痛伴噴射性

9、嘔吐乳幼兒可有交替出現(xiàn)的煩躁與嗜睡雙目凝視;尖聲哭叫拒乳易驚等嚴重者迅速進入昏迷狀態(tài) 。 2 中毒面容皮膚瘀點頸項強直病理反射陽性嬰兒囟門飽滿隆起角弓反張如伴有脫水的嬰兒則無此表現(xiàn) 。 3 各種急性化膿性腦膜炎的特點： (1)流腦：多于24月份發(fā)病以學齡前兒童多見早期即可出現(xiàn)皮膚瘀點或瘀斑其直徑多在2毫米以上病后35天常有口周與前鼻孔周圍的單純皰疹 。 (2)肺炎球菌性腦膜炎：發(fā)病季節(jié)多以春秋為主多見于2歲以內(nèi)幼兒或50歲以上成人常伴有肺炎或中耳炎 。 (3)流行性感冒桿菌性腦膜炎：多見于2歲以內(nèi)的幼兒起病較上述兩型稍緩早期上呼吸道癥狀較明顯。 (4)金黃色葡萄球菌性腦膜炎：常伴有皮膚化膿性感

10、染如膿皮病毛囊炎等部分病例于疾病早期可見有猩紅熱或蕁麻疹樣皮疹 。 (5)綠膿桿菌性腦膜炎：多見于顱腦外傷的病例亦可因腰椎穿刺或腰麻時消毒不嚴而污染所致病程發(fā)展較緩。,4.實驗室檢查： (1)腦脊液：腦脊液壓力明顯升高外觀混濁呈米湯樣細胞數(shù)增至1000/立方毫米以上以中性多核細胞為主蛋白增高潘氏試驗陽性糖和氯化物減少涂片或培養(yǎng)能找到相應的致病菌肺炎雙球菌腦膜炎在晚期病例可表現(xiàn)為蛋白細胞分離現(xiàn)象 。 (2)血培養(yǎng)：有病原菌生成 。 (3)血常規(guī)：白細胞明顯增多以中性多核細胞為主但金黃色葡萄球菌性腦膜炎時白細胞總數(shù)可正?；蛏缘陀忻黠@核左移現(xiàn)象并有中毒顆粒出現(xiàn) 。 (4)皮膚瘀點涂片：流腦患者做此項

11、檢查可找到腦膜炎雙球菌 （5）免疫試驗：對流免疫電泳乳酸凝集試驗及協(xié)同凝集試驗對流腦的快速診斷陽性率均在80%以上;間接血凝血凝抑制試驗熒光抗體染色放射免疫測定等均有助于快速診斷 。,治療方法,治療的目的在于盡可能改善已經(jīng)受損害神經(jīng)元的代謝功能;維持體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定;同時應予以控制驚厥減輕腦水腫改善腦血流和腦細胞代謝等特殊治療 。 (一)一般治療：糾正低氧血癥和高碳酸血癥必要時使用人工呼吸器糾正低血壓：保證充分的腦血流灌注常用多巴胺每分鐘5-10g/kg靜脈滴注供給足夠的葡萄糖以滿足腦組織能量代謝需要：可按每分鐘6-8mg/kg給予糾正代謝性酸中毒：碳酸氫鈉2-3mEg/kg10%葡萄糖稀釋后緩

12、慢靜滴血鈣低于1.9mmol/L時可靜脈葡萄糖酸鈣適當限制液體入量：每日量50-60ml/kg輸液速度在4ml/kg/h以內(nèi)。 (二)控制驚厥：首選苯巴比妥鈉首次劑量給 15-20mg/kg如未止驚可按每次5mg/kg追加1-2 次間隔5-10分鐘總負荷重為25-30mg/kg第2日 開始維持量每日4-5mg/kg(一次或分兩次靜脈 注射)最好能監(jiān)測血藥濃度驚厥停止后一周停 用如驚厥頻繁發(fā)作可加用安定或水化氯醛。 (三)控制顱壓增高：選用地塞米松0.5mg/kg速尿1mg/kg靜注4-6小時后重復應用連用2-3次后若顱壓仍高改用甘露醇0.25-0.5g/kg靜注間歇4-6小時力爭在48-72小

13、時內(nèi)使顱壓明顯下降。,(四)中樞神經(jīng)系統(tǒng)興奮藥等：可用細胞色素C三磷酸脲苷輔酶A等每日靜脈滴注直至癥狀明顯好轉(zhuǎn);也可使用胞二磷膽堿100-125mg/日稀釋后靜點生后第2日開始每日一次靜滴;腦活素5ml以生理鹽水稀釋后靜滴均可改善腦組織代謝治療必須持續(xù)至癥狀完全消失中度HIE應治療10-14日重度HIE應治療14-21日或更長治療開始得愈早愈好一般應在生后24小時內(nèi)即開始治療盡量避免生后各種病理因素加重腦損傷七預后導致不良預后的一些因素有：重度HIE;出現(xiàn)腦干癥狀：如瞳孔和呼吸的改變;頻繁驚厥發(fā)作藥物不能控制者治療一周后癥狀仍未消失者治療二周后腦電圖仍有中度以上改變腦B超和腦CT有-級腦室內(nèi)出

14、血腦實質(zhì)有大面積缺氧缺血性改變尤其在1-2周后出現(xiàn)囊腔空洞者,新生兒缺氧缺血性腦病常用中成藥,1.克比奇羚羊角膠囊 主要成分：羚羊角。 功用與藥理：平肝熄風，清肝明目，散血解毒。藥效學研究表明，本品對中樞神經(jīng)興奮藥咖啡因引起的驚厥有對抗作用，能降低驚厥率，增高恢復率，具有明顯鎮(zhèn)靜抗驚厥作用；且能選擇性降低體溫中樞的病態(tài)興奮性，具有清熱解毒作用。此外，還有抗痙攣，降血壓等作用。 用量與用法：每粒0.3g，每次1 粒，每日1 次或遵醫(yī)囑，口服。,2.琥珀抱龍丸 主要成分：山藥、膽南星、琥珀、朱砂、甘草、茯苓、人參等。 功用與藥理：鎮(zhèn)靜安神，清熱化痰。方中藥物具有抗驚厥作用，膽南星水浸劑可明顯降低士

15、的寧所致的小鼠驚厥率和死亡率，琥珀中所含的琥珀酸對電驚厥等都有明顯抑制作用，并能明顯減少小白鼠自發(fā)活動；朱砂能降低中樞神經(jīng)系統(tǒng)的興奮性。此外，甘草還有解熱抗炎作用。 用量與用法：嬰兒每次0.6g，每日2 次，開水化服。 3.全蝎散 主要成分：全蝎、朱砂、天南星、天麻、黃連等。 功用與藥理：熄風鎮(zhèn)驚，導滯通便。方中朱砂、天南星、天麻、黃連、全蝎等有抗驚厥或鎮(zhèn)靜作用，天麻能使小鼠自發(fā)活動明顯減少，且有明顯對抗戊四氮陣發(fā)性驚厥作用。此外，黃連、大黃等還有較強的抗菌及抗病毒作用。 用量與用法：本品為散劑，每次0.3g，白開水送下。中病即止。,預 后,導致不良預后的一些因素： 重度HIE；出現(xiàn)腦干癥狀：如瞳孔和呼吸的改變；頻繁驚厥發(fā)作藥物不能控制者。治療一周后癥狀仍未消失者。治療二周后腦電圖仍有中度以上改變。腦B超和腦CT有-級腦室內(nèi)出血，腦實質(zhì)有大面積缺氧缺血性改變，尤其在1-2周后出現(xiàn)囊腔空洞者。,預 防,預防重于治療，一旦發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)窘迫，立即為產(chǎn)婦供氧，并準備新生兒的復蘇和供氧。新生兒