1、主講人：李爍,綜合科常用藥物,LOREM IPSUM DOLOR LOREM,一、治療風濕病的常用藥、藥理作用、不良反應等,二、科內(nèi)常用其他藥物藥理、適應正、禁忌癥,三、科內(nèi)主要中成藥的藥理、適應證、禁忌癥及相關(guān)護理知識。,風濕病治療分類,非甾體類抗炎藥：傳統(tǒng)NSAIDs、傾向性COX2抑制劑、 選擇性抑制劑 慢作用抗風濕藥：柳氮磺吡啶 、羥氯喹等 免疫抑制劑：甲氨喋呤、硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、來氟米特 糖皮質(zhì)激素（激素） 免疫及生物學治療 1、靶分子治療 (HLA、TCR疫苗及基因治療) 2、免疫凈化（免疫清除、免疫重建） 3、生物治療 抗痛風藥 軟骨保護劑 中草藥,風濕病的治療(1) 非甾體類

2、抗炎藥 Nonsteroidal anti-inflammatory drugs NSAID,COX-2抑制劑于 99年后 應用于臨床,非甾類抗炎藥,概述：是一類不含有甾體結(jié)構(gòu)的抗炎藥，NSAIDs自阿司匹林于1898年首次合成后，100多年來已有百余種上千個品牌上市，這類藥物包括阿司匹林、對乙酰氨基酚、吲哚美辛、萘普生、萘普酮、雙氯芬酸、布洛芬、尼美舒利、羅非昔布、塞來昔布等，該類藥物具有抗炎、抗風濕、止痛、退熱和抗凝血等作用，在臨床上廣泛用于骨關(guān)節(jié)炎、類風濕性關(guān)節(jié)炎、多種發(fā)熱和各種疼痛癥狀的緩解。 藥理作用: NSAIDs化學結(jié)構(gòu)不同，但都通過抑制前列腺素的合成，發(fā)揮其解熱、鎮(zhèn)痛、消炎作用

3、。 不良反應 ： 胃腸道 可出現(xiàn)上腹不適、隱痛、惡心、嘔吐、飽脹、噯氣、食欲減退等消化不良癥狀。長期口服非甾體抗炎藥的患者中，大約有10%25%的病人發(fā)生消化性潰瘍，其中有小于1%的患者出現(xiàn)嚴重的并發(fā)癥如出血或穿孔。 肝臟 在治療劑量下，能導致10%的患者出現(xiàn)肝臟輕度受損的生化異常，但谷丙轉(zhuǎn)氨酶明顯升高的發(fā)生率低于2%。 神經(jīng)系統(tǒng) 可出現(xiàn)頭痛、頭暈、耳鳴、耳聾、弱視、嗜睡、失眠、感覺異常、麻木等。 癥狀不常見，如多動、興奮、幻覺、震顫等，發(fā)生率一般小于5%。,泌尿系統(tǒng) 可引起尿蛋白、管型，尿中可出現(xiàn)紅、白細胞等，嚴重者可起間質(zhì)性腎炎。 在一項多中心的臨床研究中，長期口服NSAIDs的患者腎臟疾

4、病發(fā)生的風險率是 普通人群的2.1倍。 血液系統(tǒng) 部分NSAIDs可引起粒細胞減少、再生障礙性貧血、凝血障礙等。 過敏 特異體質(zhì)者可出現(xiàn)皮疹、血管神經(jīng)性水腫、哮喘等過敏反應。 心血管系統(tǒng) 有研究發(fā)現(xiàn)，NSAIDs能明顯干擾血壓，使平均動脈壓上升。另有報道， 服用羅非昔布18個月后，患者發(fā)生心血管事件（如心臟病發(fā)作和中風）的相對 危險性增加了。 妊娠期 NSAIDs被認為是誘發(fā)妊娠期急性脂肪肝的潛在因素 NSAIDs雖然可以引起上述諸多的不良反應，但絕大多數(shù)患者在短期服用該 類藥物時出現(xiàn)的不良反應較輕微，能耐受，而且停藥后不良反應即可消失， 不會對該類藥物發(fā)揮療效產(chǎn)生影響?，F(xiàn)在已有許多NSAID

5、s的品種作為非處方藥 （OTC）使用，患者不需要憑醫(yī)師的處方就可以直接在藥店里購買到OTC品種。因此 ，有必要提醒患者重視NSAIDs的安全使用、了解NSAIDs的安全使用知識。,風濕病的治療(2) 改變病程的抗風濕藥 Disease-modifying anti-rheumatic drugs DMARDs 柳氮磺吡啶、羥氯喹、青霉胺、金制劑,氯喹/羥氯喹chloroquine /hydroxychloroquine,作用機理：改變細胞酸性微環(huán)境，干擾細胞功能，抑制淋巴細胞功能，抑制磷酸二酯酶A2等酶活性?？寡住⒖姑庖?，保護皮膚免受紫外線損傷。 給藥方法： 氯喹 250mg/d, 羥氯喹 2

6、00-400mg/d 臨床應用： 類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡皮膚關(guān)節(jié)損害 不良反應： 胃腸道反應，視網(wǎng)膜病變，心律失常，頭暈，皮膚色素沉著,柳氮磺吡啶Sulphasalazine, SSZsalicylazosulfapyridine, SASP,作用機理：抗菌作用；抗炎作用（促進炎癥部位腺苷釋放）；免疫抑制作用（抑制NF-B）。 給藥方法： 0.25g 2/d起始，每周增加0.5g，至2-3g/d 臨床應用： 類風濕關(guān)節(jié)炎、脊柱關(guān)節(jié)病 不良反應： 胃腸道反應，過敏，男性不育，血液系統(tǒng)異常,風濕病的治療(3) 免疫抑制劑 甲氨喋呤、硫唑嘌呤、 來氟米特、環(huán)磷酰胺、驍悉、環(huán)孢菌素A,甲氨蝶呤(

7、Methotrexate, MTX),作用機理：通過干擾四氫葉酸合成，抑制胸腺嘧啶和嘌呤形成，進而干擾DNA及RNA合成、導致細胞內(nèi)腺苷堆積。促進活化T細胞凋亡；促進合成IL-1受體拮抗劑，抑制TNF、IL-1等炎性細胞因子分泌；減少金屬蛋白酶，控制滑膜炎癥。 給藥方法： 7.5-20mg/周 臨床應用： 主要用于類風濕關(guān)節(jié)炎、強直性脊柱炎 不良反應： 惡心、上腹不適等胃腸道反應，肝臟毒性，急性間質(zhì)性肺炎、間質(zhì)纖維化、血液系統(tǒng)異常,硫唑嘌呤(Azathioprine, Aza),作用機理：嘌呤類似物，通過干擾嘌呤代謝作用于S期細胞，阻礙對淋巴細胞有重要意義的嘌呤補充合成途徑，進而干擾DNA、R

8、NA和蛋白質(zhì)合成。可同時抑制細胞免疫和體液免疫，對T細胞抑制尤為明顯。 給藥方法： 1-3mg/kg.d （50150mg/d) 臨床應用： 主要用于系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、干燥綜合征、皮肌炎/多肌炎、血管炎 不良反應： 主要有胃腸道反應、骨髓移植、感染、腫瘤,來氟米特（leflunomide, 愛若華）,作用機理：通過抑制二氫乳清酸脫氫酶阻斷嘧啶從頭合成途徑；抑制酪氨酸激酶阻斷信號傳導、抑制T細胞激活和增殖；抑制NF-B減少TNFa基因表達。 給藥方法： 50mg/日，三天后改為10-20mg/日，連續(xù)服用。 臨床應用： 主要用于類風濕關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡 不良反應： 主要有惡心、上

9、腹不適、頭暈、皮膚搔癢、脫發(fā)、 肝酶升高，但很少有肺纖維化。,環(huán)磷酰胺(Cyclophosphamide,CTX),作用機理：鹽酸氮芥類烷化劑，與細胞內(nèi)功能集團發(fā)生烷化，與DNA交聯(lián)影響其結(jié)構(gòu)功能，致細胞凋亡?？捎绊戵w液和細胞免疫，對B淋巴細胞介導的體液免疫抑制尤為明顯。 給藥方法： 750-1000mg/m2 VD 1/月6 1/ 3月 6 400-500 mg/m2 VD 1/2周 臨床應用： 系統(tǒng)性紅斑狼瘡合并腎臟損害，血管炎，系統(tǒng)性硬化伴肺部病變 不良反應： 骨髓抑制、泌尿系統(tǒng)毒性、性腺毒性、胃腸道反應、感染、腫瘤、脫發(fā)、皮膚色素沉著等,DMARDS 聯(lián)合治療的應用原則,1. 早期:

10、早期采用 DMARDS聯(lián)合治療; 預后良好 早期控制病情。 2. 聯(lián)合: 適用于多數(shù)重癥患者(如:多關(guān)節(jié)受累、 長期不能緩解、RF+、SE+等)。 3. 個體化治療: 根據(jù)病情及對藥物的反應等。 4. 上臺階方案: 分別依次加藥，避免或減少 不良反應。 5. 激素輔助: 必要時。,風濕病的治療(4) 糖皮質(zhì)激素類藥物 Glucocorticoids,藥物 抗炎效力 等效劑量(mg) 水鈉潴留 半衰期(h) 短效: 氫化考的松 1 20 + 8-12 (Hydrocortisone) 考的松 0.3 25 + 8-12 (cortisone) 中效： 強的松 4 5 + 12-36 （Predn

11、isolone） 甲基強的松龍 5 4 0 12-36 （methylprednisolone） 曲安西龍 5 4 0 12-36 (Triamcinalone) 長效： 倍他米松 20-30 0.6 0 36-54 (Betamethasone) 地塞米松 2-30 0.75 0 36-54 (Dexamethasone),常用糖皮質(zhì)激素,激素類藥物按其作用時間的長短分為： 短效激素：可的松、氫化可的松 中效激素：潑尼松、潑尼松龍、甲基潑尼龍 長效激素：地塞米松、倍他米松 改變劑型的超長效激素：康寧克通A、得保松等,選用何種激素,短效激素(可的松):對HPA影響小,但作用弱,只適合腎上腺皮質(zhì)

12、功能不全的替代治療 中效激素(潑尼松):適合自身免疫性疾病的治療 長效激素(地塞米松):作用強,對HPA影響大,適合短期應用,首先必須了解自身激素分泌的生理曲線特征：半夜02點鐘是激素水平的低谷，早上8點鐘是激素水平的高峰。如果外源性的激素破壞了半夜的生理性低谷，就不會產(chǎn)生次晨8點鐘的峰值。 因此，夜間睡前口服一劑中效激素是錯誤的，風濕病病人解決夜間疼痛的治療應使用非甾體抗炎藥。 每日三次口服中效激素，也會嚴重擾亂自身激素分泌的規(guī)律，長期用藥會損害下丘腦-垂體-腎上腺軸。,如何使用激素,如果計劃短期使用激素（一般不超過2周），可以每日三次口服激素。 如果計劃較長時間使用激素（如抗風濕治療），則

13、盡量不要每日三次口服激素，而應該每日一次，在上午8時左右，即激素生理曲線的峰值時間頓服中效激素。 將兩日的劑量潑合在一起，隔日上午8時一次頓服，對下丘腦-垂體-腎上腺軸的損害更輕，但療效也相對較差。 因此，在疾病的急性期，可以每日3次，然后盡可能改為每日1次。隔日一次口服中效激素不主張在治療初期應用，而是在疾病控制后，作為維持治療階段采用。,小劑量： 強的松7.5mgd-1以下 中劑量： 強的松7.5mgd-1-30mgd-1 大劑量： 強的松大于30mgd-1 沖擊療法： 甲基強的松龍1gd-1， 靜脈滴注，連用3天 維持治療量： 強的松10mgd-1以下,糖皮質(zhì)激素的用量,臨床應用,系統(tǒng)性

14、紅斑狼瘡 類風濕關(guān)節(jié)炎 血管炎,糖皮質(zhì)激素的副作用,并發(fā)或加重感染 內(nèi)分泌系統(tǒng)：皮質(zhì)激素亢進綜合征，多毛，滿月臉，水牛背，向心性肥胖，糖尿病 骨骼肌肉：骨質(zhì)疏松，無菌性骨壞死，自發(fā)性骨折，抑制兒童生長發(fā)育，肌無力，骨病 消化系統(tǒng)：誘發(fā)潰瘍，出血穿孔，胰腺炎,心血管系統(tǒng)：高脂血癥,動脈粥樣硬化,高血壓. 泌尿系統(tǒng)：水鈉潴留,低鉀. 神經(jīng)系統(tǒng)：焦慮,欣快,激動,失眠,精神分裂,大劑量驚厥(兒童). 血液系統(tǒng)：外周血中性粒細胞,紅細胞和血小板,凝血時間縮短. 其他：白內(nèi)障,青光眼,脂膜炎,傷口難愈,繼發(fā)閉經(jīng).,糖皮質(zhì)激素的副作用,風濕病的治療(5) 生物治療 Biological therapies

15、,類風濕性關(guān)節(jié)炎常用生物制劑,風濕病的治療(6) 中藥提取制劑,抗痛風藥,急性發(fā)作期 NSAIDs 秋水仙堿 1mg/2h，至出現(xiàn)胃腸道副反應或達4-8mg/d 糖皮質(zhì)激素 慢性緩解期 排尿酸藥物 丙磺舒： 0.25g 2/d 0.5 g 3/d 苯磺唑酮：50 mg 2/d 100mg 3/d 苯溴馬?。ㄍ达L利仙）：25-100mg/d 抑制尿酸生成藥物 別嘌呤醇：100-200mg，3/d,科內(nèi)常用藥,口服藥：奧美拉唑、健胃消食片、多潘立酮片、蒙脫石散、黃連素片、氫氯噻嗪、螺內(nèi)酯片、撲爾敏、琥珀酸亞鐵、阿法骨化醇軟膠囊、鹽酸氨基葡萄糖膠囊、維生素D鈣咀嚼片、苯溴馬隆片、藥用碳片、甲鈷胺片、

16、百令膠囊、鋁碳酸鎂片 靜脈用藥：左氧氟沙星氯化鈉、丹參注射液、甘露醇注射液,奧美拉唑：胃腸粘膜保護劑，適用于胃潰瘍、應激性潰瘍、胃泌素瘤?？崭狗?。 健胃消食片：促進胃酸分泌、助消化，用于脾胃虛弱所致的積食?？梢跃捉?。飯后食用。 多潘立酮片：促進腸胃動力，用于消化不良、腹脹、噯氣、惡心、嘔吐、腹部脹痛。 蒙脫石散：成人及兒童急、慢性腹瀉，止瀉劑。在腸道表面形成一層保護膜而發(fā)揮作用，應空腹時溫水兌服。不良反應偶見便秘，大便干結(jié)。 黃連素片：清熱燥濕、行氣止痛、止痢止瀉。用于大腸濕熱、赤白下痢，里急后重或暴注下瀉，肛門灼熱；腸炎、痢疾見上述癥候者。 氫氯噻嗪：排鉀利尿藥，用于治療水腫性疾病、高血壓

17、輔助治療、中樞性或腎性尿崩癥。腎石癥。 螺內(nèi)酯片：保鉀尿藥，用于治療水腫性疾病、高血壓輔助治療、與噻嗪類利尿藥合用，增強利尿效應和預防低鉀血癥。 氯苯那敏片：適用于皮膚過敏癥，也可用于過敏性鼻炎、藥物及食物過敏。主要不良反應為嗜睡、口渴、多尿、咽喉痛、困倦心悸、出血點等。 琥珀酸亞鐵片：抗貧血藥，用于缺鐵性貧血的預防和治療?？梢娢改c道不良反應，如惡心嘔吐、上腹疼痛、排黑便等。宜飯后或飯時服用，不能與濃茶同服。維C同服，可利于吸收。,阿法骨化醇軟膠囊:影響骨代謝藥，用于骨質(zhì)疏松癥、腎性骨瘤、甲亢、甲減、骨軟化癥等等。禁用于高鈣血癥，服藥期間最少每三個月進行一次血漿和尿鈣水平的監(jiān)測 鹽酸氨基葡萄糖

18、膠囊：用于治療和預防全身所有關(guān)節(jié)和部位的骨關(guān)節(jié)炎，可緩解和消除骨關(guān)節(jié)炎的疼痛、腫脹等癥狀，改善關(guān)節(jié)的活動功能。偶有過敏反應和胃腸道反應。 維生素D鈣咀嚼片：用于鈣劑的補充，并幫助防治骨質(zhì)疏松癥，不良反應為噯氣、便秘，為口服，咀嚼后咽下。 苯溴馬隆片：治療原發(fā)性高尿酸血癥，以及痛風性關(guān)節(jié)炎的間歇期，一般早餐時服用，出現(xiàn)持續(xù)性腹瀉應停藥并加大飲水量。 藥用碳片：吸附藥、止瀉藥。用于食物、生物堿等中毒及腹瀉、胃腸脹氣等?？沙霈F(xiàn)惡心癥狀。 甲鈷胺片：神經(jīng)營養(yǎng)劑，用于治療周圍神經(jīng)病。 百令膠囊：補氣藥，成分為發(fā)酵冬蟲夏草菌粉。補肺腎、益精氣。服藥期間忌辛辣、生冷、油膩食物。 鋁碳酸鎂片：抑酸、抗反流、治

19、療潰瘍用藥。為胃粘膜保護劑，適用于急慢性胃炎、反流性食管炎、潰瘍性疾病、預防非甾體類藥物的胃粘膜損傷，宜飯后1-2小時、睡前或胃部不適時嚼服1-2片。,靜脈用藥,左氧氟沙星氯化鈉注射液：喹諾酮類，適用于治療或預防已經(jīng)證明或高度懷疑由敏感菌引起的各類感染，不得添加其他藥物混用。不良反應有超敏反應、光敏感性、光毒性。藥物過量的急救措施及解毒藥主要為：1、輸液：碳酸氫鈉堿化尿液，加保肝藥物；2，給予呋喃苯氨酸強制利尿；3：對癥療法：抽搐時應反復給予安定靜脈注射液。 丹參注射液：活血化瘀、通脈養(yǎng)心，用于冠心病胸悶、心絞痛，為中藥提取制劑。 20%甘露醇注射液:脫水利尿，我科主要用于腰椎間盤突出引起的神經(jīng)性水腫。（甘露醇遇冷易結(jié)晶，用前應檢查使結(jié)晶溶解后再使用，用量不可過大，血壓過低者不可使用。）,中藥及中成藥,六種中成藥(功效主治)： 1、馬錢子鱉甲丸：益氣養(yǎng)陰、清熱化濕、蠲痹通絡(luò)，祛瘀止痛。 2、馬錢子木瓜丸：補益肝腎、祛風除濕、清熱涼血、解毒消腫、蠲痹通絡(luò)。 3、馬錢子風濕丸：調(diào)陰陽、益氣血、補肝腎、祛風濕、散寒邪、通經(jīng)絡(luò)、止痹痛。 4、鱉甲風濕丸：益血養(yǎng)陰、清熱化濕、蠲痹通絡(luò)、祛瘀止痛。 5、木瓜風濕丸：補益肝腎、清熱化濕、清熱涼血、解毒消腫、蠲痹通絡(luò)。 6、風濕痹痛丸：調(diào)補氣血、滋養(yǎng)肝腎、祛風除濕、寧心安神、行痹止痛。,中成藥服藥方法：劑量遵醫(yī)囑，一般睡前或是餐后