1、,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的外科治療,何謂動(dòng)脈硬化閉塞癥 動(dòng)脈硬化閉塞癥（ Arteriosclerosis obliterans, ASO ）是指動(dòng)脈壁因粥樣硬化引起的慢性動(dòng)脈閉塞性疾病，以下肢最常見，本病多見于中老年男性，發(fā)病率呈逐漸增高趨勢。,危險(xiǎn)因素 家族史 年齡（男性45歲，女性55歲） 吸煙 肥胖 運(yùn)動(dòng)少 生活不規(guī)律 過度緊張（工作、生活壓力大） 飲食不健康,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥有何表現(xiàn) 癥狀 臨床癥狀主要取決于肢體缺血的發(fā)展速度和程度。 初起癥狀是患肢發(fā)涼、麻木、感覺異常、間歇性跛行等。 發(fā)展后可出現(xiàn)靜息痛及組織壞疽、缺血性神經(jīng)病變、皮膚色澤改變、皮膚附屬器營養(yǎng)障礙、廢用性肌萎縮及關(guān)節(jié)僵

2、硬等癥狀。 主髂動(dòng)脈閉塞的男性患者常有陽萎。 體征 體檢有缺血肢體膚色蒼白、發(fā)花，皮膚皺縮、干燥有鱗屑、趾甲增厚、體毛脫失、肢體肌肉萎縮等。 觸診皮溫涼、厥冷，閉塞部位遠(yuǎn)側(cè)的動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，末梢血管充盈時(shí)間延遲。 嚴(yán)重缺血者肢體感覺、運(yùn)動(dòng)功能喪失、垂足、局部皮膚潰瘍甚至肢體壞疽。,CLI（critical limb ischemia）的自然病程,CLI患者的一年死亡率20%，近一半病例為救肢需要手術(shù)治療。 未手術(shù)的CLI的病例，6月內(nèi)的截肢率達(dá)到40% 對于間歇性跛行患者，5年死亡率50； CLI患者， 5年死亡率70 80%的患者死于血管事件， 其中60%死于冠脈事件，10%死于卒中 如

3、此高的死亡率，主要是心腦血管事件，但卻往往被臨床忽視,如何正確掌握手術(shù)適應(yīng)征?,評估疾病的臨床臨床分期與分級(jí) 臨床癥狀-(fontaine, Rutherford) 病變特點(diǎn)-(TASC) 評價(jià)患者的合并癥（伴發(fā)疾病） 心、腦、肺等重要臟器功能、伴有糖尿病的情況 判斷患者的生命預(yù)期 綜合評價(jià)治療風(fēng)險(xiǎn)與獲益 年齡與合并癥（惡性腫瘤、偏癱等）對治療的影響 了解患者的生活質(zhì)量要求,單憑影像檢查不能確定外科治療,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 ,下肢缺血的分級(jí)和分期,髂動(dòng)脈病變的形態(tài)學(xué)分級(jí)： A：（單側(cè)或雙側(cè)）髂總或髂外動(dòng)脈的小于3公分的狹窄性病變 B：單節(jié)段的310公分病變，未涉及股總動(dòng)脈 髂

4、總動(dòng)脈和（或）髂外動(dòng)脈總和不超過5公分的2處病變，病變不累及股總動(dòng)脈 單側(cè)髂總動(dòng)脈閉塞 一般認(rèn)為，上述2級(jí)是介入操作的理想情況。 C：雙側(cè)髂總動(dòng)脈和（或）髂外動(dòng)脈狹窄長度在510公分，不涉及股總動(dòng)脈 單側(cè)髂外動(dòng)脈閉塞，未累及股總動(dòng)脈 單側(cè)，涉及股總動(dòng)脈的髂外動(dòng)脈病變 雙側(cè)髂總動(dòng)脈閉塞 D：涉及髂總、髂外、股總動(dòng)脈的多節(jié)段病變，通常大于10公分 單側(cè)髂總動(dòng)脈和髂外動(dòng)脈閉塞 雙側(cè)髂外動(dòng)脈閉塞 涉及主動(dòng)脈和雙側(cè)髂動(dòng)脈的廣泛性病變 髂動(dòng)脈病變患者，同時(shí)具有AAA或者其他病變需要主動(dòng)脈或髂動(dòng)脈手術(shù)治療的,下肢動(dòng)脈硬化閉塞癥的物理檢查 Doppler 彩超 MRA CTA DSA,下肢缺血治療方案 1、消

5、除心血管危險(xiǎn)因素（降脂、降糖、 戒煙等） 2、運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于側(cè)枝循環(huán)的建立 3、藥物治療（中西醫(yī)結(jié)合治療） 4、手術(shù)及介入治療 5、探索生物 治療的新方法,一般治療：控制動(dòng)脈硬化閉塞癥的好發(fā)因素 戒煙；控制高血壓??；降血脂治療； 嚴(yán)格控制血糖，有效的控制餐后血糖更是治療 的關(guān)鍵； 注意患肢保暖，但切忌給予缺血肢體熱敷或 理療，否則將會(huì)加重缺血肢體的壞死； 患肢運(yùn)動(dòng)法和高壓氧治療； 肥胖、缺氧、維生素C 缺乏、精神緊張、情緒 激動(dòng)等也是動(dòng)脈硬化的易發(fā)因素，需有效控制。,特殊藥物治療包括抗凝、祛聚、擴(kuò)張血管、溶栓和鎮(zhèn)痛治療等。其目的是防止自體動(dòng)脈或轉(zhuǎn)流血管血栓形成，促進(jìn)側(cè)枝循環(huán)的形成。 肢體缺血的

6、患者多因患肢疼痛而不能入睡和不思飲食，應(yīng)選擇鎮(zhèn)痛效果好、作用時(shí)間長和副作用小的藥物，同時(shí)可加用催眠藥物。,重癥下肢缺血（CLI）的手術(shù)適應(yīng)征,沒有明顯手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和嚴(yán)重合并癥的患者，均應(yīng)考慮積極的手術(shù)或腔內(nèi)治療 手術(shù)還是腔內(nèi)治療？ 主要依據(jù)TASC（病變特點(diǎn)為主要依據(jù)） 病人全身情況、合并癥情況,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 ,TASC分型對手術(shù)方式的指導(dǎo)意義,TASC A級(jí)：腔內(nèi)治療 TASC B級(jí)：傾向于腔內(nèi)治療 TASC C級(jí)：傾向于手術(shù)治療 但要考慮到合并癥，手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和患者的全身情況，如果條件不適合，也可以進(jìn)行腔內(nèi)治療 TASC D級(jí)：外科手術(shù)治療,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)

7、院血管外科 ,病變分型與方案的選擇（A）,A型： 單側(cè)狹窄/=10cm 單側(cè)閉塞/=5cm 選擇方案：首選血管腔內(nèi)技術(shù) 對于無癥狀的A型病變，不建議作預(yù)防性的干預(yù) 。,病變分型與方案的選擇（B）,B型： 多個(gè)病變（狹窄或閉塞），每個(gè)/=5cm 單個(gè)狹窄或閉塞/=15cm，不累及膝下腘動(dòng)脈 單個(gè)或多個(gè)病變，沒有連續(xù)的脛動(dòng)脈來提高遠(yuǎn)端旁路的流量 嚴(yán)重鈣化性閉塞/=5cm 單個(gè)腘動(dòng)脈狹窄 選擇方案：優(yōu)先選擇血管腔內(nèi)技術(shù),病變分型與方案的選擇（C）,C型： 多個(gè)狹窄或閉塞合計(jì)15cm，伴或不伴嚴(yán)重鈣化 在兩次腔內(nèi)治療后狹窄或閉塞復(fù)發(fā)仍需要治療 選擇方案： 優(yōu)先選擇開放手術(shù)治療 但伴有高危因素時(shí)應(yīng)該先選

8、用腔內(nèi)技術(shù) 同時(shí)應(yīng)考慮手術(shù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn),病變分型與方案的選擇（D）,D型： 慢性的整個(gè)股總動(dòng)脈或股淺動(dòng)脈閉塞（20cm,可累及腘動(dòng)脈） 慢性的整個(gè)腘動(dòng)脈和三分叉近端閉塞 選擇方案： 首選手術(shù)治療（動(dòng)脈旁路術(shù)）,股淺動(dòng)脈、腘動(dòng)脈PTA,成功率89% to 95%. 1 年通暢率47% to 71% 5 年通暢率26% to 48%. 主要影響預(yù)后的指標(biāo)： 臨床分期 病變形態(tài) 病變長度 流出道情況,股腘動(dòng)脈支架,支架的一期通暢率 一項(xiàng)非隨機(jī)的列隊(duì)研究： 1年P(guān)通暢率49% to 81% 一項(xiàng)薈萃分析： 3年通暢率63% to 66%. 一項(xiàng)前瞻性隨機(jī)臨床試驗(yàn)： 股淺動(dòng)脈段病變，一期行鎳鈦合金自膨支架

9、的中期療效明顯優(yōu)于一期單一行球囊擴(kuò)張 63% VS 37%（P=0.01）。,股淺動(dòng)脈狹窄的腔內(nèi)治療,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 ,股動(dòng)脈局限性閉塞病變的腔內(nèi)治療,Occlusion of SFA,股淺動(dòng)脈閉塞的腔內(nèi)治療,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 ,下肢動(dòng)脈旁路術(shù),自體靜脈： 作為腹股溝下動(dòng)脈旁路術(shù)的首選材料； 原位移植與倒置移植通暢率沒有明顯差別 自體靜脈不足時(shí)，PTFE在膝上搭橋中，可以接受；通暢率較自體靜脈稍差； 對于膝下旁路術(shù)，應(yīng)采用復(fù)合材料 如果沒有合適的靜脈材料，而截肢的可能性很大時(shí)，可以考慮使用人工血管材料作為股脛后動(dòng)脈搭橋的材料，但建議使用如動(dòng)靜脈瘺或靜脈

10、補(bǔ)片等輔助措施,股腘動(dòng)脈旁路術(shù),股淺動(dòng)脈閉塞，大隱靜脈原位旁路術(shù),殘余交通支,下肢動(dòng)脈多節(jié)段病變： -髂動(dòng)脈支架+股腘動(dòng)脈搭橋術(shù),Stent,Bypass,中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 ,髂、股動(dòng)脈多節(jié)段閉塞: 髂-股-腘動(dòng)脈人工血管旁路術(shù),中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院血管外科 ,手術(shù) VS 介入,前瞻性、隨機(jī)對照研究： 對263例PTA或血管旁路術(shù)，4年的生存率、通暢率、保肢率，均無顯著差異 但長段病變，旁路術(shù)1年通暢率顯著高于PTA（82%.vs.43%),Lancet 2005;366(9501):1925-1934,手術(shù) VS 介入,對100例股淺動(dòng)脈閉塞隨機(jī)的覆膜支架Viabahn（Gore-Tex）和人工血管搭橋（膝上旁路）的前瞻性研究： 1年的一期通暢率分別為73.5%和74.2%，二期通暢率分別為83.9%和83.7%,*J Vasc Surg 2007;45:10-16,關(guān)于手術(shù)與介入？,不能說哪個(gè)好，哪個(gè)不好； 應(yīng)當(dāng)根據(jù)病人情況、