1、神經(jīng)精神系統(tǒng)疾病藥物治療評(píng)價(jià),精神分裂癥,精神分裂癥,第一節(jié) 精神分裂癥的藥物治療,是以思維、情感、行為之間不協(xié)調(diào)，精神活動(dòng)與現(xiàn)實(shí)脫離為特征的常見(jiàn)精神病。,遺傳因素和心理社會(huì)因素均起重要作用,臨床表現(xiàn),感知覺(jué)障礙 思維障礙 情感障礙 意志行為障礙,分為兩型： 型陽(yáng)性癥狀為主（幻覺(jué)、妄想） 型陰性癥狀為主（情感淡漠，主動(dòng)性缺乏）,精神分裂癥的病因?qū)W說(shuō),腦內(nèi)5-ht能系統(tǒng)功能的缺損 gaba神經(jīng)元的退變 na功能的不足 腦內(nèi)da系統(tǒng)功能亢進(jìn) 興奮性氨基酸系統(tǒng)功能低下,腦內(nèi)da系統(tǒng)功能亢進(jìn)學(xué)說(shuō),精神分裂癥是由于中樞da系統(tǒng)功能亢進(jìn)所致,左旋多巴、促da釋放的苯丙胺可致/加重精神分裂癥 未治療的型患者

2、，腦內(nèi)da受體數(shù)目顯著增加 目前高效價(jià)的抗精神病藥均是da受體拮抗劑 阻斷多巴胺受體(中腦-邊緣系統(tǒng)和中腦-皮層系統(tǒng)),目前唯一得到廣泛認(rèn)可,多巴胺能神經(jīng)通路及主要功能,黑質(zhì)紋狀體： 調(diào)控錐體外系運(yùn)動(dòng)功能,中腦皮層： 調(diào)節(jié)認(rèn)知、思想、感覺(jué)、 理解、推理能力 中腦邊緣葉： 調(diào)控情緒和感情表達(dá)活動(dòng),下丘腦-漏斗柄-垂體： （結(jié)節(jié)漏斗,調(diào)控垂體激素分泌 體溫調(diào)節(jié),延髓化學(xué)感受區(qū)（嘔吐中樞）,調(diào)控嘔吐反應(yīng),藥物作用和機(jī)制,藥物的治療作用包括三個(gè)方面：（1）抗精神病作用，即抗幻覺(jué)、妄想作用和激活作用；（2）非特異性的鎮(zhèn)靜作用；（3）預(yù)防疾病復(fù)發(fā)作用。 目前，抗精神病藥物主要通過(guò)阻斷腦內(nèi)da（主要為d2）

3、受體和5-ht受體其作用 高5ht2/d2受體作用比例，即藥物與5ht2受體的親和力大于與d2受體的親和力；比例高者，錐體外系發(fā)生率低并能改善陰性癥狀。,按藥理作用分 第一代抗精神病藥（典型抗精神病藥） 主要阻斷d2受體 可產(chǎn)生錐體外系反應(yīng)和催乳素水平升高，不良反應(yīng)多。 代表藥物氯丙嗪（低效價(jià)）、氟哌利多（高效價(jià)）等 以改善陽(yáng)性癥狀和控制興奮為主 第二代抗精神病藥物（非典型抗精神病藥） 主要阻斷5-ht2a和d2受體 較少產(chǎn)生錐體外系反應(yīng)和催乳素升高，不良反應(yīng)少 代表藥物氯氮平、利培酮、奧氮平等 對(duì)陽(yáng)性、陰性癥狀均有改善作用，更適用于首發(fā)患者、陰性癥狀明顯、有明顯情感障礙，對(duì)藥物耐受性差的患者

4、。,抗精神病藥,抗精神病藥,二甲胺類(lèi) 氯丙嗪* 吩噻嗪類(lèi) 哌嗪類(lèi) 奮乃靜 哌啶類(lèi) 硫利達(dá)嗪 丁酰苯類(lèi) 氟哌啶醇 硫雜蒽類(lèi) 泰爾登 其他藥物 五氟利多 氯氮平,按化學(xué)結(jié)構(gòu)分,氯丙嗪（chlorpromazine） 第一代經(jīng)典抗精神病藥,一、吩噻嗪類(lèi) 二甲胺類(lèi),主要阻斷腦內(nèi)多巴胺受體 是長(zhǎng)期應(yīng)用產(chǎn)生不良反應(yīng)的基礎(chǔ),作用機(jī)理,氯丙嗪阻斷的受體種類(lèi),da受體：抗精神病,m-受體：抗膽堿作用,-受體：致體位性低血壓,5-ht受體：潛在的抗精神病,作用與療效,中樞神經(jīng)系統(tǒng)作用 抗精神病作用：消除幻覺(jué)、妄想，生活能自理，主要與其阻斷中腦邊緣系統(tǒng)及中腦皮層通路的da2受體有關(guān)。 鎮(zhèn)吐作用：小劑量阻斷延腦催吐化

5、學(xué)感受區(qū)d2受體，大劑量則直接抑制嘔吐中樞，對(duì)暈動(dòng)病所致嘔吐無(wú)效。 對(duì)體溫的影響：抑制下丘腦體溫調(diào)節(jié)中樞，使體溫能隨環(huán)境溫度而變化。,植物神經(jīng)系統(tǒng)的作用 阻斷-受體：血管擴(kuò)張血壓下降(體位性低血壓)翻轉(zhuǎn)腎上腺素的升壓作用 阻斷m-受體：作用較弱(口干、便秘、排尿困難等) 內(nèi)分泌系統(tǒng)作用 阻斷下丘腦結(jié)節(jié)-漏斗da通路之da2受體，導(dǎo)致催乳素分泌增多，卵泡刺激素、促皮質(zhì)素和生長(zhǎng)激素分泌減少,1.錐體外系反應(yīng)： 震顫麻痹 急性肌張力障礙 靜坐不能,治療,不良反應(yīng),阻斷黑質(zhì)-紋狀體通路的d2樣受體 紋狀體da功能 膽堿能神經(jīng)功能相對(duì)亢進(jìn),抗膽堿藥：安坦 （不用左旋多巴？） 對(duì)癥治療： 地西泮，普萘洛爾

6、,遲發(fā)性運(yùn)動(dòng)障礙,又稱(chēng)遲發(fā)性多動(dòng)癥，表現(xiàn)為口-舌-頰三聯(lián)癥:吸吮、舔舌、咀嚼,以及四肢舞蹈樣動(dòng)作,系長(zhǎng)期大量用藥所致,停藥后仍長(zhǎng)期不消失,甚至惡化； 中樞抗膽堿藥不但無(wú)效,反而使之加重.若早期發(fā)現(xiàn),及時(shí)停藥,可以恢復(fù) .,da受體數(shù)目、敏感性 突觸前膜da釋放 ,1、減藥、停藥或改氯氮平治療 2、停用抗膽堿藥 3、對(duì)癥治療，利血平 重在預(yù)防,2、內(nèi)分泌紊亂：表現(xiàn)為催乳素增多而性激素減少 3、外周抗膽堿樣副作用：阻斷m-ach受體的癥狀 4、心血管系反應(yīng)：阻斷受體，引起體位性低血壓 5、過(guò)敏反應(yīng)：皮疹、皮炎，粒細(xì)胞缺乏、血小板減 少等造血系統(tǒng)過(guò)敏反應(yīng)，偶見(jiàn)過(guò)敏性肝損害 6、藥源性精神異常：興奮、

7、躁動(dòng)、抑郁、幻覺(jué)、妄想意識(shí)障礙等 7、惡性綜合征：表現(xiàn)為高熱、肌僵直、妄想、意識(shí)不清和循環(huán)衰竭；治療可用da受體激動(dòng)藥（如溴隱亭）及對(duì)癥治療,臨床應(yīng)用,主要用于i型精神分裂癥（精神運(yùn)動(dòng)性興奮和幻覺(jué)妄想為主）的治療，尤其對(duì)急性患者效果顯著，不能根治，需長(zhǎng)期用藥，甚至終生治療。對(duì)ii型精神分裂癥患者無(wú)效甚至加重病情 治療精神病一般采用口服給藥，劑量因人而異，從小劑量開(kāi)始，逐漸增量。,一、吩噻嗪類(lèi) 哌嗪類(lèi),抗精神病作用和鎮(zhèn)吐作用較氯丙嗪強(qiáng)(約6倍) 對(duì)急性幻覺(jué)、妄想和情感淡漠效果較好 主要不良反應(yīng)為錐體外系反應(yīng)，但對(duì)心、肝、腎、肺的影響很小 門(mén)診多作首選，住 院病人也常用,奮乃靜（perphenaz

8、ine）,一、吩噻嗪類(lèi) 哌啶類(lèi),抗精神病作用比氯丙嗪弱。 錐體外系反應(yīng)比氯丙嗪弱。 適用于輕癥精神病患者，門(mén)診多喜用。,硫利達(dá)嗪 （thioridazine）,吩噻嗪類(lèi)抗精神病藥作用比較,藥 物 氯丙嗪 奮乃靜 硫利達(dá)嗪 抗精神病 + + + 劑 量（mg/d） 300-800 8-32 150-300 副作用 鎮(zhèn)靜作用 + + + 錐體外系反應(yīng) + + + 降壓作用 + + + 鎮(zhèn)吐作用 + + +,二、丁酰苯類(lèi) 氟哌啶醇,選擇性阻斷d2受體 抗精神病和鎮(zhèn)吐作用比氯丙嗪強(qiáng)（約50倍） 錐體外系反應(yīng)比氯丙嗪明顯 一種非鎮(zhèn)靜作用的抗精神病藥,氟哌啶醇（haloperidol）,又名氯丙硫蒽，商品

9、名泰爾登 與三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥結(jié)構(gòu)相似，有弱抗抑郁作用 抗精神病作用比氯丙嗪弱，但鎮(zhèn)靜、抗焦慮，抗抑郁癥作用較強(qiáng)。 錐體外系反應(yīng)比氯丙嗪弱。,三、硫雜蒽類(lèi) 泰爾登,氯普噻噸(chlorprothixene）,舒必利（sulpiride） 阻斷da受體 對(duì)急慢性精神分裂癥療效均較好。 鎮(zhèn)吐作用強(qiáng)，無(wú)鎮(zhèn)靜作用，錐體外系反應(yīng)輕。 不良反應(yīng)較其它抗精神病藥輕。,四、其它第一代抗精神病藥,五氟利多（penfluridol） 選擇性阻斷中樞da受體 長(zhǎng)效，為目前唯一的口服長(zhǎng)效抗精神病藥， 尤適用于慢性維持治療。,氯氮平（clozapine）苯二氮卓類(lèi)，廣譜抗精神病藥 阻斷5-ht2a受體和da2受體 作用較強(qiáng)

10、，其他藥物無(wú)效常能奏效。 特異性阻斷中腦邊緣系統(tǒng)d4亞型受體，而對(duì)黑質(zhì)紋狀體系統(tǒng)的d2、d3亞型受體親和力小，故幾無(wú)錐體外系反應(yīng)。 主要不良反應(yīng)粒細(xì)胞減少。 是目前公認(rèn)的唯一治療難治性精神分裂癥的藥物,第二代抗精神病藥,奧氮平（clozapine) 阻斷da2受體和5-ht2受體 分子結(jié)構(gòu)和氯氮平很相似。錐體外系反應(yīng)弱，不引起粒細(xì)胞缺乏。 適用于典型抗精神病藥物治療無(wú)效而又對(duì)氯氮平有不良反應(yīng)的患者。,第二代抗精神病藥,利培酮（risperidone） 阻斷da2受體和5-ht2受體 適用于急慢性精神分裂癥（由于本藥劑量小，用藥方便，錐體外系反應(yīng)及抗膽堿反應(yīng)輕，病人樂(lè)于接受，目前已成為一線(xiàn)藥物）

11、。,藥物治療原則,1、藥物選擇原則 2、單一藥物治療原則 3、個(gè)體化用藥原則 4、緩慢加減藥物劑量和安全原則 5、換藥和合并用藥原則 6、全程治療原則,藥物的選用,陽(yáng)性癥狀為主 第一代藥物氯丙嗪(代表藥物）、氟哌利多醇、奮 乃靜 ； 也可選擇第二代藥物利培酮、奧氮平。 兩類(lèi)藥物療效相當(dāng) 陰性癥狀為主 首選第二代，慎用 氯氮平 第二代療效好,藥物治療分期,1、急性治療期 4周 2、鞏固治療期 劑量原則上維持急性期的藥物劑量 療程一般3-6周 3、維持治療期 緩慢減量，減至原固定劑量的1/3至1/2。時(shí)間不少與2-5年。,第二節(jié) 帕金森病的藥物治療,帕金森病(parkinson disease,

12、pd) 又稱(chēng)震顫麻痹， 慢性進(jìn)行性運(yùn)動(dòng)障礙，發(fā)病年齡多在50歲以上，隨著社會(huì)老齡化，呈上升趨勢(shì)。 是一種中樞神經(jīng)系統(tǒng)錐體外系變性疾病。 主要癥狀為震顫(靜止性)，肌緊張強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)障礙，因肌張力增強(qiáng)而常呈特殊的面容、姿勢(shì)與步態(tài)。,概 述,從1997年開(kāi)始，每年的4月11日被確定為“世界帕金森病日”。這一天是帕金森病的發(fā)現(xiàn)者英國(guó)內(nèi)科醫(yī)生詹姆斯帕金森博士的生日。,分 類(lèi),繼發(fā)性震顫麻痹（帕金森綜合征）,原發(fā)性震顫麻痹（帕金森?。?1817年帕金森醫(yī)生首先報(bào)道此疾病,da神經(jīng)元變性，導(dǎo)致da不足，ach相對(duì)興奮。 ne神經(jīng)元變性，導(dǎo)致ne不足。 組胺和5-羥色胺之間的平衡被破壞。 mao-b能氧化da

13、，使其變成神經(jīng)毒。,病 因,黑質(zhì),多巴胺能神經(jīng),紋狀體,脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,尾核,膽堿 能神經(jīng),殼核,（+）,脊髓前角運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元,黑質(zhì)病變,多巴胺合成,多巴胺能神經(jīng)功能,膽堿能神經(jīng)功能相對(duì),帕金森病 運(yùn)動(dòng)障礙,(-),多巴胺 動(dòng)態(tài)平衡 ach 腦內(nèi)da受體 （尾-殼核） ach受體 運(yùn)動(dòng)增多 平衡破壞 運(yùn)動(dòng)減少 舞蹈病 震顫麻痹,帕金森氏病患者黑質(zhì)有病變,使多巴胺能神經(jīng)元中多巴胺含量降低,神經(jīng)功能減弱,產(chǎn)生帕金森氏病的張力增高的癥狀。,ca可被細(xì)胞中comt及mao破壞,2、氧化應(yīng)激學(xué)說(shuō) 自由基氧化神經(jīng)膜類(lèi)脂，破壞da神經(jīng)元功能 抗氧化治療：維生素e,da h2o2,mao,多巴胺類(lèi)藥 中樞抗

14、膽堿藥 mao-b抑制劑和維生素e等抗氧化藥物,常用藥物,1 多巴胺的前體藥 左旋多巴（l-dopa) 2 左旋多巴的增效藥 氨基酸脫羧酶（aadc）抑制劑 卡比多巴（carbidopa） mao抑制劑 司來(lái)吉蘭（selegiline） 兒茶酚胺-氧位甲基轉(zhuǎn)移酶（comt）抑制劑 3 多巴胺受體激動(dòng)藥 溴隱亭（bromocriptine）4 促多巴胺釋放藥 金剛烷胺（amantadine）,擬多巴胺類(lèi)藥,硝替卡朋、托卡朋,多巴胺類(lèi)藥,為da的前體，吸收后約有1左右用藥劑量通過(guò)血腦屏障，在腦內(nèi)為多巴脫羧酶轉(zhuǎn)化為da，起替代療法作用。其余大部分在外周轉(zhuǎn)化為da，是引起不良反應(yīng)的主要原因。 本品能使

15、80左右患者癥狀有改善，其中對(duì)肌肉強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)障礙療效較好，而對(duì)震顫之療效較差。原發(fā)性者療效較好，而老年及腦炎后繼發(fā)者療效較差。 本品的另一用途是改善肝昏迷的癥狀。,增加da前體物質(zhì)左旋多巴,早期不良反應(yīng) 胃腸道反應(yīng)：l-dopa在中樞和外周脫羧形成的da興奮延髓嘔吐中樞及刺激胃腸道引起惡心嘔吐，數(shù)周后可耐受；應(yīng)用多潘立酮可消除 直立性低血壓：外周da負(fù)反饋?zhàn)饔靡种苙e釋放、da舒張血管； 心律失常：da激動(dòng)受體，受體阻斷藥對(duì)抗,增加da前體物質(zhì)左旋多巴,長(zhǎng)期用藥不良反應(yīng) 運(yùn)動(dòng)障礙：不隨意運(yùn)動(dòng)、搖擺運(yùn)動(dòng)等，為da受體過(guò)度興奮所致，用da受體拮抗藥左旋千金藤啶堿治療 開(kāi)關(guān)現(xiàn)象：開(kāi)癥狀減輕；關(guān)突然出

16、現(xiàn)運(yùn)動(dòng)失調(diào)加重(與劑量無(wú)關(guān))。治療：減量或暫停用藥，受體復(fù)敏后小劑量開(kāi)始；或加用aadc抑制劑或da激動(dòng)劑或mao-b抑制劑 精神癥狀：精神錯(cuò)亂減量停藥，選擇氯氮平治療,增加da前體物質(zhì)左旋多巴,用法與注意事項(xiàng) ： 應(yīng)從小劑量開(kāi)始，緩慢增量。 維生素b6是多巴脫羧酶的輔酶，如與本品同用既減少進(jìn)入腦中的本品的量，降低其療效，又能增加外周da引起的不良反應(yīng)。故應(yīng)用本品時(shí)應(yīng)停用維生素b6 多種抗抑郁藥及其它a型單胺氧化酶抑制劑(mao-a1)不可與本品同用 利血平類(lèi)藥妨礙神經(jīng)末梢對(duì)da之?dāng)z取，多種抗精神病藥阻斷da受體，均能降低本品的作用，應(yīng)予禁用 抗精神病藥阻斷中樞da受體，降低左旋多巴的療效。,

17、增加da前體物質(zhì)左旋多巴,aadc抑制劑卡比多巴,不能通過(guò)血腦屏障。 抑制左旋多巴外周脫羧，促進(jìn)其進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，提高左旋多巴療效，減輕外周副作用 單獨(dú)基本無(wú)作用。 卡比多巴-左旋多巴復(fù)方制劑為息寧,單胺氧化酶b抑制藥司來(lái)吉蘭,特異的b型單胺氧化酶抑制藥(mao-bi) 具有抗氧化、神經(jīng)保護(hù)作用 可透過(guò)血腦屏障，可減少腦中da降解，可與左旋多巴制劑合用消除其“開(kāi)關(guān)”現(xiàn)象 無(wú)特殊不良反應(yīng)，偶見(jiàn)眩暈、焦慮、幻覺(jué)等 開(kāi)始劑量清晨用藥一次，5mg /次，每日劑量不超過(guò)10mg,與左旋多巴聯(lián)用可增加其療效 適用于其它多巴復(fù)方制劑療效減退、開(kāi)關(guān)現(xiàn)象嚴(yán)重的病人 硝替卡朋（nitecapone） 托卡朋（t

18、olcapone） 恩他卡朋（entacapone，comtan）,comt抑制劑,直接激動(dòng)da受體 改善運(yùn)動(dòng)不能和肌肉強(qiáng)直，對(duì)震顫療效較差 左旋多巴或其復(fù)方制劑無(wú)效，本品?？捎行?可與左旋多巴復(fù)方制劑合用 消化道反應(yīng)及開(kāi)關(guān)現(xiàn)象較左旋多巴少，精神癥狀多 小劑量開(kāi)始，緩慢加量 禁忌癥同左旋多巴相似,激動(dòng)da受體溴隱亭,抗病毒藥 促進(jìn)da的合成、釋放、再攝取，也可激動(dòng)da受體 療效不如左旋多巴，與抗膽堿藥相似 見(jiàn)效快，2天后作用達(dá)高峰，5-12周后療效減退 與左旋多巴制劑合用有協(xié)同作用 常見(jiàn)副作用為下肢出現(xiàn)網(wǎng)狀青斑及踝部水腫,促多巴胺釋放藥金剛烷胺,鹽酸苯海索(安坦) 鹽酸丙環(huán)定(卡馬特靈、開(kāi)馬君

19、),中樞抗膽堿藥,對(duì)肌肉震顫的影響效果好，對(duì)僵直及運(yùn)動(dòng)遲緩較差 療效不如擬多巴胺類(lèi)藥物 對(duì)阻斷da受體的藥物(如抗精神病藥)所致震顫麻痹有效 與左旋多巴制劑合用有協(xié)同作用 用于輕癥患者 不良反應(yīng)比阿托品弱，但仍有口干、散瞳 、尿渚留等 有成癮性,藥物治療帕金森病原則,長(zhǎng)期服藥、緩慢停藥： 對(duì)癥用藥、辨證加減：根據(jù)年齡、癥狀類(lèi)型和嚴(yán)重程度、功能受損狀態(tài)、給藥的預(yù)期效果和副作用等選擇藥物；不給藥一種藥聯(lián)合用藥 最小劑量、最佳效果：“細(xì)水長(zhǎng)流，不求全效” 權(quán)衡利弊、聯(lián)合用藥：左旋多巴制劑是最主要的抗帕金森病藥物，需合并其他作用機(jī)制的藥物,藥物選用,早期治療 輕度：物理治療及功能鍛煉 司來(lái)吉蘭v.e

20、震顫為主的年輕患者：抗膽堿能藥物， 如苯海索或金剛烷胺 肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)減少患者：擬da能藥物 中晚期治療 da能藥物：肌強(qiáng)直和運(yùn)動(dòng)減少患者。 其他藥物：氯氮平為治療帕金森病精神癥狀的首選藥物,外科治療腦起搏器治療,“腦起搏器”就是為了維持腦病患者的正常腦活動(dòng)，抑制刺激部位神經(jīng)細(xì)胞的活性，降低造成運(yùn)動(dòng)功能失常的神經(jīng)信號(hào)的傳遞，保證大腦指揮部發(fā)出正確的指令。,“腦起搏器”是一套治療系統(tǒng)，裝在腦子里面的是一根刺激電極，只要在頭頂開(kāi)一個(gè)指甲蓋大的骨孔就可以放進(jìn)去。安裝的部位事先經(jīng)過(guò)頭顱磁共振掃描，還有手術(shù)中腦電信號(hào)的記錄和分析，目的是精確地找到異常神經(jīng)信號(hào)的來(lái)源，這種定位是微米級(jí)的，并且要經(jīng)過(guò)反復(fù)驗(yàn)證。

21、 腦內(nèi)電極安裝完畢以后，醫(yī)生在鎖骨下方的皮膚處切一小口，將香煙盒大小的刺激發(fā)生器植入到患者皮下，腦內(nèi)電極和刺激發(fā)生器之間有導(dǎo)線(xiàn)連通，連接導(dǎo)線(xiàn)也是埋入皮下的，所有裝置從外表都看不出來(lái)。刺激發(fā)生器里面記錄著設(shè)定好的刺激脈寬、電壓和刺激頻率等重要參數(shù)，這些參數(shù)可以根據(jù)病情再做調(diào)整。,腦起搏器治療,一次手術(shù)解決所有癥狀。治療手術(shù)較為安全，并發(fā)癥和副作用一般都是可逆的，手術(shù)死亡率在千分之一以下 是目前最理想的外科治療方法，被認(rèn)為是帕金森病治療的第二個(gè)里程碑（第一個(gè)里程碑為1968年發(fā)明的左旋多巴） 不足之處是費(fèi)用較高，脈沖發(fā)生器電池一般只能用58年，需要更換胸部脈沖發(fā)生器,帕金森病的飲食選擇,多食軟食、

22、蔬菜和水果 少食多餐，忌過(guò)熱和過(guò)冷食物 低蛋白飲食：有利于藥物吸收 攝入肉類(lèi)之前3060分鐘服息寧或美多巴：可以保證息寧或美多巴在遇到食物干擾之前已被迅速吸收 因?yàn)槭澄镏械陌被岜仨毚┻^(guò)腸壁細(xì)胞入血，再透過(guò)血腦屏障進(jìn)入腦部。而息寧入血與入腦恰好使用的是同一通道 高蛋白食物會(huì)嚴(yán)重影響息寧的吸收。牛奶不能喝，可以用豆奶代替。高蛋白食物，安排在晚餐；飲食成分中以7：1為佳，即7份碳水化合物比1份蛋白質(zhì),第三節(jié) 癲癇的藥物治療,癲癇是一種發(fā)病率較高(0.40.9)的神經(jīng)科疾病，是由多種病因所致大腦某些部位的神經(jīng)細(xì)胞群異常放電引起的突發(fā)性、短暫而反復(fù)發(fā)作的腦功能紊亂。 異常放電的部位不同，臨床表現(xiàn)也不同

23、，分別有運(yùn)動(dòng)、感覺(jué)和精神方面的病象，其行為特征為突然昏倒，神志喪失，口吐涎沫，兩目上視，四肢抽搐，或口中啼叫有聲，醒后行為基本與常人無(wú)異。 除發(fā)作次數(shù)極為稀疏者外，癲癇患者均須用抗癲癇藥控制其發(fā)作，以免病情加重或發(fā)生危險(xiǎn)。,概 述,癲癇的常見(jiàn)病因有哪些？,1 先天性疾病: 如染色體異常、遺傳性代謝障礙等。 2 外傷: 顱腦產(chǎn)傷、挫傷、閉合性/開(kāi)放性腦外傷。 3 腦血管病:腦血管病癲癇多見(jiàn)于中、老年人。 4 感染:腦炎、腦膜炎、腦膿腫; 腦血吸蟲(chóng)病、腦囊蟲(chóng)病。 5 中毒:鉛、汞、一氧化碳、乙醇等中毒，以及全身性疾病如 肝性腦病、高血壓綜合征、急進(jìn)性腎炎、尿毒癥等。 6 顱內(nèi)腫瘤:30歲以后發(fā)生癲

24、癇的病人的常見(jiàn)原因。 7 營(yíng)養(yǎng)代謝疾病:低血糖、糖尿病昏迷、甲亢、vb6缺乏癥等. 8 變性疾病:如結(jié)節(jié)性硬化癥、老年性癡呆癥等。 9 高熱驚厥:兒童期嚴(yán)重/頻繁的高熱驚厥。,癲癇的分型,根據(jù)大腦異常放電的部位和擴(kuò)散的范圍不同: 部分性發(fā)作: 開(kāi)始僅限于大腦一側(cè)的某一部分 單純部分性發(fā)作（局限性發(fā)作） 復(fù)雜部分性發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作） 全身性發(fā)作: 兩側(cè)大腦自開(kāi)始就同時(shí)受累,意識(shí)障礙 強(qiáng)直一陣攣發(fā)作（大發(fā)作） 失神發(fā)作（小發(fā)作） 肌陣攣發(fā)作 癲癇持續(xù)狀態(tài)：通常是大發(fā)作持續(xù)狀態(tài),癲癇發(fā)作時(shí)eeg異常改變,抗癲癇藥物的作用機(jī)制,直接抑制病灶神經(jīng)元異常放電或作用于病灶周?chē)Ｉ窠?jīng)組織，防止異常放電擴(kuò)

25、散,作用方式,機(jī)制,1、阻滯離子通道 na+、ca2+、 k+內(nèi)流。 2、增強(qiáng)gaba介導(dǎo)的抑制性突觸傳遞功能,常用藥物,苯妥英鈉(phenytoinsodium，dilantin) 苯巴比妥(phenobarbital，luminal) 撲米酮（撲癇酮） 卡馬西平(carbamazepine) 乙琥胺(ethosuxide，又名柴朗丁，zarontin) 丙戊酸鈉 苯二氮卓類(lèi)（benzodiazepines）,作用與療效： 能抑制突觸傳遞時(shí)強(qiáng)直后增強(qiáng)（ptp）現(xiàn)象，阻止癲癇病灶異常放電向周?chē)鷶U(kuò)散。 膜穩(wěn)定作用，抑制na+、ca2+、 k+內(nèi)流 還能增強(qiáng)腦內(nèi)r-氨基丁酸(gaba)的作用。 本

26、品對(duì)全身性強(qiáng)直陣攣性發(fā)作(大發(fā)作)和簡(jiǎn)單部分性發(fā)作的療效最好，對(duì)復(fù)雜的部分性發(fā)作(精神運(yùn)動(dòng)性發(fā)作)亦有效，靜脈注射可治療癲癇持續(xù)狀態(tài)，故抗癲癇譜比較廣。,苯妥英鈉（大侖?。?強(qiáng)直后增強(qiáng)（posttetanic potentiation, ptp） 反復(fù)高頻電刺激（強(qiáng)直刺激）突觸前神經(jīng)纖維，引起突觸傳遞的易化，再以單個(gè)刺激作用于突觸前神經(jīng)元，使突觸后纖維的反應(yīng)較未經(jīng)強(qiáng)直刺激前為強(qiáng)。,不良反應(yīng)： 與劑量有關(guān)的毒性發(fā)應(yīng)：心律失常、血壓下降 血液系統(tǒng)反應(yīng)：有抗葉酸作用，可致全血細(xì)胞減少性和巨細(xì)胞性貧血，用葉酸制劑和維生素b12有效 過(guò)敏反應(yīng) 致畸反應(yīng)：“胎兒妥因綜合征” 用法與注意事項(xiàng)： 從小劑量開(kāi)始

27、逐漸增量，應(yīng)用時(shí)應(yīng)多監(jiān)測(cè)血藥濃度。 本品血藥濃度易受藥動(dòng)學(xué)因素影響，本身為肝藥酶誘導(dǎo)劑。藥酶誘導(dǎo)劑可降低其療效，藥酶抑制劑可增高其血濃度而引起毒性反應(yīng)。必須注意藥物相互作用。,能提高癲癇病灶周?chē)?xì)胞的興奮閾，阻止異常放電的擴(kuò)散，也能降低病灶細(xì)胞的興奮性，抑制其異常放電，還能增強(qiáng)中樞抑制性遞質(zhì)gaba的功能，減弱谷氨酸為代表的興奮性遞質(zhì)的釋放，是一廣譜抗癲癇藥 對(duì)強(qiáng)直-陣攣性發(fā)作(大發(fā)作)療效最好，對(duì)各種部分發(fā)作也有效 可通過(guò)胎盤(pán)和進(jìn)入乳汁，孕婦和授乳婦女慎用 久用有一定依賴(lài)性，停用本品或以它藥代替本品時(shí)應(yīng)逐漸減量，以免誘發(fā)發(fā)作或發(fā)生癲癇持續(xù)狀態(tài) 為藥酶誘導(dǎo)劑，能影響某些配伍用藥物的血藥濃度,苯

28、巴比妥（魯米那）,在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成苯巴比妥與苯乙丙二酰胺，三者均有抗癲癇作用。 抗癲癇譜亦較廣，適用于其它抗癲癇藥難以控制的病人。 必要時(shí)與苯妥英納或卡馬西平合用以提高療效，與苯巴比妥合用則無(wú)意義。,撲米酮（撲癇酮）,能降低神經(jīng)細(xì)胞膜對(duì)na+及ca2+的通透性，提高其興奮閾，也能抑制ptp，故可抑制癲癇灶異常放電，并阻抑其擴(kuò)散。 它能提高腦內(nèi)gaba濃度，增強(qiáng)其抑制作用，也與其抗癲癇作用有關(guān)。 臨床應(yīng)用以對(duì)復(fù)雜部分發(fā)作（精神運(yùn)動(dòng)型發(fā)作）療效最好，為目前的首選藥物。,卡馬西平,對(duì)失神發(fā)作及肌陣攣型發(fā)作有較好療效。 對(duì)其它各型癲癇均無(wú)效。 為失神發(fā)作的首選藥。 嚴(yán)重不良反應(yīng)較少。,乙琥胺,五,機(jī)制 (1)抑制na+通道； (2)增強(qiáng)腦內(nèi)gaba功能。 臨床作用 廣譜抗癲癇藥，對(duì)大發(fā)作療效不及苯妥英鈉、苯巴比妥，對(duì)小發(fā)作優(yōu)于乙琥銨，因肝毒性，故不首選,丙戊酸鈉（sodium valproate）,苯二氮卓類(lèi),本類(lèi)藥屬抗焦慮藥，亦普遍用于鎮(zhèn)靜催眠和抗驚厥 地西泮是治療癲癇持續(xù)狀態(tài)的首選藥，靜注可迅速控制發(fā)作，但作用時(shí)間較短，須同時(shí)用苯妥英鈉 硝西泮主要用于失神發(fā)作； 氯硝西泮是本類(lèi)要中抗癲癇譜最廣的藥物 不良反應(yīng)有嗜睡、頭暈、乏力、胃腸紊亂，共濟(jì)失調(diào),新型藥物,藥物 作用機(jī)理 用途 加巴噴丁 難治性部分發(fā)作 拉莫三嗪 阻滯na+通道 部分性發(fā)作 托吡