1、休克的早期認(rèn)識和液體恢復(fù)、定義、休克-威脅生命的急性循環(huán)衰竭，不能通過向組織機(jī)構(gòu)輸送足夠的氧氣，引起細(xì)胞氧利用障礙氧消耗，在氧氣運(yùn)輸依賴階段伴隨乳酸進(jìn)行診斷。休克是威脅生命的急性循環(huán)衰竭-細(xì)胞氧利用障礙-組織灌注不足的皮膚：干燥-濕冷-溫-白紫-花-斑點(diǎn)腎：尿液量-減少-尿液減少-泌尿腦：漠不關(guān)心-恍惚低血壓不是診斷休克的必要條件。休克初期，通過生理大補(bǔ)償機(jī)制收縮血管，維持血壓時(shí)組織灌注及氧氣和功能顯著降低。中心靜脈血氧飽和度降低伴血乳酸上升收縮壓力90mmHg平均動(dòng)脈壓65mmHg收縮壓力比參考值減少40mmHg，血乳酸/混合靜脈血氧飽和度降低，血乳酸1.5mmol/L是死亡率顯著提高的血乳

2、酸3.0mmol/L時(shí)血乳酸指導(dǎo)治療。早期每8h降低20%，死亡率顯著降低，血乳酸/混合靜脈血氧飽和度顯著降低。1.流產(chǎn)增加(與增加程度和預(yù)后密切相關(guān))流產(chǎn)L(糖無酸酵海產(chǎn)品)/丙酮酸P(糖氧酵海產(chǎn)品)L/P(糖氧酵產(chǎn)物)L/P細(xì)胞氧化還原狀態(tài)(正常10/1) L增加，P不變或減少，細(xì)胞缺氧動(dòng)脈血栓4.4 mmol/酸中毒：PH減少、溶酶體增加、細(xì)胞膜通透性增加細(xì)胞內(nèi)Na K、細(xì)胞功能障礙患者的意識障礙程度與Na呈正相關(guān)、血乳酸/混合靜脈血氧飽和度、ScvO2提供氧氣輸送和氧氣需求平衡的重要信息ScvO2。特別是遺產(chǎn)合并會增加Pco2間隔。使用混合靜脈血/中心靜脈血和動(dòng)脈血Co2分壓差作為液體

3、復(fù)蘇的監(jiān)測指標(biāo)。即使是70%的ScvO2，Pco2間隔6mmHg仍然顯示血流不足。如何/何時(shí)監(jiān)測心臟功能及血流動(dòng)力學(xué)，識別休克類型：根據(jù)低劑量心因性梗阻性分布性休克史感染胸痛，臨床評價(jià)皮膚灌注頸部V充填不知道休克類型的人額外血流動(dòng)力學(xué)評價(jià)：超聲心動(dòng)圖/肺動(dòng)脈管/無創(chuàng)心行不能根據(jù)單個(gè)參數(shù)診斷和治療休克。選擇治療方法，休克治療的目標(biāo)血壓：維持MAP推薦65mmHg個(gè)性化的目標(biāo)血壓。有高血壓史的患者應(yīng)保持高M(jìn)AP，腎臟灌注無法控制出血的人應(yīng)選擇低MAP，對早期治療沒有反應(yīng)。/需要血管活性藥時(shí)，監(jiān)視A/CVP，改善組織灌注，不要以氧氣輸送絕對值為治療目標(biāo)。，治療反應(yīng)評價(jià)、心輸出量及心功能評價(jià)有助于判斷

4、療效在容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)時(shí)心輸出量增加了10%到15%，并表明對輸液有反應(yīng)。對早期治療的反應(yīng)沒有通常的測量，心輸出量對早期治療沒有反應(yīng)，測量心輸出量和搏輸出量，監(jiān)測全部和輸液反應(yīng)性，最優(yōu)化液體治療-休克血流動(dòng)力學(xué)治療的重要組成部分最優(yōu)化液體治療-預(yù)后低血壓，高血容量均為有害建議評估容量狀態(tài)和容量反應(yīng)性中心靜脈壓(CVP) -右心室負(fù)荷評估容量狀態(tài)肺動(dòng)脈楔狀PAOP -左室前負(fù)荷評估即使有反應(yīng)，也最好監(jiān)視心功能和心輸出量，特別是在充壓升高或廢水增加的時(shí)候。超聲心動(dòng)圖(UCG)-床旁心臟功能評價(jià)的最佳方法肺動(dòng)脈管(PAC)-肺動(dòng)脈壓和右心室壓力評價(jià)余熱稀釋法-間歇性測量心輸出量和以下參數(shù)休克早期：煩躁不

5、安、精神應(yīng)激、蒼白的臉、唇彩心率加速、呼吸加速、流冷汗、脈搏和血壓：休克早期脈搏變化先于血壓波，觀察重點(diǎn)為2。皮膚和周圍灌注指壓皮膚蒼白，皮質(zhì)下小血管收縮，手指收縮，皮膚蒼白，休克進(jìn)展，皮膚蒼白，周圍發(fā)質(zhì)，退休克惡化，V充血，觀察重點(diǎn)，3。意識狀態(tài)和眼底變化：意識從焦慮轉(zhuǎn)變?yōu)橐钟?、冷漠、甚至昏迷，是大腦灌注不足、腦功能受損、眼底A/V=2/3，晚期V擴(kuò)張休克嚴(yán)重：乳頭水腫，觀察重點(diǎn)，4 .尿量：當(dāng)存在生命器官灌注狀態(tài)最敏感的指標(biāo)之一休克時(shí)，腎臟血流量會發(fā)生很大變化，休克早期的腎臟血流量會進(jìn)一步下降，尿液量會低于400ml/d 5。中心靜脈壓和肺毛細(xì)血管楔形CVP反映血容量。提供充分的血液容量支

6、持后，在靜脈和胃腸道中迅速擴(kuò)張，增加心血管量，迅速恢復(fù)輸氧的能力，確保大腦和器官組織的氧氣供應(yīng)，減少器官灌注不足時(shí)間，防止多器官功能衰竭，恢復(fù)容量，恢復(fù)容量的目標(biāo)：一旦確定組織的低灌注，將渡邊杏推遲到患者入住重癥監(jiān)護(hù)室為止。急性全身感染導(dǎo)致低灌注的恢復(fù)目標(biāo)CVP 8-12 mmHg；地圖65 mmhg尿量30ml/h；中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)70%混合靜脈血氧飽和度(Sv O2 )65%晶體為主，預(yù)防肺水腫和心力衰竭的發(fā)生，一般在不推薦人工膠體低蛋白血癥的患者或特殊情況下使用。容量恢復(fù)，容量恢復(fù)必須考慮疾病，患者心血管順應(yīng)性(心力衰竭/腎功能衰竭時(shí))早期目標(biāo)導(dǎo)向治療(EGDT)會加重基

7、礎(chǔ)疾病，輸液速度過快會渡邊杏。不建議早期侵襲檢查，因?yàn)橛泻艽笠徊糠只颊呖梢詮脑缙谝后w恢復(fù)中恢復(fù)。(David aser，Northern Exposure(美國電視電視劇)，容量恢復(fù)，根據(jù)患者循環(huán)恢復(fù)情況，在胃腸道適當(dāng)?shù)匮a(bǔ)充液體，特別是心功能不足的患者，給昏迷的患者胃管補(bǔ)充液。出水量包括大小便量、嘔吐量、流入量、出血量、創(chuàng)傷的滲透量、皮膚汗量、肺內(nèi)出血量等。進(jìn)口量包括飲水量、食量、輸入量等，容量恢復(fù)、容量反應(yīng)性評價(jià)：根據(jù)條件推薦無創(chuàng)-未創(chuàng)-創(chuàng)造性監(jiān)測方法。CVP指示的容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)：在10-15min內(nèi)快速靜脈注射100-250mL(例如CVP提高5 CmH2O)，CVP提高2-5 CmH2O等

8、過量容量，在允許范圍內(nèi)，但缺乏心功能的老年患者要慎重進(jìn)行補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)?；謴?fù)容量，以肺動(dòng)脈楔(PAWP)為中心的容量負(fù)荷實(shí)驗(yàn)：PAWP升高3 mmHg，提示容量不足，再次補(bǔ)充實(shí)驗(yàn)PAWP升高7mmHg，提示容量太大，需要限制補(bǔ)充液。PAWP上升3-7 mmHg之間，允許范圍增加寬度為3 mmHg，可重復(fù)補(bǔ)液實(shí)驗(yàn)增加寬度為3-7 mmHg，輸液速度下降，容量恢復(fù)，手動(dòng)腿抬試驗(yàn)(PLR):將患者提高到45o角的半躺位應(yīng)保持在牙齒第一位2min以上。在補(bǔ)充血管活性藥、血液容量的基礎(chǔ)上，給腎上腺素等血管活性藥維持血壓。休克初期由于交感神經(jīng)的興奮，兒茶酚胺釋放量大，血壓“假性”牙齒升高，此時(shí)渡邊杏使用降壓。血

9、管活性藥，首選去甲腎上腺素；最好使用多巴胺代替腎上腺素(例如，低心超速危險(xiǎn)和絕對或相對心跳緩解)。為了保持足夠的血壓，需要增加藥物時(shí)，不建議將腎上腺素(基于腎上腺素的追加或單獨(dú)應(yīng)用)、血管活性藥、貼圖提高為目標(biāo)值，或者為了減少腎上腺素使用量，在腎上腺素去除中單獨(dú)應(yīng)用血管加壓素0.03U/min，治療低血壓量大于0.030.04 U/min的血管加壓素。(應(yīng)用其他上升劑也不能維持足夠的MAP)，首次應(yīng)用血管活性藥，血管活性藥，血管活性藥，MAP達(dá)到65 mmHg的同時(shí)，建議監(jiān)測患者的皮膚彈性、顏色、溫度、指壓恢復(fù)時(shí)間，但是血壓值是否是評價(jià)患者死亡率的指標(biāo)，還是個(gè)爭議。血壓治療指標(biāo)差異不影響感染性

10、休克死亡率。MAP65-70mmHg效果與MPA80-85mmHg指標(biāo)沒有差異。牙齒研究結(jié)果也需要更多循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的證據(jù)。血管活性藥、定性肌力藥治療推薦在以下情況下，將多巴胺多巴胺多巴胺的最大劑量加到20 ug/kg/min后，多巴胺心臟充盈壓增加，低心輸出量缺乏心功能。循環(huán)容量充分，MAP達(dá)標(biāo)繼續(xù)，組織低灌注不建議心排血指數(shù)(CI)提高高于預(yù)期水平。，出血性休克，賠償期間120小便少，嘴和四肢明顯下降，呼吸急促，極度漠不關(guān)心，2100，50，40牙齒弱，沒有尿，沒有尿，不能接觸意識障礙。、1。休克指數(shù)=脈搏收縮(mmHg)正常0.54休克指數(shù)為1點(diǎn)出血量約循環(huán)血量的23%(約1000毫升)休克指數(shù)為1.5點(diǎn)出血量約循環(huán)血量的33%(約1500毫升)休克指數(shù)為2點(diǎn)出血量約循環(huán)血量的43%(量1500毫升)次經(jīng)靜脈塌陷時(shí)出血量1500ml以上5。一側(cè)大腿骨未開放骨折時(shí)出血量為5001000ml 6。典型骨盆骨折沒有尿路損傷時(shí)出血量約為10001500ml 7。脛骨骨折時(shí)出血量500毫升左右8。上肢骨折時(shí)的治療，治療，1。原則：不是出血，而是需要多少補(bǔ)充，需要多少補(bǔ)充，改善微循環(huán)，改善凝血狀態(tài)。首先補(bǔ)充鈉晶體比輸血效果更快。首先，速度快，速度慢，低血壓最好在2小時(shí)內(nèi)糾正SBP90mmHg。