1、廊坊市第四人民醫(yī)院急診科 榮廣成,CRRT簡介,概念 原理 適應(yīng)癥 常用治療模式 血管通路,管路的預(yù)充 抗凝 置換液 監(jiān)測 并發(fā)癥,CRRT的概念,RRT IRRT CRRT,HD、HF、HDF IHD、IHDF、SLED CHD、CHF、CHDF、SCUF,將治療持續(xù)時間 24h的RRT稱為連續(xù)性腎臟替代治療,CRRT的概念,CBP,HP PE ECMO MARS CPFA,CRRT的原理,HD HF HDF,彌散 對流 彌散和對流,濾過膜的吸附作用,CRRT的相關(guān)內(nèi)容,腎臟疾病 1.急性腎衰（ARF） ARF合并高鉀血癥、酸中毒、肺水腫 ARF合并心力衰竭 ARF合并腦水腫 ARF合并高分

2、解代謝 ARF合并ARDS 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 心臟外科手術(shù)后 心肌梗死 膿毒癥,CRRT的適應(yīng)癥,2.慢性腎衰維持性血液透 急性肺水腫 血流動力學(xué)不穩(wěn)定 3.少尿患者而又需要大量補液時 全靜脈營養(yǎng) 各種藥物治療,CRRT的適應(yīng)癥,4.慢性液體儲留 腎性水腫 腹水 5.酸堿和電解質(zhì)紊亂 代謝性酸中毒 代謝性堿中毒 低鈉血癥 高鈉血癥 高鉀血癥,CRRT的適應(yīng)癥,非腎臟疾病 1. SIRS 2.ARDS 3.MODS 4.重癥急性胰腺炎 5.擠壓綜合征 6.心肺旁路手術(shù) 7.慢性心力衰竭 8.代謝障礙 9.乳酸性酸中毒 10.急性腫瘤溶解性綜合癥 11.中毒 12.肝衰竭,CRRT的適應(yīng)癥,現(xiàn)代C

3、RRT常用治療模式,SCUF CVVH&HVHF CVVHD CVVHDF HP TPE,SCUF：緩慢持續(xù)超濾,Access,Return,Effluent,Replacement,+,CVVH 連續(xù)性靜靜脈血液濾過& HVHF 高容量血液濾過,CVVHD 連續(xù)性靜靜脈血液透析,H F +,CVVHDF連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過,TPE(治療性血漿替換),治療模式的選擇,血管通路的選擇,1 .導(dǎo)管: 雙腔單針導(dǎo)管,CAVH，雙腔管內(nèi)徑10-14F。 CVVH，雙腔管內(nèi)徑11.5- 13.5 F。,在實驗中，這種導(dǎo)管的外形和尺寸是最好的,血流量300, 再循環(huán)率1025，有時高達(dá)40 雙腔導(dǎo)管反

4、向連接，明顯增加再循環(huán)率，顯著降低血液凈化效率。,2.置管位置 頸內(nèi)靜脈 股靜脈 應(yīng)進入下腔靜脈,需插入約24cm，甚至更長,短于20cm再循環(huán)率很高 鎖骨下靜脈(不推薦),穿刺針維護,1. 啟用：每次治療前用空針吸盡導(dǎo)管內(nèi)殘存的血液，再用生理鹽水沖洗管道。,管路的預(yù)充預(yù)沖液的選擇,根據(jù)患者病情及凝血情況選擇預(yù)沖液 1.有肝素：0.9%氯化鈉注射液2000ml+肝素鈉1支（12500單位） 2.無肝素：0.9%氯化鈉注射液2000ml+肝素鈉0.5支（6750單位）,預(yù)沖液、透析液、置換液的配制,嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作技術(shù) 超凈臺進行液體配制,預(yù)充要點,靜脈壺液面（全滿） 動脈壺液面（1/2-2/3

5、滿） 側(cè)枝預(yù)充 濾器位置（垂直放置） 沖膜內(nèi)：濾器動脈端在下 沖膜外：濾器動脈端在上 5. 濾器排氣的注意事項,閉路循環(huán),時間：30分鐘 目的：1.檢查管路的順應(yīng)性 2.充分肝素化,沖洗液的選擇,0.9%氯化鈉3000ml沖洗 目的：將未結(jié)合的肝素鈉沖洗干凈，以免肝素進入患者體內(nèi)影響患者的凝血功能。,抗凝技術(shù),全身抗凝法:普通肝素，低分子肝素 局部抗凝法:枸櫞酸鹽，體外肝素化 無肝素化CBP 此外還有：前列環(huán)素或前列腺素E1,甲磺酸萘莫司他等等,全身抗凝法肝素,先用肝素鹽水預(yù)處理濾器。 0.9%氯化鈉注射液2000ml+肝素鈉1支 目的在于排氣和清除消毒劑，讓肝素和濾器膜結(jié)合（肝素不能通過對流

6、清除，因其攜帶陰電荷可阻止其通過濾器膜） 做閉路循環(huán)（30min-60min） 濾器對肝素的吸附可很快達(dá)到飽和 3. 3000ml無肝素生理鹽水沖洗,全身抗凝法肝素,上述預(yù)處理后，經(jīng)濾器前管路給予5-15U/kg負(fù)荷量（約2-8mg） 然后以3-12U/kg/H的速率持續(xù)經(jīng)濾器前泵入。 所有抗凝藥物必須經(jīng)濾器前給藥,監(jiān)測,濾器前管路采血 活化凝血時間（ACT）：180-220s 正常：150-170s 部分凝血活酶時間（APTT）：50-70s 正常：25-35s 監(jiān)測對比必須具有一致性。 穿刺部位、檢測指標(biāo)、檢測方法。,局部抗凝法肝素+魚精蛋白,預(yù)沖：方法同肝素全身抗凝 起始量：5-10U/

7、kg 維持量：濾器前 肝素5-10U/kg 濾器后魚精蛋白中和。中和比例1:1 監(jiān)測：濾器后 ACT 200-250s APTT 50-70s 體內(nèi)ACT或APTT正常 優(yōu)點:出血風(fēng)險下降 缺點：魚精蛋白的副作用（過敏、血栓） 對魚精蛋白過敏者禁用,局部抗凝法枸櫞酸,枸櫞酸為什么能用于體外抗凝？ 通過螯合反應(yīng)降低血液中游離鈣濃度，當(dāng)鈣濃度0.3mmol/L時，血液不凝。 鈣離子是人體內(nèi)重要的電解質(zhì) 心臟停搏、血液凝固、酶活性、神經(jīng)細(xì)胞興奮性、肌肉收縮、腺體分泌、細(xì)胞運動等等。 只允許體外體血鈣，不能容忍體內(nèi)低血鈣。 枸櫞酸鈣可以通過血濾清除。 因此，枸櫞酸抗凝可以在CRRT中應(yīng)用,局部抗凝法枸

8、櫞酸,預(yù)沖：生理鹽水2L 初始速度：ACD-A CRRT血流速的2-2.5% （220-250ml/h） 鈣補充速度：10%Ca-GS ACD-A速度的6% 10%CaCl ACD-A速度的2% 監(jiān)測：管路中（濾器后靜脈端）離子鈣維持在0.2-0.4mmol/L 外周血離子鈣維持在1.0-1.2mmol/L 監(jiān)測頻率：第一日 2h一次 平穩(wěn)后 4h一次 以后6-8小時一次,舉例,CRRT血流速度設(shè)為200ml ACD-A初始速度=2002% 60 =240ml/h Ca-GS速度=240 6% =14.4ml/h,4%枸櫞酸鈉速度的調(diào)整,補充鈣速度的調(diào)整,置換液配方的基本原則,CBP的主要目的

9、 清除溶質(zhì)與毒素 調(diào)節(jié)水、電解質(zhì)與酸堿平衡 置換液配方的基本原則 替代濾出液的有用成分 與生理濃度相符 維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定,置換液配方的調(diào)整,目前部分醫(yī)院自行配置置換液 個體化配方, 適應(yīng)不同患者的需要 成品置換液應(yīng)用呈增加趨勢 顯著減少護士工作量 降低置換液污染的可能性 從單一配方向多種配方轉(zhuǎn)化 置換液基礎(chǔ)液也可自行調(diào)整,置換液配方的組成,平衡鹽溶液 維持電解質(zhì)穩(wěn)定 緩沖液 調(diào)節(jié)酸堿平衡 常使用的緩沖液 乳酸鹽或碳酸氫鹽緩沖液,CRRT置換液的基本組成,組成原則： 應(yīng)根據(jù)人體細(xì)胞外液電解質(zhì)成分，再加上緩沖液進行配制，使其所含電解質(zhì)與血漿電解質(zhì)基本一致。 成分種類 成分濃度 pH值 滲透壓,置換液

10、配方的組成,血漿濃度正常的物質(zhì) 鈉、氯、糖 配制濃度接近于生理血漿水平 血漿濃度低或不斷消耗的物質(zhì) 碳酸氫根、鈣、鎂 置換液濃度應(yīng)高于生理濃度 血漿濃度高或機體不斷產(chǎn)生的物質(zhì) 鉀離子 置換液濃度通常應(yīng)低于生理濃度,置換液配方的組成,中華人民共和國衛(wèi)生部血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程（2010版）1中推薦常用置換液配方離子濃度如下（mmol/l）：鈉135145、鉀2.03.0、鈣1.251.75、鎂0.50.75、氯103110、碳酸氫鹽3034 1陳香美主編. 血液凈化標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程. 北京： 人民軍醫(yī)出版社， 2010,常用置換液配方,第一組：生理鹽水1000ml+10%氯化鈣10ml 第二組：生理鹽

11、水1000ml+50%硫酸鎂1.6ml 第三組：生理鹽水1000ml 第四組：5%葡萄糖1000ml+5%碳酸氫鈉250ml 四組輪流輸入 最終離子濃度為：鈉143.2mmol/l，氯110.4mmol/l，碳酸氫根34.9mmol/l，鈣1.6mmol/l，鎂0.76 mmol/l，葡萄糖59.2mmol/l 另根據(jù)病情需要加入適量的10%氯化鉀,Port配方,常用置換液配方,Port配方存在的主要問題 糖濃度過高 鈉濃度較高 可將1000ml生理鹽水換為0.45%的鹽水 鈉濃度可降低19 mmol/L 護理工作量大 每組液體量只有1L左右 運用不方便,常用置換液配方,A液： 生理鹽水300

12、0ml+5%葡萄糖1000ml+10%氯化鈣10ml+50%硫酸鎂1.6ml 使用前加入適量的10%氯化鉀 B液 5%碳酸氫鈉250ml,改良Port配方,A液與B液經(jīng)同一通道同步輸入 B液不加入A液,常用置換液配方,離子濃度與Port配方一致 存在高糖及高鈉問題 解決了頻繁換液加大護理工作量的問題 雖然A液與B液不直接混合，但由同一通道同步輸入時，部分管路仍可出現(xiàn)不同程度的白色細(xì)顆粒狀碳酸鈣沉淀,常用置換液配方,A液 生理鹽水3000ml+5%葡萄糖170ml+注射用水820ml+10%氯化鈣6.4ml+50%硫酸鎂1.6ml 使用前加入適量的10%氯化鉀 B液： 5%碳酸氫鈉250ml,南

13、京軍區(qū)南京總醫(yī)院配方,A液與B液經(jīng)不同通道同步輸入,常用置換液配方,最終離子濃度 鈉140mmol/l，氯110mmol/l 碳酸氫根35mmol/l 鈣1.02mmol/l，鎂 0.76mmol/l 葡萄糖10.1mmol/l 高糖及高鈉問題改善 解決了離子沉淀問題,常用置換液配方,A液 生理鹽水3000ml+注射用水1000ml+10%葡萄糖酸鈣20ml+25%硫酸鎂2ml 使用前加入適量的15%氯化鉀 B液 5%碳酸氫鈉200ml,北京朝陽醫(yī)院SICU曾用無糖配方,A液與B液經(jīng)不同通道同步輸入 監(jiān)測血糖，按需經(jīng)其它路徑補充葡萄糖,常用置換液配方,最終離子濃度 鈉137.6mmol/l，氯

14、109.4mmol/l 碳酸氫根28.2mmol/l 鈣1.01mmol/l，鎂 0.5mmol/l 配方特點 配方各離子濃度符合生理要求 不含糖 丟失的糖經(jīng)胃腸道或靜脈補充 有利于血糖控制,自行配置置換液的缺點,置換液直接輸入血液，無菌要求高 目前尚無置換液細(xì)菌及內(nèi)毒素含量標(biāo)準(zhǔn) 多參考輸液生產(chǎn)的標(biāo)準(zhǔn) 治療過程中患者出現(xiàn)肌顫、畏寒等癥狀 需立即更換置換液 對剩余液體行細(xì)菌學(xué)檢查 目前我國大多數(shù)醫(yī)院自行配置置換液 加大了工作量 安全得不到保障,成品置換液的優(yōu)勢,CRRT置換液標(biāo)準(zhǔn)化 安全性好 避免人工配置的污染 可以保存1年 根據(jù)患者需要給予不同配方的置換液 使用基礎(chǔ)置換液可以按需添加電解質(zhì) 碳

15、酸氫鈉可以按需經(jīng)另外靜脈通道給予 顯著降低人力成本 節(jié)省費用,透析液通過透析器的半透膜與血液進行透析治療，不直接接 觸血液 透析液歸屬于醫(yī)療器械管理范疇 置換液直接進入血液后通過血濾器進行濾過治療 -靜脈輸液類，制造工藝以及質(zhì)量要求遠(yuǎn)高于透析液 置換液歸屬于藥品管理范疇,CRRT治療中透析液與置換液的區(qū)別,置換液屬于靜脈輸注藥物； 臨床上使用沖洗液進行置換液的配置用于治療， -沖洗液法定用途不同于靜脈輸注藥物，存在嚴(yán)重的醫(yī)療安全隱患 -嚴(yán)重違反藥品管理法和執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等相關(guān)法規(guī)，承擔(dān)巨大的醫(yī)療糾紛法律風(fēng)險與責(zé)任。 采用沖洗用途的氯化鈉溶液（注射液）進行置換液的配置 明顯屬于違規(guī)行為！,CRRT治

16、療中置換液與沖洗液的區(qū)別,血液濾過置換基礎(chǔ)液,本品僅為基礎(chǔ)液，治療時須與 碳酸氫鈉注射液聯(lián)合使用。 本品中不含鉀離子，有利于降低病理狀態(tài)下過高的鉀離子水平，維持正常血鉀濃度，使用時需監(jiān)測病人的血鉀狀況進行調(diào)整,血液濾過置換基礎(chǔ)液使用方法,本品4000ml配合5%碳酸氫鈉250ml注射液同時使用時的各組分濃度：,如：希望將鉀離子濃度調(diào)整到3.5mmol/L，則需要向本品中加入10%的氯化鉀注射液3.50.335=10.4ml,用量：按照臨床情況調(diào)整，一般用量為2-4L/小時，體重較大者或病情嚴(yán)重者須加大劑量；,置換液的輸入：前稀釋，后稀釋,前稀釋(predilution)： 置換液輸入點在濾器前

17、的動脈管路。 優(yōu)點是減少濾器凝血，超濾率大 缺點是經(jīng)過濾器的血液被稀釋，置換液用量需增加15%。 出血傾向的病人，減少抗凝劑用量。,后稀釋(postdilution） 置換液在濾器后靜脈管路輸入。 優(yōu)點是無血液稀釋，可以減少置換液量，溶質(zhì)清除率高。 缺點是可能增加凝血危險。,CRRT壓力監(jiān)測,PA PBE PV PD PFD TMP,PA 動脈壓,為血泵前壓力 血泵轉(zhuǎn)動抽吸血液產(chǎn)生 通常為負(fù)壓 主要反應(yīng)血管通路能夠提供的血流量和血泵轉(zhuǎn)動速度的關(guān)系 血流量不足，負(fù)值增大 一般動靜脈瘺時，會出現(xiàn)正值 通過血管通路產(chǎn)生正值，除外機器測量問題后，需要檢查導(dǎo)管的放置問題,PBE 濾器前壓,為體外循環(huán)壓力

18、最高處 血泵流量、濾器阻力、血管通路靜脈端阻力相關(guān) 壓力值升高可能 血流量增加 濾器凝血或者空心纖維堵塞 回路靜脈堵塞 也是凈化過程中的安全指標(biāo) 過高會導(dǎo)致接頭崩裂，失血，濾器破裂 超過報警界限，需要人為處理，降低壓力,PV 靜脈壓,為血液流回體內(nèi)的壓力 通常為正值 主要反應(yīng)靜脈入口通暢與否 出現(xiàn)負(fù)值 血流量過小 濾器位置高于心臟水平很多 患者中心經(jīng)脈壓很低 基本通過增加血流量可以改善,PD 廢液壓,分為兩個部分 一是小部分血流壓力通過超濾液體傳導(dǎo)產(chǎn)生，正值 二是超濾液泵產(chǎn)生，負(fù)值 出現(xiàn)大的負(fù)值 濾器凝血嚴(yán)重 超濾率過大,PFD 濾器壓力降,PBE PV 為計算值 壓力高低與濾器阻力和血流速度有關(guān) 血流速度增加，PFD 增加 血流速度一定時，PFD 反應(yīng)了濾器凝血情況,TMP 跨膜壓,計算值，（PBEPV ）/2 - PD 主要反應(yīng)濾器要完成目前設(shè)定的超濾率所需要的壓力 血泵對血流的擠壓超濾液泵的抽吸作用 TMP過大 濾器凝血 超濾率過大，超過了濾器的性能,CRRT 的并發(fā)癥,臨床并發(fā)癥： 出血：血液通路建立與拔除，抗凝； 血栓； 感染和敗血癥； 生物不相容性和過敏反應(yīng)； 低溫； 營養(yǎng)丟失； 血液凈化不充分； 低血壓，低血容量。,技術(shù)并發(fā)癥 血液通路不暢； 血流下降和體外循環(huán)凝血； 管