1、六西格瑪法在細(xì)節(jié)管理中應(yīng)用,中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院護(hù)理部 張小燕,主要內(nèi)容,護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃中期評(píng)估要求（中國(guó)、廣東?。?傳統(tǒng)的護(hù)理管理 前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理 六西格瑪應(yīng)用,護(hù)理質(zhì)量管理發(fā)生變化？,廣東省護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃中期評(píng)估要求： 調(diào)整質(zhì)量管理思路 建立新的質(zhì)量管理運(yùn)作機(jī)制 建立新的質(zhì)量管理模式 落實(shí)前瞻性質(zhì)量管理舉措,護(hù)理質(zhì)量管理,傳統(tǒng)：發(fā)生了什么事？ 傳統(tǒng)的護(hù)理管理方法：根本原因分析 管理的新理念:前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理 新思路：可能會(huì)發(fā)生什么事？ 護(hù)理管理模式：傳承改革發(fā)展,前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理的思路,通過文化、制度、思維、操作等方面分析，建立和創(chuàng)造條件、環(huán)境 終末式監(jiān)控行為轉(zhuǎn)變?yōu)榕R床一線提供

2、指導(dǎo)、指引、培訓(xùn)等的服務(wù)行為的管理模式 規(guī)范護(hù)理行為，提高服務(wù)的同質(zhì)化,前瞻性護(hù)理質(zhì)量管理,有效的團(tuán)隊(duì)協(xié)作工作模式 系統(tǒng)性、前瞻性分析 可能引起的負(fù)面效應(yīng)減低到最低限度 盡量減少護(hù)理失誤 六西格瑪應(yīng)用,主要內(nèi)容,六西格瑪概念,六西格瑪應(yīng)用臨床實(shí)踐,六西格瑪應(yīng)用的成效,什么是六西格瑪（6 Sigma ）?,是一種通過減少過程缺陷、降低成本、使顧客最大滿意、增加利潤(rùn)的一套系統(tǒng)的企業(yè)管理模式 管理模式(三層含義) 以統(tǒng)計(jì)學(xué)為基礎(chǔ)的質(zhì)量工具 基于過程的持續(xù)改善 企業(yè)文化的核心,什么是六西格瑪（6 Sigma ）？,西格瑪是一個(gè)希臘字母（ ），是變異系數(shù)，統(tǒng)計(jì)學(xué)用來(lái)描述正態(tài)數(shù)據(jù)的離散程度，傳統(tǒng)的對(duì)變異性

3、的測(cè)量指標(biāo)是每單位中的缺陷個(gè)數(shù)，顯示了缺陷可能出現(xiàn)的頻率 在質(zhì)量管理領(lǐng)域，用來(lái)表示質(zhì)量控制水平 西格瑪?shù)馁|(zhì)量水平越高就意味著產(chǎn)生缺陷的概率越小,西格瑪水平與缺陷率,西格瑪水平 缺陷率,6 0.000003398 5 0.00023 4 0.0062 3 0.067 2 0.31 1 0.69,正態(tài)分布6控制,在6 界限內(nèi)的正態(tài)分布情況下，只有缺陷,控制在3水平，表示產(chǎn)品合格率不低于99.73%,控制在6水平，表示每生產(chǎn)100萬(wàn)個(gè)產(chǎn)品，不合格品不超過0.002個(gè),6,3,西格瑪水平的長(zhǎng)短期概率比較,考慮1.5倍漂移，不合格率也只有3.4ppm，接近于零缺陷水平,偏移 仍只有的缺陷率,目標(biāo),規(guī)格上

4、限,規(guī)格下限,Sigma（ ）的目標(biāo)?,Sigma（ ）長(zhǎng)期過程,99%的合格率-非常不錯(cuò)了?,“非常好”（99）的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)意味著? 在美國(guó)以下事件會(huì)繼續(xù)發(fā)生： 每年有17,520,000封信郵寄錯(cuò)誤 每小時(shí)有2000封信郵寄錯(cuò) 每月喝一小時(shí)有污染的水,每年有25,000宗做錯(cuò)手術(shù)事件 每星期有500宗做錯(cuò)手術(shù)事件 每年有超過15,000嬰兒出生時(shí)，因?yàn)獒t(yī)護(hù)人員的過失而死亡 說(shuō)明在此水平上，是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的,在美國(guó)以下事件會(huì)繼續(xù)發(fā)生：,過程能力應(yīng)比你想象的好 !,在很多情況下 99% 的合格水平還不夠好,六西格瑪管理的科學(xué)內(nèi)涵,管理重點(diǎn)是將所有的工作作為一種流程，采用量化的方法分析流程中影響質(zhì)量的

5、因素，找出最關(guān)鍵的因素加以改進(jìn)以達(dá)到更高的客戶滿意度 突破性理念-防護(hù)的標(biāo)準(zhǔn) 改革創(chuàng)新的一種思想文化,追求精細(xì)管理理念 一種統(tǒng)計(jì)技術(shù)的過程和產(chǎn)品質(zhì)量改進(jìn)方法 整體出發(fā) 強(qiáng)調(diào)產(chǎn)品的服務(wù)或過程的質(zhì)量 同時(shí)注意兩個(gè)方面 顧客和組織 強(qiáng)調(diào)組織站在顧客的立場(chǎng)上考慮質(zhì)量問題 提高顧客滿意度和降低組織的資源成本,六西格瑪管理的科學(xué)內(nèi)涵,六西格瑪管理的科學(xué)內(nèi)涵,提高 組織競(jìng)爭(zhēng)力,注重?cái)?shù)據(jù)和事實(shí) 追求缺陷率降低，“無(wú)缺陷”質(zhì)量 市場(chǎng)占有率增加，投資回報(bào)率提高 減少經(jīng)營(yíng)成本，生產(chǎn)周期縮短,六西格瑪管理的特點(diǎn),以項(xiàng)目為驅(qū)動(dòng)力,突破性 改進(jìn)質(zhì)量,遵循 DMAIC 的改進(jìn)方法,強(qiáng)調(diào)骨干隊(duì)伍的建設(shè),突破性 改進(jìn)項(xiàng)目,六西

6、格瑪項(xiàng)目的特點(diǎn),D (Define) 項(xiàng)目定義階段,M (Measure) 數(shù)據(jù)收集階段,A (Analysis) 數(shù)據(jù)分析階段,DMAIC的方法和步驟,包括,I (Improve ) 項(xiàng)目改善階段,全面而系統(tǒng)地發(fā)現(xiàn)、分析、解決問題,C (Control ) 項(xiàng)目控制階段,兩條路徑供選擇 : 1) 改進(jìn)控制,D,M,A,I,C,持續(xù)改進(jìn)的過程,過程在平均值上表現(xiàn)良好 - 問題在于波動(dòng),定義,測(cè)量,辨認(rèn)需改進(jìn)的質(zhì)量或過程，確定項(xiàng)目所需的資源,定義缺陷, 建立改進(jìn)目標(biāo),分析在測(cè)量階段所收集的數(shù)據(jù)，確定影響質(zhì)量的變量-按重要程度排列,優(yōu)化解決方案，并確認(rèn)該方案能夠滿足 或超過項(xiàng)目質(zhì)量改進(jìn)目標(biāo),確保過

7、程改進(jìn)完成后能繼續(xù)保持下去, 而不會(huì)返回到先前的狀態(tài),分析,改進(jìn),控制,持續(xù)改進(jìn)的過程,用六西格瑪設(shè)計(jì),持續(xù)改進(jìn)的過程,兩條路徑供選擇 :,新過程的發(fā)展 -創(chuàng)造六西格瑪過程能力,D,F,S,S,2) 新過程,定義,測(cè)量,持續(xù)改進(jìn)的過程,確立目標(biāo),了解需求，并明確可量化指標(biāo)的 設(shè)計(jì)要求(CTQ),概念設(shè)計(jì),詳細(xì)和優(yōu)化的設(shè)計(jì),驗(yàn)證性能,分析,設(shè)計(jì),驗(yàn)證,六西格瑪管理的核心,追求質(zhì)量的最高層次 顧客愉悅魅力質(zhì)量 路徑 做流程、改進(jìn)流程、優(yōu)化流程 減少流程缺陷 六西格瑪改變我們的做事方式,六西格瑪管理實(shí)施的現(xiàn)狀 國(guó)外 得到優(yōu)秀企業(yè)推崇（西門子、花旗銀行、柯達(dá)等） 美國(guó)質(zhì)量管理協(xié)會(huì)（ASQ）宣布六月為六

8、西格瑪月 主要內(nèi)容： Six sigma論壇、 Six sigma論壇雜志、 Six sigma培訓(xùn)項(xiàng)目、 Six sigma圓桌會(huì)議、 Six sigma基礎(chǔ)課程、 Six sigma黑帶認(rèn)證等,摩托羅拉 6 sigma 績(jī)效 (過去 12 年),平均每年生產(chǎn)力提高 12.3% 降低品質(zhì)不良成本超過 84%. 消除99.7%制程不良 節(jié)省制造成本超過110億美金 實(shí)現(xiàn)綜合收益增長(zhǎng)平均每年17%,六西格瑪管理創(chuàng)新實(shí)施案例,寶鋼 太鋼 中航一集團(tuán) TCL,醫(yī)療護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),是指存在于整個(gè)醫(yī)療過程中的不確定性危害因素，直接或間接導(dǎo)致患者死亡或損失和傷殘事件的不確定性或可能發(fā)生的一切不安全事件,醫(yī)療事故

9、、醫(yī)療護(hù)理差錯(cuò)、醫(yī)療護(hù)理意外、并發(fā)癥、醫(yī)療糾紛、訴訟等,概念,結(jié)果,六西格瑪法應(yīng)用,定義階段：護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)，患者及家屬的風(fēng)險(xiǎn)，醫(yī)療護(hù)理環(huán)境風(fēng)險(xiǎn) 收集階段：護(hù)理工作量及范圍，患者的病情程度、需求、就診人數(shù) 分析階段：收集的數(shù)據(jù)進(jìn)行處理統(tǒng)計(jì) 改善階段：制度流程的改進(jìn)與完善創(chuàng)新 控制階段：主動(dòng)發(fā)現(xiàn)問題，預(yù)見性解決問題,護(hù)理的風(fēng)險(xiǎn)-定義階段,護(hù)理工作接觸病人機(jī)會(huì)最多 具有連續(xù)性、動(dòng)態(tài)性、直接性和具體性 藥品出現(xiàn)不良反應(yīng) 護(hù)理技術(shù)操作不熟練或不當(dāng) 查對(duì)不嚴(yán)格而打錯(cuò)針、發(fā)錯(cuò)藥、輸錯(cuò)液 風(fēng)險(xiǎn)牽涉到責(zé)任、制度、技術(shù)、心理、管理等,患者及家屬的風(fēng)險(xiǎn)-定義階段,期望值過高，主觀愿望與現(xiàn)實(shí)差距 采取過激行為，心理情緒

10、的影響 無(wú)理取鬧,缺少道德與誠(chéng)信 病情變化多端，病人情況千差萬(wàn)別 經(jīng)濟(jì)利益的影響，醫(yī)療費(fèi)用過高,如何加強(qiáng)護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的識(shí)別-收集階段,充分認(rèn)識(shí)護(hù)理行為的道德要求所致的風(fēng)險(xiǎn) 充分認(rèn)識(shí)護(hù)理行為的特殊性所致的風(fēng)險(xiǎn) 充分認(rèn)識(shí)護(hù)理行為侵襲性及系統(tǒng)因素所致的風(fēng)險(xiǎn) 充分認(rèn)識(shí)護(hù)理行為的局限性所致的風(fēng)險(xiǎn) 充分認(rèn)識(shí)護(hù)理行為具有試行性錯(cuò)誤所致的風(fēng)險(xiǎn) 充分認(rèn)識(shí)病人的就醫(yī)行為所致的風(fēng)險(xiǎn) 充分認(rèn)識(shí)護(hù)理文件書寫的風(fēng)險(xiǎn),護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)潛在于各種細(xì)節(jié)與環(huán)節(jié)中,呼吸機(jī)過濾網(wǎng),輸中藥的過濾器,細(xì)節(jié)決定成敗,1%的錯(cuò)誤會(huì)帶來(lái)100%的失敗,細(xì)節(jié)管理,把一整套流程拆分為多個(gè)細(xì)節(jié)，逐次量化，在一定時(shí)間內(nèi)完成若干個(gè)細(xì)節(jié)，最終完成初定下來(lái)的所有細(xì)節(jié)，

11、之后再不斷量化和完善細(xì)節(jié)。,實(shí)施六西格瑪重要環(huán)節(jié) 規(guī)避護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)鍵 提高護(hù)理質(zhì)量的保證,細(xì)節(jié)管理是,凍蝦事件,質(zhì)量壁壘？,素質(zhì)壁壘？,技術(shù)壁壘？,50億分之一的氯霉素含量導(dǎo)致出口退貨 （1000含0.2克）,包括,工藝上的小差異往往顯示民族素質(zhì)上的大差異,高危人群,高危環(huán)節(jié),高危時(shí)段,潛在 隱患,護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),護(hù)理風(fēng)險(xiǎn),零亂無(wú)序!,高危人員,責(zé)任心 不強(qiáng),情緒不穩(wěn)定,能力較低,新醫(yī)生（實(shí)習(xí)、進(jìn)修、研究生）,新（進(jìn)修、試用期、調(diào)用、實(shí)習(xí)）,急診做胃大部分切除手術(shù)的病人，因匆忙中忽視了高血壓病史，使得病人在術(shù)后的當(dāng)晚就發(fā)生了腦出血,病例1,一乳癌術(shù)后恢復(fù)期的患者因沒留意其大便的觀察而使其在用力排便時(shí)

12、引發(fā)了急性心肌梗塞,病例2,高危病人,危重、大手術(shù)病人,老年病人、嬰幼兒,心理障礙、精神異常的病人,對(duì)護(hù)理工作有偏見的病人及家屬,不配合治療、護(hù)理的病人及家屬,十大安全目標(biāo) -管飼安全（一）,存在問題 胃管標(biāo)識(shí)不清 胃管插入深度太淺 -體重1550，插入深度13cm 未應(yīng)用PH值試紙測(cè)試胃液,管道名稱、置管日期、插入/外露長(zhǎng)度,十大安全目標(biāo) -喂養(yǎng)安全,喂奶體位符合要求 只對(duì)胃食道返流病人采用頭高30,嚴(yán)防病人意外傷發(fā)生,標(biāo)準(zhǔn) 病房護(hù)士護(hù)送病人至手術(shù)室 墜床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估 不得讓病人獨(dú)自留在等候室或手術(shù)間 麻醉誘導(dǎo)、插管、復(fù)蘇等高危期必須有人在病人身邊看護(hù) 管道有標(biāo)識(shí),結(jié)果 四家醫(yī)院都是由病房護(hù)士護(hù)

13、送病人至手術(shù)室 針對(duì)多條管道病人，四家醫(yī)院都有看到部分病人的管道沒有進(jìn)行標(biāo)識(shí) 在麻醉高危期，中山一院、中山三院、中大腫瘤醫(yī)院都有護(hù)士在病人身邊看護(hù) 中大腫瘤醫(yī)院有設(shè)立病人等候區(qū)，有護(hù)士看護(hù)病人,中山一院,手術(shù)體位安全舒適,標(biāo)準(zhǔn) 建立各種手術(shù)體位擺放的操作規(guī)程指引及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 正確使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表 擺置體位時(shí)使用合適的手術(shù)床配件及足夠的抗壓軟墊， 建立壓瘡報(bào)告制度和程序,結(jié)果 四家醫(yī)院都有體位擺放的操作規(guī)程指引及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 中山一院能正確使用壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表，并有根據(jù)病人體位使用各種防護(hù)措施,患者，女，71歲，因眶上神經(jīng)痛就診。當(dāng)時(shí)測(cè)患者血壓150/90 mmHg，被診斷為神經(jīng)炎給予肌注維生素B12

14、 0.5 mg肌注。1周后患者在家中洗澡時(shí)，因突發(fā)腦出血昏迷。護(hù)士經(jīng)詳細(xì)詢問患者平時(shí)血壓值為80110/5060 mmHg，這種情況在老年女性患者中本應(yīng)注意高血壓，但未引起警覺,病例3,護(hù)士應(yīng)根據(jù)自己的觀察判斷，為醫(yī)生提出正確建議 護(hù)士扎實(shí)的專業(yè)理論知識(shí)和評(píng)判性思維能力的提高，具有非常重要的意義,病例3提示,老年患者主訴眩暈、乏力1周余，醫(yī)生經(jīng)常規(guī)檢查診斷為頸椎病，給予頸椎牽引3天后，出現(xiàn)嘔吐、煩躁，不能直立行走等癥狀,典型病例4,護(hù)士細(xì)致觀察，提議醫(yī)生給患者進(jìn)行CT檢查，急診CT示：顱內(nèi)多發(fā)性腫瘤，進(jìn)一步檢查發(fā)現(xiàn)為肺癌腦轉(zhuǎn)移。 即改變治療方案,主動(dòng)提議,病例分析,老年人頭痛未經(jīng)詳細(xì)檢查，未做

15、CT及頭部彩超等檢查即確診頸椎病是不恰當(dāng)?shù)?護(hù)士根據(jù)病情觀察，經(jīng)過判斷分析提出建議，避免了繼續(xù)進(jìn)行錯(cuò)誤的治療 為癌癥患者的救治贏得了時(shí)間,高危時(shí)段,節(jié)假日、周六、日 交接班、中班、夜班 工作繁忙時(shí)或特別空閑時(shí) 考試期間前一周 工作新?lián)Q崗、換區(qū) 實(shí)習(xí)后期，畢業(yè)1一2個(gè)月,高危環(huán)境,地面潮濕、不平 線路多和凌亂 標(biāo)識(shí)模糊不清 物品放置無(wú)序,跌到事件,高危環(huán)節(jié),重病搶救環(huán)節(jié),特殊治療環(huán)節(jié),過、對(duì)醫(yī)囑環(huán)節(jié),轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)床環(huán)節(jié),新藥、新技術(shù)新應(yīng)用環(huán)節(jié),一老年女性直腸鏡檢病人，神清，合作，檢查后護(hù)士囑病人勿動(dòng)（因當(dāng)時(shí)護(hù)士帶手套處理污物），但病人自覺不適，欲起身穿褲子，不慎墜床致骨折，住院花費(fèi)6萬(wàn)元，家人上訴要

16、求賠償,病例5,一位老年男性病人，神清，欠合作，門診由家人陪同做腸鏡檢查，檢查前進(jìn)行清潔灌腸。護(hù)士叫病人上床，家人在門外等候，待病人上床后，囑病人勿動(dòng)，護(hù)士去準(zhǔn)備物品，此時(shí)病人轉(zhuǎn)身不慎墜床至骨折，住院治療，家人上訴，要求賠償,病例6,藥源性的風(fēng)險(xiǎn),查對(duì)管理制度,有效期,新藥使用,多名稱藥,近似藥,70年代，心得寧上市4年左右，發(fā)現(xiàn)它能引起嚴(yán)重的“ 眼-黏膜-皮膚”綜合征，有的患者失明，有的腹膜纖維化導(dǎo)致腸梗阻而死亡,19661972年美國(guó)發(fā)現(xiàn)300例少女患陰道癌，經(jīng)調(diào)查證實(shí)為母親孕期曾用己烯雌酚防治先兆性流產(chǎn)所致,世界重大不良反應(yīng)事件回顧!,2006年“欣弗事件”和“亮菌甲素”假藥案件，已讓近

17、20名患者付出生命的代價(jià),1997年9月氟苯丙胺及右旋體被撤市。1997年FDA 發(fā)布公共衛(wèi)生咨詢報(bào)告，33人服用此藥而發(fā)生心臟瓣膜變形損害,世界重大不良反應(yīng)事件回顧!,2001年8月德國(guó)拜爾公司生產(chǎn)的降膽固醇藥拜斯亭（他汀類）被撤消。患者出現(xiàn)嚴(yán)重橫紋肌溶解癥，導(dǎo)致30余人死亡,2003年6月我國(guó)SFDA下令禁止產(chǎn)、銷售含馬兜鈴酸的關(guān)木通等藥物制劑。因其引起腎衰、尿毒癥,工藝 以二甘醇假冒丙二醇,健全護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理機(jī)制-改善階段,完善科學(xué)安全管理規(guī)章制度 以人為本，病人第一 預(yù)防為主，全員參與 鞏固提高，持續(xù)改進(jìn),護(hù)理工作步入制度化、規(guī)范化,改善風(fēng)險(xiǎn)管理的方法,a,流程再造,流程重建,流程改進(jìn),

18、b,c,護(hù)理工作流程薄弱和隱患環(huán)節(jié),工作流程有欠缺,簡(jiǎn)化、快捷、方便、高效,皮膚風(fēng)險(xiǎn),改善風(fēng)險(xiǎn)管理的方法,注重預(yù)防，第一次就把事情做對(duì) 消極處理 發(fā)生護(hù)理不安全事件后 積極預(yù)防 發(fā)生護(hù)理不安全事件前 處置行為 控制行為,健全護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)管理網(wǎng)絡(luò)-控制階段,三級(jí)質(zhì)控 逐級(jí)督導(dǎo) 層層防范,護(hù)理部 科護(hù)士長(zhǎng) 區(qū)護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)理部 科護(hù)士長(zhǎng) 區(qū)護(hù)士長(zhǎng) 護(hù)士自我預(yù)防,充分調(diào)動(dòng)個(gè)人的安全意識(shí) 形成強(qiáng)有力的自控、互控、院控系統(tǒng),護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)網(wǎng),強(qiáng)烈風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，主動(dòng)、細(xì)致地去規(guī)避風(fēng)險(xiǎn) 建立強(qiáng)大的護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)網(wǎng) 每一個(gè) 護(hù)士-網(wǎng)線，一群/團(tuán)隊(duì)網(wǎng)絡(luò) 領(lǐng)導(dǎo)/護(hù)長(zhǎng)/管理者-網(wǎng)線和漁夫-預(yù)見性發(fā)現(xiàn)問題-及時(shí)積極整改和修正,保障醫(yī)療護(hù)理服務(wù)安全！ 確保病人安心安全了嗎？,完善護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)-控制階段,科學(xué)性、實(shí)用性、先進(jìn)性 系統(tǒng)性、可行性、易控性 滿足患者需求，體現(xiàn)以病人為中心 注重細(xì)節(jié)質(zhì)量 控制環(huán)節(jié)質(zhì)量 不斷提高整體護(hù)理質(zhì)量,音樂療法,每天定時(shí)播放輕音樂，緩解患者緊張情緒-舒緩緊張心情，助其安然入睡。 7AM至8AM 11AM至12N 4PM至5PM 8PM至9PM,依患者病情和愛好挑選歌曲,風(fēng)險(xiǎn)管理防護(hù)網(wǎng),建立一個(gè)系統(tǒng)的風(fēng)險(xiǎn)管理，讓不同部門員工都參加 報(bào)告文化（意外事件的報(bào)告） 公正文化（信任和獎(jiǎng)勵(lì)匯報(bào)的氛圍） 學(xué)習(xí)和分享的文化（根