1、廣水市疾病預(yù)防控制中心 談華利 2011.8,湖北省基本公共衛(wèi)生服務(wù)疾病預(yù)防控制項(xiàng)目 （糖尿病患者健康管理）,慢性病多為終身性疾病，預(yù)后差，并常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥及殘疾，使存活者的生命質(zhì)量大大降低。 以糖尿病為例，患者腎功能衰竭發(fā)生率比非糖尿病患者高17倍。2001年對(duì)我國(guó)30個(gè)省市大醫(yī)院住院的糖尿病病人調(diào)查發(fā)現(xiàn)：73% 糖尿病患者患有一種以上的并發(fā)癥，其中60% 患者合并高血壓及心腦血管病變，1/3 合并糖尿病腎病，1/3 合并眼病。,序言,3,終身疾病,自我管理 的疾病,常見(jiàn)病,漸進(jìn)性 疾病,可控制的 疾病,糖尿病特點(diǎn),初步了解糖尿病有關(guān)知識(shí),什么是糖尿?。?糖尿病是一種以慢性血葡萄糖水平增高

2、為特征的代謝病群，并伴有糖蛋白質(zhì)及脂肪代謝紊亂的代謝性疾病。 糖尿病的主要特點(diǎn): 主要是血糖過(guò)高，糖尿?yàn)橹?，多飲、多食、多尿、消瘦、疲乏無(wú)力，也就是人們常說(shuō)的三多一少（即吃的多、喝的多、排泄多、體重減少）。,糖尿病分類:,根據(jù)病因分型及糖尿病病因分為四大類： 1型糖尿病；2型糖尿?。蝗焉锾悄虿?；及其它特殊型糖尿病。 1、1型糖尿病又被稱為胰島素依賴型糖尿病，多發(fā)生于兒童和青少年，其它年齡較少。 2、2型糖尿病又被稱為非胰島素依賴型糖尿病，多發(fā)生于40歲以上成年人及老年人。 3、妊娠型糖尿病是指婦女在孕期發(fā)生或發(fā)現(xiàn)的糖尿病。 4、其它型糖尿病是指1型、2型和妊娠型糖尿病以外的各種糖尿?。喊ㄒ葝u

3、素疾病造成的、內(nèi)分泌疾病造成的、各種遺傳病伴發(fā)的及藥物導(dǎo)致的糖尿病、等等。,糖尿病發(fā)病因素有哪些？,1、與1型糖尿病有關(guān)因素有：遺傳易感性、自身免疫、病毒感染、牛乳喂養(yǎng)、藥物及化學(xué)物。 2、與2型糖尿病有關(guān)因素有：遺傳易感性、中老年、體力活動(dòng)減少和能量攝入過(guò)多、肥胖病、吸煙、藥物等。,糖尿病預(yù)防,一級(jí)預(yù)防 1、學(xué)習(xí)和掌握糖尿病的相關(guān)知識(shí)和技能。 2、保持健康的生活方式，如合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、控制體重、心理平衡。 3、積極發(fā)現(xiàn)和控制糖尿病的危險(xiǎn)因素，如高血壓、高血脂等。 4、糖尿病的高危人群，應(yīng)定期進(jìn)行體檢。 5、避免或少用對(duì)糖代謝不利的藥物。,糖尿病預(yù)防,二級(jí)預(yù)防 早診斷、早治療。糖

4、尿病病人應(yīng)進(jìn)行正規(guī)的糖尿病治療，并終身治療。盡早和盡可能的控制好患者的血糖、血壓，糾正血脂紊亂和肥胖，并預(yù)防糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生。 三級(jí)預(yù)防 控制好血糖、血壓、血脂，提倡健康生活方式，選擇科學(xué)的治療方法，減少糖尿病并發(fā)癥的殘廢率和死亡率。,一、各級(jí)機(jī)構(gòu)職責(zé),二、經(jīng)費(fèi)撥付,三、保障體系,內(nèi)容,四、績(jī)效考核要點(diǎn),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,村衛(wèi)生室/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站,一、各級(jí)機(jī)構(gòu)職責(zé),（一）衛(wèi)生局疾控科,管理工作 工作流程,1.衛(wèi)生局疾控科管理工作,1、制定下發(fā)促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)逐步均等化實(shí)施方案，成立考核領(lǐng)導(dǎo)小組，組建考核專家?guī)欤?2、制定基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目考核方案及經(jīng)費(fèi)的分配標(biāo)準(zhǔn)，督促各級(jí)經(jīng)

5、費(fèi)的及時(shí)下?lián)芎吐鋵?shí)； 3、組織基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的人員培訓(xùn)工作 4、組織基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目的督導(dǎo)檢查工作,衛(wèi)生局疾控科工作流程示意圖,（二）市級(jí)疾控中心慢病所（科）,管理工作 工作流程,市級(jí)疾病預(yù)防控制中心慢病所（科）,1、制定促進(jìn)基本公共衛(wèi)生服務(wù)均等化技術(shù)方案； 2、組織開(kāi)展針對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的基本公共衛(wèi)生服務(wù)相關(guān)培訓(xùn)工作； 3、對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)開(kāi)展技術(shù)指導(dǎo)工作； 4、督促基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及時(shí)、真實(shí)、準(zhǔn)確報(bào)送慢病相關(guān)基本公共衛(wèi)生服務(wù)報(bào)表，并規(guī)范、完整保存原始報(bào)表資料； 5、接受衛(wèi)生行政部門(mén)交托的基本公共衛(wèi)生服務(wù)其他相關(guān)工作。,指導(dǎo)基層,Text in here,Text

6、in here,擬定年度工作計(jì)劃,依據(jù)：衛(wèi)生局文件、上年工作實(shí)際 提出：目標(biāo)、指標(biāo) 明確：工作內(nèi)容、具體措施和時(shí)間進(jìn)度,指導(dǎo)：制定實(shí)施方案 培訓(xùn)：專、兼職健教人 提供：相關(guān)資料 檢查：落實(shí)情況,制定督導(dǎo)考核方案 培訓(xùn)調(diào)查人員 實(shí)施督導(dǎo)考核調(diào)查 評(píng)估督導(dǎo)考核結(jié)果,參見(jiàn)城鄉(xiāng)居民健康檔案管理服務(wù)規(guī)范,擬定年度工作計(jì)劃,督導(dǎo)考核,資料收集與整理,市級(jí)疾控中心慢病所（科）工作流程示意圖,（三）鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院/社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心,服務(wù)對(duì)象 服務(wù)內(nèi)容 服務(wù)流程 服務(wù)要求 隨訪服務(wù)記錄表,轄區(qū)內(nèi)35歲及以上2型糖尿病患者。 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.糖尿病癥狀： 隨機(jī)血糖11.1 mmol/L（200 mg/dl） 或空

7、腹7.0 mmol/L（126 mg/dl） 或75g葡萄糖后2h11.1 mmol/L（200 mg/dl） 2.無(wú)糖尿病癥狀者，需擇日重復(fù)測(cè)定血糖明確診斷。,服務(wù)對(duì)象,糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)：采用WHO1999年標(biāo)準(zhǔn),糖尿病診斷應(yīng)盡可能依據(jù)靜脈血漿血糖，而不是毛細(xì)血管血的血糖檢測(cè)結(jié)果。,服務(wù)內(nèi)容,人群篩查 （DM診斷+高危人群管理）,患者隨訪,2型糖尿病患者管理內(nèi)容,患者健康檢查,（一）患者的發(fā)現(xiàn),目的 早診斷、早治療和及早納入管理 盡早通過(guò)行為干預(yù)和藥物治療有效的控制血糖水平 最大限度地減少或延緩糖尿病的并發(fā)癥發(fā)生,（一）患者的發(fā)現(xiàn),發(fā)現(xiàn)渠道 機(jī)會(huì)性篩查：通過(guò)問(wèn)診、檢測(cè)血糖，在就診者中發(fā)現(xiàn)或診斷

8、糖尿病患者。 高危人群篩查：對(duì)符合高危人群條件的對(duì)象進(jìn)行血糖篩查。 建立健康檔案：通過(guò)以往建立的人群健康檔案，收集糖尿病患者。 健康體檢：通過(guò)從業(yè)人員健康體檢、職工健康檢查檢出糖尿病患者。 主動(dòng)檢測(cè)：通過(guò)健康教育，促使居民主動(dòng)檢測(cè)血糖，發(fā)現(xiàn)糖尿病患者。 收集社區(qū)確診患者信息：利用家庭訪視等機(jī)會(huì)，收集不在社區(qū)確診的糖尿病患者。,（一）患者的發(fā)現(xiàn),篩查方法 空腹血漿葡萄糖（FPG） 空腹血漿葡萄糖(FPG)水平7.0mmol/L是診斷糖尿病的指標(biāo)。如果FPG7.0mmol/L并高度懷疑糖尿病，要進(jìn)行OGTT確診。 口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT） 空腹8h后，晨79時(shí)開(kāi)始，受試者空腹取血后，口服溶于

9、200300ml水內(nèi)的無(wú)水葡萄糖75g, 如用1分子水葡萄糖則為82.5g；兒童則予每公斤體重1.75g，總量不超過(guò)75g，糖水在5分鐘內(nèi)服完。 從服第一口糖開(kāi)始計(jì)時(shí)，2小時(shí)取血。,糖尿病高危人群界定,有糖調(diào)節(jié)受損史*。 年齡45歲。 肥胖（BMI28 kg/m2）*。 有巨大兒（出生體重4 Kg）生產(chǎn)史。 妊娠糖尿病史。 高血壓（血壓140/90 mmHg）。 血脂異常：高密度脂蛋白35 mg/dL（0.91 mmol/L）及甘油三酯250 mg/dL（2.75 mmol/L）。 心腦血管疾病。,注：*為重點(diǎn)人群,（二）高危人群管理,高危人群管理內(nèi)容 （1）每年至少檢測(cè)1次空服血糖和1次餐后

10、2小時(shí)血糖。 血糖值正常者，每年監(jiān)測(cè)1次血糖。 血糖值為糖調(diào)節(jié)受損者，告訴患者患糖尿病的危險(xiǎn)性較高，3個(gè)月隨訪。 血糖值高于正常者，去除可能引起血糖升高原因后3天內(nèi)復(fù)查，如果再次測(cè)量血糖結(jié)果仍然高于正常，建議并協(xié)助患者向上級(jí)醫(yī)院轉(zhuǎn)診，在2周內(nèi)隨訪，若未被確診，囑其3個(gè)月后再測(cè)1次血糖。,（二）高危人群管理,高危人群管理內(nèi)容 （2）開(kāi)展健康教育活動(dòng)，宣傳糖尿病預(yù)防等相關(guān)知識(shí)，讓高危人群知曉自身存在的糖尿病危險(xiǎn)因素，了解危險(xiǎn)因素和疾病的關(guān)系。 （3）為高危人群提供合理膳食、運(yùn)動(dòng)、控制體重、戒煙等生活方式指導(dǎo)。,（三）糖尿病患者的隨訪管理,隨訪管理的目的 掌握血壓、血糖、行為危險(xiǎn)因素以及并存相關(guān)疾病的變化 促進(jìn)健康行為和規(guī)范治療 促進(jìn)血壓和血糖的有效控制 充分發(fā)揮綜合性醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)各自的優(yōu)勢(shì)，使患者既可得到有效的治療和照顧，又能減輕就醫(yī)負(fù)擔(dān),（三）患者隨訪管理,患者隨訪管理內(nèi)容 （1）測(cè)量血糖和血壓，并評(píng)估是否存在危急癥狀 出現(xiàn)以下危險(xiǎn)情況之一，須在緊急處理后立即轉(zhuǎn)診： 空腹血糖16.7mmol/L或3.9mmol/L； 收縮壓180mmHg和或舒張壓110mmHg； 有意識(shí)改變、呼氣有爛蘋(píng)果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅； 持續(xù)性心動(dòng)過(guò)速（每分鐘心率超過(guò)100次/分鐘）；,（三）患者隨訪管理