1、腦梗塞的新進(jìn)展，腦病科，腦梗塞的定義，腦梗塞自古稱作腦梗塞，也稱作缺血性腦血管意外，是指由于腦的血液供給障礙，缺血，缺氧而引起的局部性腦組織的缺血性壞死或軟化。 腦血管疾病是我國第一個死亡原因，改變不了的危險因素年齡性別人種有腦血管意外和TIA病史或家族史，改變不了的危險因素高血壓吸煙心臟病膽固醇高水平過度飲酒肥胖長座的生活習(xí)慣糖尿病血紅細(xì)胞比積上升(即血紅細(xì)胞增加)口服避孕藥(特別是吸煙女性) 精神緊張藥和長期應(yīng)用麻醉藥無癥狀性頸動脈狹窄，急性期治療的特殊治療：超早期血栓溶解治療，抗血小板治療，抗凝血治療，血管內(nèi)治療，細(xì)胞球保護(hù)治療和外科治療。 梗死組織周邊存在半暗帶是缺血性腦血管意外現(xiàn)代治

2、療的基礎(chǔ)，血栓溶解的方法是動脈內(nèi)血栓溶解靜脈內(nèi)血栓溶解、靜脈血栓溶解，目前指南是rtPA靜脈血栓溶解治療前循環(huán)缺血性梗死的時間在發(fā)病后4.5小時以內(nèi)(4.5小時)，尿激酶在6小時以內(nèi)(6小時) 根據(jù)目前關(guān)于椎基底動脈治療腦梗死血栓溶解時間窗、安全性與有效性研究不建議的指南，根據(jù)患者具體情況進(jìn)行個性化處理、血栓溶解藥、尿激酶U K鏈激酶SK重組組織型纖溶酶原激活劑rt-PA、血栓溶解前準(zhǔn)備、采血(血液檢查血型系統(tǒng)、 血液凝固4項，生化)，ECG，CT，建立兩條靜脈途徑，給予吸氧，靜脈血栓溶解藥，尿激酶：尿激酶100萬150萬IU，溶解于生理鹽溶液100 200mL，靜脈注射30min rt-PA

3、:0.9mg/kg (最大接觸劑量為90mg ) 其中總量的10%為最初1min內(nèi)靜脈注射尿激酶直接作用于內(nèi)源性血纖蛋白溶解系統(tǒng)，不僅纖溶酶原分解血纖蛋白凝血塊，而且分解血中纖維蛋白原、凝血因子v和凝血因子VIIl等， 發(fā)揮血栓溶解作用的硫磺島蛋白原通過其賴氨酸殘化學(xué)基與血纖蛋白結(jié)合，激活纖維蛋白原的本藥選擇性地激活纖溶蛋白原，在給藥尿激酶時不發(fā)生常見的出血并發(fā)癥，在表1的3小時內(nèi)發(fā)生rt-PA靜脈血栓溶解的適應(yīng)證， 禁忌癥及相對禁忌癥適應(yīng)證1 .有缺血性腦血管意外引起的神經(jīng)功能缺損癥狀2 .出現(xiàn)癥狀3h3 .年齡18歲4 .患者或者家屬在知情同意權(quán)的禁忌癥上簽字1 .最近3個月有重大的頭部外

4、傷史或者腦血管意外史2 .有可疑蛛網(wǎng)膜下腔出血3 .最近1周內(nèi)難以壓迫止血部位的動作有脈穿刺4 .既往顱內(nèi)出血5 .顱內(nèi)出血腫瘤動脈瘤6最近顱內(nèi)或椎管內(nèi)手術(shù)7 .血壓上升：收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg8.活動性內(nèi)出血9 .有急性出血傾向，血小板修正數(shù)100X109/l以下或其他情況在10.48h內(nèi)接受肝素治療(APTT超過正常范圍上限)，表1 3小時內(nèi)口服抗凝血藥物者INR1.7或PT I5s 12 .目前使用凝固酶催化劑阻化劑或Xa因子阻化劑進(jìn)行各種敏感實驗室檢查異常(如APTT TT或適當(dāng)?shù)腦a因子活性測定等) 13 .血糖1/3大腦半球)注： rt-PA:重組組織型纖溶酶原

5、激活劑，與表1相同的INR :國際標(biāo)準(zhǔn)化比AP TT:激活部分凝血酶時間CT:蛇靜脈酶催化劑冷凝時間TT:凝血酶時間， 表2 34.5h內(nèi)rt-PA靜脈血栓溶解的適應(yīng)癥禁忌癥和相對禁忌癥適應(yīng)癥1 .缺血性中風(fēng)導(dǎo)致神經(jīng)功能缺損2 .癥狀持續(xù)3 4.5h3.年齡18歲4 .患者或家屬在知情同意權(quán)書上簽字。禁忌癥是表1和相對禁忌癥(除表1外還有其他途徑的1 .年齡80歲2 .重癥中風(fēng)(NIHSS評分25分)5.口服抗凝血藥物(不考慮INR水平) 4 .糖尿病和缺血性中風(fēng)病史注： NIHSS美國國立衛(wèi)生研究院中風(fēng)量表： INR:適應(yīng)證I .有由缺血性腦血管意外引起的神經(jīng)功能缺損癥狀2 .出現(xiàn)癥狀6h3

6、 .年齡18-80歲4 .意識清楚或有困倦5 .腦CT無明顯早期腦梗塞低密度變化6 .患者或家屬簽署托書禁忌癥進(jìn)行表1、表4靜脈血栓溶解監(jiān)護(hù)和處理，1 .患者入重癥監(jiān)護(hù)室或腦血管意外尤針織面料行監(jiān)護(hù)2后1 h 1次治療后24h3.嚴(yán)重頭疼、高血壓、惡心或嘔吐或神經(jīng)癥狀惡化時， 立即停用血栓溶解藥物并行腦CT檢查4 .收縮壓180mmHg或舒張壓100mmHg，增加血壓監(jiān)測次數(shù)，在病情行政許可降壓藥鼻飼管、輸尿管及動脈內(nèi)壓測量管時給予抗凝血藥物或抗血小板藥物前應(yīng)考慮腦CT/MRI， 相當(dāng)一部分的大血管閉塞性腦血管意外對r-tPA不敏感，只能實現(xiàn)60%的血管再通，應(yīng)監(jiān)測利益程度有限的凝血時間、職業(yè)

7、凝血酶時間。 大面積梗死者不適于血栓溶解治療。動脈血栓溶解，目前缺乏動脈血栓溶解治療急性缺血性卒中有效性依據(jù)的研究結(jié)果，動脈血栓溶解能提高再通率和改善結(jié)果，但增加顱內(nèi)出血的發(fā)生率，不減少死亡率的動脈血栓溶解越早，效果越好的動脈血栓溶解、機(jī)械栓塞、 國內(nèi)外指南，包括血管成形術(shù)和心臟支架置管術(shù)仍強(qiáng)調(diào)靜脈血栓溶解的重要性，建議靜脈血栓溶解橋血管內(nèi)栓塞治療，血管內(nèi)干預(yù)治療必須在有條件且圍手術(shù)期并發(fā)癥低的醫(yī)院進(jìn)行，血管內(nèi)栓塞治療的指標(biāo)是， 對于符合IV-tPA的患者可以選擇盡可能靜脈血栓溶解治療(同靜脈血栓溶解)在4.5小時以內(nèi)接受靜脈血栓溶解治療的ICA和懷疑MCA-M1段閉塞的年齡18歲NIHSS6

8、分，ASPECTS6分，發(fā)病6小時以內(nèi)可以開始治療(股動脈穿刺)，在血管內(nèi)取栓塞治療指征， 可超過6 h開始治療，利益不確定可在嚴(yán)格篩選的基礎(chǔ)上單獨(dú)取栓或結(jié)合藥物血栓溶解治療部分靜脈血栓溶解禁忌癥，相對禁忌癥可與參照靜脈血栓溶解栓的顱外段頸動脈或椎動脈血管成形術(shù)(或) 心臟支架置管術(shù)可用于急性缺血性卒中血流重建，如頸動脈粥樣硬化重度狹窄或解離實施的急性缺血性卒中治療、急性顱內(nèi)動脈球囊成形術(shù)/心臟支架置管術(shù)的有效性尚未確定均為1.5%缺血性腦血管意外的急診干預(yù)治療患者出現(xiàn)顱內(nèi)出血， 其中約40%的癥狀性出血臨床上可應(yīng)用于以外科治療和對癥處理為主、特羅爾顱內(nèi)壓、維持生命體征為主要目的的肝素抗凝血出

9、血、魚精蛋白和rt-PA出血、新鮮冰凍血漿等， 臨床效果應(yīng)積極參與可能引起尚未驗證的重度功能缺損的主干血管，以機(jī)械栓塞方式優(yōu)先，大腦中動脈M 3段遠(yuǎn)，大腦后動脈P 2段遠(yuǎn)等功能無意義，且栓塞裝置難以到達(dá)的二次分支血管栓塞， 或者對心臟支架留置操作后遠(yuǎn)端血管分支閉塞等操作難度大的栓塞事件，無需根據(jù)情況取舍選擇，介入并發(fā)癥：血管再通后閉塞，血管再通后閉塞多見于動脈粥樣硬化性中重度血管狹窄并發(fā)原位閉塞的患者血管形成和心臟支架留置的手術(shù)模式， 由于抗血小板作用的不一盞茶，心臟支架內(nèi)血栓形成所導(dǎo)致的梗阻目前對血管再通后梗阻沒有共同的處理殘奧機(jī)制，可考慮在動脈/靜脈處使用血小板膜糖蛋白IIb/IIla接納體抑制劑(替羅非班)，有問題的中國卒中注冊(CNSR )研究表明，腦血管意外患者21.5%在發(fā)病3小時內(nèi)就診的12.6%，溶檢治療2.4%最終適合接受血栓溶解。 沒有明確原因的指導(dǎo)方針。 是再梗塞、低灌注還是其他原因？通過血管造影早期評價血管功能，如果是血管內(nèi)血栓形成引起的，可以考慮少量的腔內(nèi)血栓溶解栓。 多數(shù)專門人才認(rèn)為，24小時內(nèi)再次出血風(fēng)險大，不建議再次血栓溶解。 由于血栓溶