1、1,市人民醫(yī)院老干科,nh,老年人冠心病,2,冠狀動(dòng)脈性心臟病 (coronary heart disease),3,【概念】,冠狀動(dòng)脈粥樣硬化使血管阻塞導(dǎo)致心肌缺血、缺氧而引起的心臟病，和冠狀動(dòng)脈痙攣一起，統(tǒng)稱為冠狀動(dòng)脈性心臟?。╟oronary artery disease）， 簡(jiǎn)稱冠心病，又稱為缺血性心臟病 (ischemic heart disease),4,心臟解剖,5,6,發(fā)病情況,冠心病是嚴(yán)重危害人類健康的常見病 90年代我國(guó)城市男性本病死亡率為49.2/10萬人口，女性為32.2/10萬人口 冠心病在男性40歲開始發(fā)病率增高，5060歲達(dá)高峰，女性50歲開始發(fā)病率增高，6070

2、歲達(dá)高峰，70歲后均稍有下降,7,冠心病的危險(xiǎn)因素,冠心病的病因尚未完全確定，目前認(rèn)為它是多病因的疾病，即多種危險(xiǎn)因素或易感因素。主要有： 年齡、性別 是不可改變的危險(xiǎn)因素 血脂異常 是最重要的危險(xiǎn)因素 包括總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白減低 血壓增高 6070的冠狀動(dòng)脈粥樣硬化患者有高血壓，高血壓患者本病較血壓正常者高34倍,8,冠心病的危險(xiǎn)因素,吸煙 吸煙者比不吸煙者本病發(fā)病率和病死率增高26倍，且與每日吸煙的支數(shù)成正比 糖尿病和糖耐量異常 糖尿病者本病發(fā)病率較非糖尿病者高2倍 肥胖 體重指數(shù)體重（kg）/身高(m)2,正常范圍是2024 體力活動(dòng)少，腦力活動(dòng)緊張 遺傳

3、,9,老年冠心病的危險(xiǎn)因素,老年冠心病的危險(xiǎn)因素與成年人大致相同，但在危險(xiǎn)性方面有些差異： 老齡是重要的危險(xiǎn)因素之一 年齡的增加，AMI、SD發(fā)病率增加 高血壓是獨(dú)立的危險(xiǎn)因素 血壓升高常伴隨高脂血癥、高血糖、及纖維蛋白原增加，增加了CHD的危險(xiǎn)因素,10,老年冠心病的危險(xiǎn)因素,糖尿病是CHD的危險(xiǎn)因素 目前有“等危癥”的說法 女性與男性有所不同 絕經(jīng)期婦女CHD發(fā)病率為非絕經(jīng)婦女的3備；老年婦女冠心病增多與壽命延長(zhǎng)及雌激素分泌變化有關(guān),11,冠心病的發(fā)病機(jī)制,膠原纖維帽,形成血栓的脂質(zhì)核心,致命性血栓,斑塊破裂處,冠狀動(dòng)脈中破裂斑塊帶血栓的顯微照片,12,13,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成過程,Li

4、bby P. Circulation. 2001;104:365-372; Ross R. N Engl J Med. 1999;340:115-126.,單核細(xì)胞,LDL-C,巨噬細(xì)胞,泡沫細(xì)胞,氧化的 LDL-C,斑塊破裂,平滑肌細(xì)胞,內(nèi)皮功能失調(diào),炎癥/氧化,斑塊形成,不穩(wěn)定斑塊破裂 和血栓形成,14,穩(wěn)定性 (勞力性) 心絞痛,不穩(wěn)定斑塊,斑塊破裂,血栓形成,穩(wěn)定斑塊,斑塊體積增加,管腔狹窄,動(dòng)脈粥樣硬化斑塊進(jìn)展過程,不穩(wěn)定斑塊的進(jìn)展過程,不穩(wěn)定 心絞痛、MI,動(dòng)脈源性 腦卒中,猝死,低灌注性 腦卒中,15,冠心病的危險(xiǎn)因素,可以改變/控制的因素,高血壓,飲食 口味重,缺乏運(yùn)動(dòng),16,

5、冠心病的危險(xiǎn)因素,不能改變的因素,性別,年齡,遺傳,17,老年冠心病的四大特點(diǎn),疼痛部位不典型 疼痛程度較輕 非疼痛癥狀多 冠心病病史長(zhǎng)，并存疾病多,18,冠心病的分型,1979年WHO將冠心病分為5型： 心絞痛(angina pectoris) 有發(fā)作性胸骨后疼痛，為一過性心肌缺血缺氧引起 心肌梗死(myocardial infarction) 癥狀嚴(yán)重，由冠狀動(dòng)脈閉塞致心肌急性缺血性壞死所致 無癥狀性心肌缺血 患者無臨床癥狀，但客觀檢查有心肌缺血表現(xiàn)，也稱隱匿型冠心病。患者有冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，但病變較輕或有較好的側(cè)枝循環(huán)，或患者痛閾較高，因而無疼痛癥狀,19,冠心病的分型,缺血性心肌病(i

6、schemic cardiomyopathy) 表現(xiàn)為心臟增大、心力衰竭和心律失常，為長(zhǎng)期心肌缺血或壞死導(dǎo)致心肌纖維化而引起 猝死(sudden death) 因原發(fā)性心臟驟停而猝然死亡，多為缺血心肌局部發(fā)生電生理紊亂，引起嚴(yán)重室性心律失常所致。由于本型患者及時(shí)搶救可以存活，所以稱為“原發(fā)性心臟驟停型冠心病”較妥,20,冠心病,急性冠脈綜合征(ACS),不穩(wěn)性型心絞痛（UA） 非ST段抬高性心肌梗死（NSTEMI） ST段抬高性心肌梗死 （STEMI） 冠心病猝死,慢性冠脈?。–AD） 或 慢性缺血綜合征（CIS）,穩(wěn)定型心絞痛 冠脈正常的心絞痛（如X綜合征） 無癥狀性心肌缺血 缺血性心肌病,

7、冠心病的分型,共同病理基礎(chǔ)均為不穩(wěn)定的粥樣斑塊,21,（一）心絞痛( angina pectoris , AP ),由于心肌負(fù)荷的增加引起心肌急劇、暫時(shí)性的缺血缺氧，引起以發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征,22,心絞痛,一過性心肌缺血引起的發(fā)作性胸骨后疼痛 穩(wěn)定型心絞痛 (stable angina pectoris) 不穩(wěn)定型心絞痛(unstable angina pectoris),23,【病因】 冠狀動(dòng)脈狹窄 冠狀動(dòng)脈痙攣 狹窄+痙攣 其他冠脈病變：冠脈畸形、炎癥、栓 塞等 其他心臟?。悍屎裥托募〔?、主動(dòng)脈瓣狹窄及關(guān)閉不全等,24,心肌缺血與疼痛機(jī)制 心肌缺血無氧代謝產(chǎn)物（乳酸

8、，多肽類） 刺激心臟傳入神經(jīng)末梢T15交感神經(jīng)節(jié)及相應(yīng)脊髓段至中樞疼痛感覺 （與自主神經(jīng)進(jìn)入水平相同脊髓段的脊神經(jīng)所分布的皮膚區(qū)域，即胸骨后及兩臂前內(nèi)側(cè)與小指，而多不在心臟部位 ）,25,【誘因】,常見誘因：勞累、情緒激動(dòng)、飽食、受寒、急性循環(huán)衰竭等,26,【臨床表現(xiàn)】,（一）癥狀：發(fā)作性胸痛 部位 胸骨上段或中段后，可波及心前區(qū)，常放射至左肩背、左臂內(nèi)側(cè)，或至頸部、咽或下頜 性質(zhì) 常為壓迫性、發(fā)悶或緊縮感，燒灼感 誘因 常由體力活動(dòng)或情緒激動(dòng)誘發(fā)，飽食、寒冷、吸煙等均可誘發(fā)，疼痛發(fā)生于勞力的當(dāng)時(shí)，而不是其后，早晨多發(fā) 持續(xù)時(shí)間 疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，持續(xù)35分鐘，一般在休息或含服硝酸甘油后緩

9、解 緩解因素 休息、含化硝酸甘油片,27,（二）體征 表情焦慮、面色蒼白、出冷汗 心率增快、血壓升高 心臟聽診時(shí)可出現(xiàn)心尖部收縮期雜音，第四 心音或第三心音奔馬律,【臨床表現(xiàn)】,28,心絞痛嚴(yán)重程度分級(jí),根據(jù)加拿大心臟病學(xué)會(huì)(CCS)分類分為四級(jí)， 其依據(jù)是患者的主觀癥狀 I級(jí) 一般體力活動(dòng)不受限，僅在強(qiáng)、快或長(zhǎng)時(shí)間勞力時(shí)發(fā)生心絞痛 II級(jí) 一般體力活動(dòng)輕度受限，快步、飯后、寒冷或刮風(fēng)中、精神應(yīng)激或醒后數(shù)小時(shí)內(nèi)發(fā)作心絞痛。一般情況下平地步行200m以上或登樓一層以上受限 III級(jí) 一般體力活動(dòng)明顯受限；一般情況下平地步行200m，或登樓一層引起心絞痛 級(jí) 輕微活動(dòng)或休息時(shí)即可引起心絞痛,29,

10、穩(wěn)定型心絞痛,心絞痛發(fā)作的頻率、程度、持續(xù)時(shí)間和誘發(fā)因素在13個(gè)月內(nèi)基本不變 機(jī)制：由于冠狀動(dòng)脈明顯狹窄使其供血相對(duì)固定，但在通常情況下尤其是靜息時(shí)尚能滿足心肌的需要。在各種因素的作用下而使心肌需血量增加，超過了冠狀動(dòng)脈的供血能力時(shí)，就會(huì)引起心肌急劇的、暫時(shí)的缺血缺氧而導(dǎo)致心絞痛,30,典型疼痛特點(diǎn),部位 胸骨體中段或上段之后可波及心前區(qū)，有手掌大小范圍，界限不很清楚。常放射至左肩、左臂內(nèi)側(cè)達(dá)無名指和小指，或至頸、咽或下頜部 性質(zhì) 胸痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮感，不象針刺或刀扎樣痛。發(fā)作時(shí)，患者往往不自覺地停止原來的活動(dòng)，直至癥狀緩解,31,典型疼痛特點(diǎn),誘因 發(fā)作常由體力勞動(dòng)或情緒激動(dòng)所激發(fā)，飽

11、食、寒冷、吸煙、心動(dòng)過速、休克等也可誘發(fā)。疼痛多發(fā)生于勞力或激動(dòng)的當(dāng)時(shí)，而不是在一天勞累之后 持續(xù)時(shí)間 疼痛出現(xiàn)后常逐步加重，然后在35分鐘內(nèi)消失，可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作一次，也可一日內(nèi)發(fā)作多次 緩解方式 一般在停止原來誘發(fā)癥狀的活動(dòng)后即可緩解，舌下含用硝酸甘油有效,32,老年心絞痛的特點(diǎn),疼痛部位不典型： 老年心絞痛可發(fā)生于牙部至上腹部之間的任何部位，如牙部、咽喉部、下頜部、下頸椎、肩背部、上肢及上腹部，容易誤診為其他疾病。老年心絞痛部位不典型的發(fā)生率為35.4，明顯高于成年人（11） 疼痛程度較輕： 由于老年人痛覺敏感性降低所致,33,老年心絞痛的特點(diǎn),非疼痛癥狀多： 老年人的心絞痛可以是勞力

12、性氣促而非胸痛。心絞痛并不完全表現(xiàn)為疼痛，患者對(duì)心肌缺血的感覺可以是胸痛，也可以是疼痛以外的癥狀，如氣促、呼吸困難、疲倦、胸悶、燒心、出汗等癥狀 老年患者這些非疼痛癥狀的發(fā)生率明顯高于成年人，多與心衰和糖尿病自主神經(jīng)病變有關(guān),34,不穩(wěn)定型心絞痛,目前將穩(wěn)定型心絞痛以外的心肌缺血性胸痛統(tǒng)稱為不穩(wěn)定型心絞痛 機(jī)制： 與穩(wěn)定型心絞痛的差別主要在于冠脈內(nèi)粥樣斑塊不穩(wěn)定，繼發(fā)病理改變，如斑塊內(nèi)出血、斑塊纖維帽出現(xiàn)裂隙、潰瘍或破裂，表面上有血栓形成并刺激冠狀動(dòng)脈痙攣，使血管腔減小，從而使心肌供血突然的進(jìn)一步地減少，而導(dǎo)致心絞痛 勞力負(fù)荷也可誘發(fā)心絞痛,35,不穩(wěn)定型心絞痛,特點(diǎn)： 疼痛的部位、性質(zhì)與穩(wěn)定

13、型心絞痛相似 1個(gè)月內(nèi)新發(fā)生的心絞痛，并因較輕的負(fù)荷所誘發(fā) 原為穩(wěn)定型心絞痛，在1個(gè)月內(nèi)疼痛發(fā)作的頻率增加，程度加重，時(shí)限延長(zhǎng)，誘發(fā)因素變化，硝酸酯類藥物緩解胸痛的作用減弱 休息狀態(tài)下發(fā)作心絞痛或較輕微活動(dòng)即可誘發(fā),36,不穩(wěn)定型心絞痛嚴(yán)重程度評(píng)價(jià),低危組：指新發(fā)的或原有勞力性心絞痛惡化加重，發(fā)作時(shí)ST段下降1mm，持續(xù)時(shí)間20分鐘 中危組：就診前一個(gè)月內(nèi)（但48小時(shí)內(nèi)未發(fā)）發(fā)作1次或數(shù)次，靜息心絞痛及梗死后心絞痛，發(fā)作時(shí)ST段下降1mm，持續(xù)時(shí)間20分鐘 高危組：就診前48小時(shí)內(nèi)反復(fù)發(fā)作，靜息心絞痛ST段下降1mm，持續(xù)時(shí)間20分鐘,37,【鑒別診斷】 1、心臟神經(jīng)官能癥： 2、急性心肌梗死

14、： 3、其他疾病引起的心絞痛： 嚴(yán)重主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全或狹 窄；風(fēng)濕性冠狀動(dòng)脈炎；梅毒性主動(dòng)脈炎；肥厚型心肌病；X綜合征。 4、其他疾?。侯i椎??；肋間神經(jīng)痛；肋軟骨炎；胸膜炎、心包炎；消化系統(tǒng)疾病食管裂孔疝；食管炎；消化性潰瘍病等。,38,常用輔助檢查,心電圖 動(dòng)態(tài)心電圖 心臟彩超：可發(fā)現(xiàn)缺血區(qū)心壁的運(yùn)動(dòng)異常 多排螺旋CT：冠狀動(dòng)脈三維重建 放射性核素檢查 冠狀動(dòng)脈造影：診斷金標(biāo)準(zhǔn) 血管內(nèi)超聲,39,診斷冠心病常需要做哪些檢查？,超聲心動(dòng)圖 放射性核素 心臟CT 冠狀動(dòng)脈造影,動(dòng)態(tài) 心電圖,心電圖,40,心電圖,不發(fā)作時(shí)的心電圖 約半數(shù)患者在正常范圍 心絞痛發(fā)作時(shí)的心電圖 絕大多數(shù)患者表現(xiàn)為暫時(shí)

15、性心內(nèi)膜下心肌缺血引起的ST段壓低0.1mv，發(fā)作緩解后恢復(fù)。有時(shí)出現(xiàn)T波倒置 心電圖負(fù)荷試驗(yàn) 最常用運(yùn)動(dòng)負(fù)荷試驗(yàn)，主要運(yùn)動(dòng)方式為分級(jí)活動(dòng)平板、蹬車等 動(dòng)態(tài)心電圖 連續(xù)記錄并自動(dòng)分析24小時(shí)心電圖，從而可發(fā)現(xiàn)心電圖ST-T改變和各種心律失常的出現(xiàn)時(shí)間，并能與患者的活動(dòng)和癥狀相對(duì)照,41,診斷冠心病常需要做哪些檢查？,心電圖運(yùn)動(dòng)試驗(yàn),42, 201TL（鉈）或99mTc(锝)-MIBI心肌顯象： 心肌灌注缺損 放射性核素心腔造影(99mTc)： 左心室射血分?jǐn)?shù) 室壁局部運(yùn)動(dòng)障礙,放射性核素檢查,43,多層螺旋,利用心電門控技術(shù)對(duì)心臟進(jìn)行容積掃描，對(duì)所獲得的數(shù)據(jù)輸入圖像工作站進(jìn)行圖像重建和數(shù)據(jù)分析

16、,通過CT心臟軟件包進(jìn)行詳細(xì)分析,44,心臟多普勒超聲,缺血區(qū)心肌呈斑點(diǎn)狀低回聲圖象梗塞區(qū)室壁搏動(dòng)消失或呈反向運(yùn)動(dòng)非梗塞區(qū)代償性運(yùn)動(dòng)增強(qiáng)瘢痕區(qū)室壁變薄室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)失調(diào)病變區(qū)收縮期增厚率減小或無增厚,45,PCI術(shù)后，左心增大伴左室前壁及前間隔變薄且收縮且縮活動(dòng)減弱（LVEF:40%）,急性心肌梗死 患者恢復(fù)期,46,冠狀動(dòng)脈造影,仍是目前診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，可做到： 血管及病變部位的確定； 狹窄程度的測(cè)定； 冠脈病變形態(tài)學(xué)分類； 冠狀動(dòng)脈血流分級(jí),47,冠狀動(dòng)脈造影,主要指征： 藥物治療中心絞痛仍較重者，為明確病變情況以考慮介入性治療或旁路移植手術(shù) 胸痛似心絞痛而無創(chuàng)性檢查不能確診者 中

17、老年患者心臟增大、心力衰竭、心律失常、疑有冠心病而無創(chuàng)性檢查未能確診者,48,冠狀動(dòng)脈造影的歷史,第一次選擇性冠脈造影：1959年，Sones 第一次成功的PTCA：1977年，Gruentzig等； 第一次支架植入術(shù)：1986年3月 Puels等,49,冠狀動(dòng)脈造影的途徑,股動(dòng)脈穿刺（最常用）； 橈動(dòng)脈穿刺（逐漸增多）,50,冠狀動(dòng)脈造影正常的概念,透照角度能清楚暴露全部冠狀動(dòng)脈主干、主要分支、分叉部位 三支冠狀動(dòng)脈無缺如 管徑逐漸變細(xì)、管壁光滑柔軟、無狹窄 血流TIMI 級(jí),51,心臟的血液供應(yīng),52,冠心病診斷金標(biāo)準(zhǔn)冠狀動(dòng)脈造影,53,正常冠狀動(dòng)脈造影圖,54,正常左冠狀動(dòng)脈,55,正常

18、右冠狀動(dòng)脈,56,冠狀動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張,57,冠脈痙攣,58,59,冠狀動(dòng)脈內(nèi)血栓,60,冠心病治療目的,提高患者生活質(zhì)量 延緩病變進(jìn)展 降低死亡率、致殘率,61,穩(wěn)定型心絞痛治療,治療原則： 改善冠狀動(dòng)脈的血供，減輕心肌的耗氧，同時(shí)治療動(dòng)脈粥樣硬化 長(zhǎng)期服用阿司匹林75300mg/天，以及有效的降血脂治療可促使粥樣斑塊穩(wěn)定，減少血栓形成，降低不穩(wěn)定心絞痛和心肌梗死的發(fā)生,62,穩(wěn)定型心絞痛治療,發(fā)作時(shí)的治療 緩解期的治療,63,發(fā)作時(shí)的治療,休息 藥物治療 硝酸甘油 0.3mg-0.6mg,舌下含化，12分鐘開始起作用，半小時(shí)作用消失。其中76在3分鐘內(nèi)見效。副作用有頭暈、頭脹痛、面紅、心悸等，

19、有時(shí)血壓下降。因此第一次用藥時(shí)宜平臥片刻 硝酸甘油氣霧劑 消心痛 510mg舌下含化，25分鐘見效，作用可持續(xù)23小時(shí),64,緩解期的治療,一般治療： 避免誘發(fā)因素；調(diào)節(jié)飲食，特別是一次進(jìn)食不應(yīng)過飽；禁絕煙酒；適當(dāng)體力活動(dòng)，以不致發(fā)生疼痛癥狀為度，一般不需臥床休息 藥物治療： 硝酸酯制劑 、 受體阻滯劑 、鈣通道阻滯劑，單用、聯(lián)合或交替應(yīng)用 血管再通術(shù)： 介入治療或外科手術(shù)治療,65,不穩(wěn)定心絞痛的治療,不穩(wěn)定心絞痛的病情發(fā)展常難以預(yù)料，應(yīng)留觀或立即住院 臥床休息13天，床邊24小時(shí)心電監(jiān)測(cè)，有呼吸困難者吸氧 止痛： 抗心絞痛藥物，杜冷丁，嗎啡 抗栓： 阿司匹林，低分子肝素 血管再通術(shù)：急診冠

20、脈造影介入治療或外科手術(shù)治療,66,什么是 (CABG)?,67,68,外科搭橋手術(shù)治療：（CABG）,69,心絞痛的預(yù)后,穩(wěn)定型心絞痛患者大多能生存很多年，但有發(fā)生急性心肌梗死和猝死的危險(xiǎn) 不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)治療可能病情緩解，變?yōu)榉€(wěn)定型心絞痛，也可能進(jìn)展為心肌梗死 決定預(yù)后的主要因素為冠狀動(dòng)脈病變范圍和心功能 左主干病變最為嚴(yán)重，年死亡率可高達(dá)30左右，此后依次為三支、二支和一支病變,70,心肌梗死,為冠心病的嚴(yán)重臨床表現(xiàn)類型 基本病因是在冠脈粥樣硬化病變基礎(chǔ)上發(fā)生斑塊破裂、出血，血管痙攣，血小板黏附、聚集，凝血因子參與，致血栓形成和血管腔阻塞，引起心肌缺血性壞死,71,AMI 全球統(tǒng)一再定義

21、（2012）,AMI分型 1型 自發(fā)性MI（原發(fā)冠脈事件） 2型 繼發(fā)于缺血的MI（需O2 /供O2） 3型 突發(fā)意外性心源性死亡 4型 PCI相關(guān)的MI（a、b） 5型 CABG相關(guān)的MI,72,AMI診斷標(biāo)準(zhǔn)（符合下列之一）,突發(fā)心臟死亡+缺血證據(jù)或冠造、尸檢 PCI術(shù)+標(biāo)志物5倍上限 CABG術(shù)+標(biāo)志物10倍上限+ECG/影像/冠造 有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn),標(biāo)志物 正常上限,1項(xiàng)缺血證據(jù) 癥狀 新缺血ECG（ST/LBBB） 新Q波 影像 冠造或尸檢,73,心肌梗死,分型（依據(jù)心電圖）： 傳統(tǒng)分型： Q波型心肌梗死和非Q波型心肌梗死 目前分型： ST段抬高型心肌梗死和非ST段抬高型心肌梗死

22、,74,心肌梗死,機(jī)制: 基本病因是冠狀動(dòng)脈粥樣硬化，造成一支或多支血管管腔狹窄和心肌供血不足，而側(cè)枝循環(huán)未充分建立。在此基礎(chǔ)上，由于不穩(wěn)定的粥樣斑塊破潰，繼而出血和管腔內(nèi)血栓形成，而使管腔閉塞 少數(shù)情況下粥樣斑塊內(nèi)或其下發(fā)生出血或血管持續(xù)痙攣，也可使冠狀動(dòng)脈完全閉塞,75,心肌梗死,誘因:大約50的急性心肌梗死病人有誘發(fā)因素，具體如下： 冠狀動(dòng)脈張力增高： 晨起6時(shí)至12時(shí)交感神經(jīng)活動(dòng)增加，機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)性增強(qiáng)，心肌收縮力、心率、血壓增高 血粘稠度增高 在飽餐特別是進(jìn)食多量脂肪后，血脂增高 左心室負(fù)荷明顯加重 重體力活動(dòng)、情緒過分激動(dòng)、血壓劇升或用力大便時(shí) 冠狀動(dòng)脈灌流量銳減 休克、脫水、出血

23、、外科手術(shù)或嚴(yán)重心律失常，致心排血量驟降,76,心肌梗死,臨床表現(xiàn): 典型的病人有胸痛或胸悶，可以發(fā)生在上述一些誘因的基礎(chǔ)上，也可無明顯誘因 疼痛時(shí)間較長(zhǎng)，一般超過30分鐘以上（心絞痛一般不超過15分鐘），休息或含服硝酸甘油不能緩解（心絞痛可緩解） 常常伴有煩躁不安、面色蒼白、出汗、恐懼或?yàn)l死感,77,心肌梗死臨床表現(xiàn):,全身癥狀 發(fā)熱，血白細(xì)胞升高，血沉增快等，這是由于壞死物質(zhì)吸收所致，一般在疼痛發(fā)生后2448小時(shí)出現(xiàn)，其程度與梗死范圍常呈正相關(guān)。 心律失常 見于7595的患者，多發(fā)生在起病12天，而以24小時(shí)內(nèi)最多見。室早最常見。而室顫是急性心肌梗死早期，特別是入院前的主要死因。 低血壓和

24、休克 發(fā)生率20，多在起病后1小時(shí)至1周內(nèi)發(fā)生,78,心肌梗死臨床表現(xiàn):,心力衰竭 發(fā)生率3248，可在起病最初幾天內(nèi)發(fā)生 不典型病人： 老年病人或糖尿病患者疼痛可不明顯，一開始即表現(xiàn)為休克或急性心力衰竭，還可出現(xiàn)頭昏、昏迷，被誤以為腦血管以外；或以腹痛、惡心、嘔吐為表現(xiàn)，被誤診為急性胃腸炎、急性胰腺炎；部分患者疼痛放射至下頜、頸部、背部上方，被誤認(rèn)為骨關(guān)節(jié)痛,79,老年人急性心肌梗塞特點(diǎn)（1）,疼痛癥狀不典型 疼痛的部位、性質(zhì)、持續(xù)時(shí)間、 對(duì)藥物的反應(yīng)等不典型 無痛性心肌梗死 占2060% 無典型的胸痛 無左肩、左臂、背疼痛 除外意識(shí)喪失、偏癱、突然發(fā)生的心衰、休克、 嚴(yán)重心律失常等并發(fā)癥造

25、成神志不清而不能訴說者,80,老年人無痛性心肌梗塞原因 冠脈病變多見于小分支而非主支，其心臟傳出神經(jīng)阻斷，或?qū)ν从X敏感性下降 老年人合并糖尿病較多，糖尿病可累及感覺神經(jīng)，也是造成無痛性心梗的原因之一 老年人常并有腦動(dòng)脈硬化，腦供血不全而感覺遲鈍，故心梗發(fā)作時(shí)可能無疼痛感 老年人心梗伴隨疾病多，使其癥狀更加復(fù)雜和不典型，如常合并慢支、肺炎或肺氣腫，病人咳喘、胸悶，而忽視了心梗的診斷,81,老年人急性心肌梗塞特點(diǎn)（2）,老年人急性心肌梗塞以心衰、休克、腦循環(huán)衰竭和胃腸道癥狀為首發(fā)癥狀者不少見 以發(fā)作的呼吸困難、左心衰、肺水腫為首發(fā)癥狀 原因不明的低血壓、心律失常 突然昏迷、暈厥、抽搐等腦血管病癥狀

26、為主要表現(xiàn) 上腹痛、惡心、嘔吐,82,老年人急性心肌梗塞特點(diǎn)（3）,原有的基礎(chǔ)疾病癥狀突出： 如肺心病、哮喘等以咳嗽、心悸癥狀，可與AMI的主要癥狀胸悶、心悸、氣短共存、重疊，易忽視AMI的存在,83,老年人急性心肌梗塞特點(diǎn)（4）,急性心肌梗塞伴有急性腦卒中臨床表現(xiàn)者，臨床上稱之為心腦綜合征 高齡老年人中日益增多 由于急性腦循環(huán)和冠脈機(jī)能不全同時(shí)發(fā)生可使痛覺缺如，掩蓋急性心梗而漏診，因此，對(duì)突發(fā)腦血管病變的老年患者，應(yīng)同時(shí)行心電圖檢查，以早期發(fā)現(xiàn)急性心梗,84,老年人急性心肌梗塞特點(diǎn)（5）,極易發(fā)生嚴(yán)重心律失常、泵衰竭或猝死,85,老年人急性心肌梗塞特點(diǎn)（6）,特殊部位的心肌梗死并不少見 （高

27、側(cè)壁、正后壁） 再發(fā)梗死、多部位梗死發(fā)生率高 病死率較高,86,老年人急性心肌梗塞特點(diǎn)（7）,老年人心梗并發(fā)癥較多 老年冠心病人冠狀動(dòng)脈造影顯示多支血管病變、多處血管病變較多，合并糖尿病常為小分支病變;合并癥多，高危病人多，使病情更復(fù)雜,87,心肌梗死,體征: 血壓下降，且可能不再恢復(fù)到起病前的水平。 心率增快，心尖區(qū)第一心音減弱，可有奔馬律，心包摩擦音，心尖區(qū)收縮期雜音，各種心律失常,88,心電圖,特征性改變 動(dòng)態(tài)性改變,89,心電圖,特征性改變： ST段抬高性心肌梗死 ST段弓背向上型抬高，病理性Q波，T波倒置 非ST段抬高性心肌梗死 （1） 普遍性ST段壓低，或有對(duì)稱性T波倒置，為心內(nèi)膜

28、下心肌梗死； （2） 僅有T波倒置改變,90,心電圖,動(dòng)態(tài)性改變1： ST段抬高型心肌梗死： （1）超急期 起病數(shù)小時(shí)內(nèi)，可無異常或出現(xiàn)異常高大兩肢不對(duì)稱的T波； （2）急性期 數(shù)小時(shí)后，ST段明顯抬高，弓背向上，與直立的T波相連，形成單相曲線。數(shù)小時(shí)至2日內(nèi)出現(xiàn)病理性Q波，同時(shí)R波減低。Q波7080永久存在,91,心電圖,（3）亞急性期 ST段抬高持續(xù)數(shù)天至2周左右，逐漸回到基線水平，T波則變?yōu)槠教够虻怪?（4）慢性期 數(shù)周至數(shù)月后，T波呈V型倒置，兩肢對(duì)稱，波谷尖銳。T波倒置可永久存在，也可在數(shù)月至數(shù)年內(nèi)恢復(fù),92,心梗演變及分期,93,94,急性期前側(cè)壁心梗,95,心電圖,動(dòng)態(tài)性改變2：

29、 非ST段抬高型心肌梗死： （1） 先有ST段普遍性壓低，繼而T波倒置加深呈對(duì)稱型，但始終不出現(xiàn)Q波 （2） T波倒置在16個(gè)月內(nèi)恢復(fù),96,心肌壞死標(biāo)記物增高,肌紅蛋白： 起病后2小時(shí)內(nèi)升高，12小時(shí)內(nèi)達(dá)高峰，2448小時(shí)內(nèi)恢復(fù)正常。AMI后出現(xiàn)最早，十分敏感，但特異性不強(qiáng) 肌酸激酶同工酶CK-MB： 起病4小時(shí)內(nèi)升高，1624小時(shí)達(dá)高峰，34天恢復(fù)正常。其增高程度能較準(zhǔn)確反映梗死范圍，特異性較強(qiáng)，敏感性不如cTnT 和cTnI,97,心肌壞死標(biāo)記物增高,肌鈣蛋白I（cTnI）或T(cTnT) 起病34小時(shí)后升高，前者1124小時(shí)達(dá)高峰，710天降至正常，后者2448小時(shí)達(dá)高峰，1014天降

30、至正常。敏感性和特異性均很高,98,心肌梗死,診斷: 臨床表現(xiàn)心電圖心肌酶或超聲心動(dòng)圖,99,急性心肌梗死并發(fā)癥,心律失常 心力衰竭 心源性休克 乳頭肌功能失調(diào)或斷裂 心臟破裂 心室室壁瘤 左室附壁血栓形成與栓塞 梗死后綜合征,100,急性心肌梗死并發(fā)癥,乳頭肌功能失調(diào)或斷裂： 總發(fā)生率50，輕者可恢復(fù)，重者繼發(fā)心衰、肺水腫數(shù)日內(nèi)死亡。 心臟破裂： 常在起病1周內(nèi)發(fā)生。多為心室游離壁破裂，造成心臟壓塞而猝死；偶為室間隔穿孔，造成心衰、休克，數(shù)日內(nèi)死亡。 栓塞： 發(fā)生率16，見于起病后12周，可為左心室附壁血栓，也可為下肢靜脈血栓 心室壁瘤： 發(fā)生率520，心電圖ST段持續(xù)抬高，超聲心動(dòng)圖有助于

31、確診,101,心肌梗死,入院前處理: 1立即休息 停止一切主動(dòng)活動(dòng)，有條件者可平臥休息，以減輕機(jī)體的耗氧 2保持鎮(zhèn)靜 過度的緊張興奮，刺激交感神經(jīng)，會(huì)使血壓升高，心跳加快，增加心臟的負(fù)擔(dān),102,心肌梗死,入院前處理 3如果身邊有治療心絞痛的藥物，可以應(yīng)用 舌下含化硝酸甘油1片（0.5mg），必要時(shí)輕輕嚼碎后含化 4在進(jìn)行上述處理的同時(shí)，立刻通過急救電話如120與當(dāng)?shù)丶本戎行穆?lián)系，就近就醫(yī)，而不要盲目地搬動(dòng)病人，以免病情加重,103,心肌梗死,治療原則： 盡快恢復(fù)心肌的血液灌注以挽救瀕死的心肌、防止梗死擴(kuò)大或縮小心肌缺血范圍，保護(hù)和維持心臟功能，及時(shí)處理嚴(yán)重心律失常、心力衰竭和各種并發(fā)癥，防止

32、猝死，使病人不但能渡過急性期，且康復(fù)后還能保持盡可能多的有功能的心肌,104,心肌梗死的治療,一般治療 再灌注心?。菏亲钪匾闹委?，包括溶栓療法和介入治療（PCI） 藥物治療 并發(fā)癥治療 出院后治療：即二級(jí)預(yù)防,105,急性心肌梗死的治療,一般治療： 休息 急性期12小時(shí)臥床休息，如無并發(fā)癥，24小時(shí)內(nèi)鼓勵(lì)患者在床上行肢體活動(dòng)，如無低血壓，第3天可在病房?jī)?nèi)走動(dòng)，第45天逐步增加活動(dòng)直至每天3次步行100150米。減少探視，防止不良刺激 監(jiān)測(cè) 心電、血壓監(jiān)測(cè)，除顫儀隨時(shí)備用 吸氧 有呼吸困難和發(fā)紺者間斷或持續(xù)吸氧。 建立靜脈通路，保持給藥途徑通暢。 嚼服腸溶阿司匹林150300mg，每天一次，3

33、天后改為75150mg每天一次長(zhǎng)期服用,106,急性心肌梗死的治療溶栓療法,適應(yīng)證： 兩個(gè)或兩個(gè)以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段抬高（胸導(dǎo)聯(lián)0.2mV ,肢導(dǎo)聯(lián)0.1mV），或病史提示AMI伴左束支傳導(dǎo)阻滯，起病時(shí)間12小時(shí)，患者年齡75歲，如無禁忌癥可溶栓治療。年齡超過75歲，或發(fā)病時(shí)間1224小時(shí)，應(yīng)權(quán)衡利弊，慎重溶栓 發(fā)病時(shí)間超過24小時(shí)，或僅有ST段壓低的AMI患者不主張溶栓,107,急性心肌梗死的治療溶栓療法,禁忌證 既往發(fā)生過出血性腦卒中，1年內(nèi)發(fā)生過缺血性腦卒中 顱內(nèi)腫瘤 近期（24周）有活動(dòng)性內(nèi)臟出血 可疑主動(dòng)脈夾層 入院時(shí)嚴(yán)重且未控制的高血壓（180/110mmHg），或慢性嚴(yán)重高血壓病史

34、 目前正在使用治療劑量的抗凝藥或已知的出血頃向 近期創(chuàng)傷史，外科大手術(shù)史，或不能壓迫部位的大血管穿刺術(shù) 活動(dòng)性消化性潰瘍 妊娠,108,急性心肌梗死的治療溶栓療法,溶栓藥物 尿激酶 rt-PA,109,急性心肌梗死的治療溶栓療法,再通的判斷： 冠狀動(dòng)脈造影直接判斷 間接判斷方法: 心電圖抬高的ST段于2小時(shí)內(nèi)回降超過50 胸痛2小時(shí)內(nèi)基本消失 2小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)再灌注心律失常 血清CK-MB酶峰值提前出現(xiàn)（14小時(shí)內(nèi)）,110,冠心病的介入治療,是用心導(dǎo)管技術(shù)疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動(dòng)脈官腔，從而改善心肌的血流灌注的方法 是心肌血流重建術(shù)中創(chuàng)傷最小的一種 常用方法： 1.經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈腔內(nèi)成形術(shù)（PTC

35、A） 2.冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架置入術(shù),111,介入治療適應(yīng)癥,輕度心絞痛或無癥狀，但心肌缺血客觀證據(jù)明確，狹窄病變顯著 穩(wěn)定型心絞痛藥物治療后仍有癥狀 不穩(wěn)定型心絞痛經(jīng)積極藥物治療，病情未穩(wěn)定 急性心肌梗死 介入治療后心絞痛復(fù)發(fā)，血管再狹窄的患者 冠狀動(dòng)脈搭橋術(shù)后復(fù)發(fā)心絞痛,112,急性心肌梗死的治療介入治療（PCI）,醫(yī)院應(yīng)具備的條件： 能在患者入院90分鐘內(nèi)施行PCI 心導(dǎo)管室每年P(guān)CI超過100例，并有心外科待命的條件 術(shù)者每年P(guān)CI術(shù)超過30例 AMI直接PCI成功率超過90 在所有送到導(dǎo)管室的患者中，能完成PCI者達(dá)85以上,113,急性心肌梗死的治療介入治療（PCI）,直接PCI 補(bǔ)救性

36、PCI 溶栓再通者的PCI 急性期后的PCI,114,急性心肌梗死的治療介入治療（PCI）,直接PCI適應(yīng)證： ST段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI患者，于發(fā)病12小時(shí)內(nèi)，或雖超過12小時(shí)但缺血癥狀仍持續(xù)時(shí)，對(duì)梗死相關(guān)動(dòng)脈進(jìn)行PCI ST段抬高和新出現(xiàn)左束支傳導(dǎo)阻滯的AMI患者，并發(fā)心原性休克，年齡不到75歲，AMI發(fā)病36小時(shí)內(nèi)，并且血管重建術(shù)可在休克發(fā)生18小時(shí)內(nèi)完成者，應(yīng)首選直接PCI,115,急性心肌梗死的治療介入治療（PCI）,直接PCI適應(yīng)證： 適宜再灌注治療而有溶栓治療禁忌證AMI患者 非ST段抬高的AMI患者，但梗死相關(guān)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄、血流減慢，如可在發(fā)病12小時(shí)內(nèi)完成，可考

37、慮進(jìn)行PCI,116,急性心肌梗死的治療介入治療（PCI）,補(bǔ)救性PCI： 對(duì)溶栓治療未再通的患者使用PCI恢復(fù)前向血流即為補(bǔ)救性PCI。建議對(duì)溶栓治療后仍有明顯胸痛，ST段抬高無顯著回落，臨床提示未再通者，應(yīng)盡快行急診冠狀動(dòng)脈造影，若TIMI血流02級(jí)應(yīng)立即行補(bǔ)救性PCI 尤其對(duì)發(fā)病12小時(shí)內(nèi)、廣泛前壁心肌梗死、再次梗死及血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的高?；颊咭饬x更大,117,急性心肌梗死的治療介入治療（PCI）,溶栓再通者的PCI： 建議對(duì)溶栓治療成功的患者，如無缺血復(fù)發(fā)，應(yīng)在710天后行擇期冠狀動(dòng)脈造影，如病變適宜可行PCI,118,急性心肌梗死的治療介入治療（PCI）,急性期后的PCI： 出院前常規(guī)行冠狀動(dòng)脈造影和PCI的意義尚有爭(zhēng)論。但有證據(jù)表明，即使在數(shù)小時(shí)或數(shù)