1、感染性休克 (septic shock),Bacteremia (fungemia) 菌血癥,Systemic inflammatory response syndrome (SIRS) 系統(tǒng)性炎癥反應(yīng)綜合征,Sepsis 膿毒癥,Severe sepsis嚴(yán)重膿毒癥,Septic shock 膿毒性休克,Multiple organ dysfunction syndrome (MODS) 多器官功能障礙,Definitions of Sepsis,Sepsis定義,宿主對(duì)微生物感染的全身性炎癥反應(yīng) 膿毒癥=感染+SIRS 嚴(yán)重膿毒癥=膿毒癥+急性器官功能不全 膿毒性休克=膿毒癥+液體復(fù)蘇難以

2、糾正的低血壓 MODS超過(guò)一個(gè)器官的功能不全 診斷不需要陽(yáng)性的血培養(yǎng)結(jié)果 1992年美國(guó)胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)與危重病醫(yī)學(xué)會(huì),Sepsis的發(fā)病率,全球每年有超過(guò)1千8百萬(wàn)重癥Sepsis的病例 相當(dāng)于丹麥、芬蘭、冰島、挪威四個(gè)國(guó)家人口的總和。 重癥Sepsis每年的發(fā)病率為千分之三。 近十年增長(zhǎng)了139%，每年1.5比率增長(zhǎng)。 2020年美國(guó)每年就會(huì)增加一百萬(wàn)病例。,定 義,感染性休克（septic shock）是指各種病原微生物及其代謝產(chǎn)物（內(nèi)毒素、外毒素），導(dǎo)致的機(jī)體免疫抑制、失調(diào)，微循環(huán)障礙及細(xì)胞、器官代謝、功能損害的綜合征，死亡率高達(dá)40%-85%以上。,病原體：細(xì)菌、病毒、霉菌等，最常見(jiàn)的是

3、革蘭 陰性桿菌如大腸桿菌、綠膿桿菌等。 常見(jiàn)病：暴發(fā)性流腦、中毒性痢疾、腹膜炎、絞窄性腸梗阻、化膿性梗阻性膽管炎等、重癥病毒性感染,主要原因,機(jī)制,微循環(huán)障礙 免疫炎癥反應(yīng)失控 神經(jīng)內(nèi)分泌機(jī)制和體液介質(zhì),機(jī)制免疫炎癥失控,INF IL-4TNF IL-5 IL-2 IL-10,IL-1,PAF,Th-2,Th-1,IL-6,TNF,花生四烯酸,血管滲出、心肌抑制、血管阻力異常,敗血癥綜合征,感染性休克,Macrophage,T cell,LPS,Pathogens,Polyneuclear,Endotheline,NO synthase,腎血管收縮,機(jī)制神經(jīng)內(nèi)分泌體液,交感-腎 上腺素,回心血

4、量增加,冠狀血管收縮,花生四烯酸,內(nèi)臟血管收縮,ETNO,血管收縮,應(yīng)激激素,垂體-腎 上腺軸,前列腺素,血管,-內(nèi)啡肽,內(nèi)皮細(xì)胞,其他,兒茶酚胺,腸血管收縮,TXA2,PGI2,微循環(huán)的變化,（一）微循環(huán)收縮期（缺血性缺氧期） 1.兒茶酚胺，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活，醛固酮，ADH，導(dǎo)致回心血量增加，心排血量增加，血壓可正?；蛏?。 2.特點(diǎn)為小動(dòng)脈、微動(dòng)脈、后微動(dòng)脈、毛細(xì)血管前括約肌和微靜脈、小靜脈均處于明顯收縮狀態(tài)。 3.腹內(nèi)臟器和皮膚等器官血管收縮，血液灌流量減少，但心、腦的血液供應(yīng)基本可維持正常。 特點(diǎn)是“只出不進(jìn)”,1. 微靜脈端血流緩慢，血小板聚集，毛細(xì)血管后阻力大于前阻

5、力，使毛細(xì)血靜水壓增高。 2. 肥大細(xì)胞因缺氧釋放組胺，使毛細(xì)血管通透性增高，液體進(jìn)入組織間隙，回心血量降低。 3. 微循環(huán)淤血，回心血量減少，動(dòng)脈血壓降低，皮膚發(fā)紺、花斑，神志淡漠，尿少或無(wú)尿，酸性代謝產(chǎn)物增多，酸中毒及一系列炎性介質(zhì)產(chǎn)生，加重心血管系統(tǒng)功能障礙。 特點(diǎn)是“只進(jìn)不出”,微循環(huán)廣泛擴(kuò)張。,（二）微循環(huán)擴(kuò)張期（淤血性缺氧期）,1 . 組織嚴(yán)重缺氧、酸中毒、血液高凝狀態(tài)以及血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷而發(fā)生DIC。 2. 微血管擴(kuò)張，大量微血栓阻塞微循環(huán)，隨后由于凝血因子耗竭，纖溶活性亢進(jìn)，出現(xiàn)出血致微循環(huán)血流停滯，組織得不到氧和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng)，微血管平滑肌處于麻痹狀態(tài)，稱(chēng)為微循環(huán)衰竭期。 3.

6、 發(fā)生DIC后，對(duì)微循環(huán)和各器官功能產(chǎn)生嚴(yán)重影響。,（三）微循環(huán)衰竭期：不可逆性休克,DIC,臨床表現(xiàn),休克代償期：臟器低灌注 神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、心血管、腎臟、皮膚 實(shí)驗(yàn)室：高乳酸血癥、低氧血癥 休克失代償期：臟器功能不全 皮膚、肛肢溫度、毛細(xì)血管再充盈、心肺、腦、SBP/DBP下降 難治性休克：多臟器功能衰竭 治療困難,MODS,肺：肺不張、肺水腫、急性呼吸窘迫綜合征 腎：腎臟濾過(guò)率下降產(chǎn)生少尿，急性腎衰竭 腦：腦缺氧，腦水腫，顱內(nèi)壓增高 心：心肌局灶性壞死，缺血-再灌注損傷影響心肌 收縮功能 胃腸道：胃應(yīng)激性潰瘍，腸道屏障功能受損，細(xì) 菌移位和內(nèi)毒素移位，腸源性感染 肝：肝缺血、缺氧性損

7、傷 血液系統(tǒng)：DIC、出血傾向,感染性休克的診斷標(biāo)準(zhǔn),1. 臨床上有明確的感染灶 2. 全身炎性反應(yīng)綜合征(SIRS)的存在。 如出現(xiàn)兩種或兩種以上的下列表現(xiàn)，可認(rèn)為SIRS的存在： 體溫380C或90次/分； 呼吸頻率20次/分，或PaCO212109/L,10% 3.收縮壓低于90mmHg或較原基礎(chǔ)值下降的幅度超過(guò)40mmHg，至少一小時(shí)，或血壓依賴(lài)輸液或藥物維持 4.有組織灌注不良的表現(xiàn)，如少尿(30ml/h)超過(guò)1小時(shí)，或有急性神志障礙。,休克的早期診斷,看：煩躁不安、唇蒼白,摸：皮膚潮濕、肢體涼,測(cè)：HR快，BP正常、脈壓小,休 克,治 療,早期EGDT目標(biāo)的完成 液體復(fù)蘇 血管活性

8、藥物的應(yīng)用 病原菌的確定 抗生素的選擇 感染源的控制 糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用 嚴(yán)格的血糖控制 器官功能的支持：心、腎、DIC、ARDS,早期復(fù)蘇-1 (推薦級(jí)別:B級(jí)),一旦臨床診斷嚴(yán)重感染,應(yīng)盡快進(jìn)行積極的液體復(fù)蘇,6h內(nèi)達(dá)到復(fù)蘇目標(biāo): 中心靜脈壓(CVP)8-12cmH2O 平均動(dòng)脈壓65mmHg 尿量0.5ml/kg/h 中心靜脈或混合靜脈血氧飽和度(ScvO2或SvO2)0.70,早期復(fù)蘇-2 (推薦級(jí)別:B級(jí)),若液體復(fù)蘇后CVP達(dá)812cmH2O,而ScvO2或SvO2仍未達(dá)到0.70,需輸注濃縮紅細(xì)胞使血細(xì)胞比容達(dá)到0.30以上 和(或)輸注多巴酚丁胺(最大劑量至20g/kg/min)

9、以達(dá)到上述復(fù)蘇目標(biāo),病源學(xué)診斷,抗生素治療前應(yīng)首先進(jìn)行及時(shí)正確的微生物培養(yǎng)(推薦級(jí)別: D級(jí))。 為了確定感染源和致病病原體,應(yīng)迅速采用診斷性檢查,如影像學(xué)檢查和可疑感染源取樣(推薦級(jí)別: E級(jí))。,抗生素治療,診斷嚴(yán)重感染后1h以?xún)?nèi),立即給予靜脈抗生素治療(推薦級(jí)別:E級(jí))。 早期經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療應(yīng)根據(jù)社區(qū)或醫(yī)院微生物流行病學(xué)資料,采用覆蓋可能致病微生物(細(xì)菌或真菌)的廣譜抗生素,而且抗生素在感染組織具有良好的組織穿透力(推薦級(jí)別:D級(jí))。,抗生素治療,為阻止細(xì)菌耐藥,降低藥物毒性,減少花費(fèi),應(yīng)用抗生素4872h后,根據(jù)微生物培養(yǎng)結(jié)果和臨床反應(yīng)評(píng)估療效,選擇目標(biāo)性的窄譜抗生素治療?？股丿煶?/p>

10、一般710d(推薦級(jí)別:E級(jí)) 若臨床判斷癥狀由非感染因素所致,應(yīng)立即停用抗生素(推薦級(jí)別:E級(jí))。,控制感染源,評(píng)估和控制感染灶(推薦級(jí)別:E級(jí)) 根據(jù)患者的具體情況,通過(guò)權(quán)衡利弊,選擇適當(dāng)?shù)母腥究刂剖侄?推薦級(jí)別:E級(jí)) 若感染灶明確(如腹腔內(nèi)膿腫、胃腸穿孔、膽囊炎或小腸缺血),應(yīng)在復(fù)蘇開(kāi)始的同時(shí),盡可能控制感染源(推薦級(jí)別:E級(jí))。 若深靜脈導(dǎo)管等血管內(nèi)有創(chuàng)裝置被認(rèn)為是導(dǎo)致嚴(yán)重感染或感染性休克的感染源時(shí),在建立其他的血管通路后,應(yīng)立即去除(推薦級(jí)別:E級(jí))。,CVP,血容量,感染性休克均存在 血容量不足。 復(fù)蘇液體包括天然的或 人工合成的晶體或膠體液, 尚無(wú)證據(jù)表明某種液體的 復(fù)蘇效果優(yōu)

11、于其他液體(推薦級(jí)別:C級(jí))。 對(duì)于疑有低容量狀態(tài)的嚴(yán)重感染患者,應(yīng)行快速補(bǔ)液試 驗(yàn),即在30min內(nèi)輸入5001000ml晶體液或300500ml膠 體液 (推薦級(jí)別:E級(jí))。,液體治療,升壓藥的應(yīng)用,如果充分的液體復(fù)蘇仍不能恢復(fù)動(dòng)脈血壓和組織灌注, 可應(yīng)用升壓藥。存在威脅生命的低血壓時(shí),即使低血容量狀態(tài)尚未糾正,液體復(fù)蘇的同時(shí)可以暫時(shí)使用升壓藥以維持生命和器官灌注(推薦級(jí)別:E級(jí)) 去甲腎上腺素和多巴胺是糾正感染性休克低血壓的首選升壓藥(推薦級(jí)別:D級(jí))。 小劑量多巴胺對(duì)嚴(yán)重感染患者無(wú)腎臟保護(hù)作用(推薦級(jí)別:B級(jí))。,條件許可的情況下,應(yīng)用升壓藥的患者均應(yīng)留置動(dòng)脈導(dǎo)管,監(jiān)測(cè)有創(chuàng)血壓(推薦級(jí)

12、別:E級(jí))。 對(duì)經(jīng)過(guò)充分液體復(fù)蘇,并應(yīng)用大劑量常規(guī)升壓藥,血壓仍不能糾正的難治性休克患者,可應(yīng)用血管加壓素,但不推薦將其代替去甲腎上腺素和多巴胺等一線(xiàn)藥物。成人使用劑量為0.010.04U/min(推薦級(jí)別:E級(jí))。,升壓藥的應(yīng)用,強(qiáng)心藥物的應(yīng)用,充分液體復(fù)蘇后仍然存在低心排量,應(yīng)使用多巴酚丁胺增加心排血量。若同時(shí)存在低血壓,應(yīng)聯(lián)合使用升壓藥(推薦級(jí)別:E級(jí)) 不推薦提高心排指數(shù)達(dá)到目標(biāo)性的高氧輸送(推薦級(jí)別:A級(jí))。,早期休克、臟器低灌注,治 療,SVR800,CXR心影小CVP10mmHg,休克未糾正 CXR、ECHO、CVP 多巴胺510ug/kg.min 血液動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),繼續(xù)擴(kuò)容,多巴

13、酚丁胺520g/kg.min,SVR800,休克糾正 減低輸液速度,容量復(fù)蘇1020ml/kg.h Hct30%晶體，4%Alb，Dextr Hct30%晶體，4%Alb，Dextr,CXR豐滿(mǎn)或大CVP10mmHg,PCWP監(jiān)測(cè) 10mmHg,腎上腺素 0.22g/kg.min,感染性休克的血液動(dòng)力學(xué)支持程序,糖皮質(zhì)激素的應(yīng)用,對(duì)于經(jīng)足夠的液體復(fù)蘇仍需升壓藥來(lái)維持血壓的感染性休克患者,推薦靜脈使用糖皮質(zhì)激素,氫化可的松200300mg/d,分34次或持續(xù)給藥,持續(xù)7d(推薦級(jí)別:C級(jí))。 每日氫化可的松劑量不高于300mg(推薦級(jí)別:A級(jí))。 無(wú)休克的全身性感染患者,不推薦應(yīng)用糖皮質(zhì)激素。但

14、對(duì)于長(zhǎng)期服用激素或有內(nèi)分泌疾病者,可繼續(xù)應(yīng)用維持量或給予沖擊量(推薦級(jí)別:E級(jí))。,重組活化蛋白C(rhAPC),對(duì)于急性生理學(xué)和既往健康評(píng)分(APACHE) 25分、感染導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)、感染性休克或感染導(dǎo)致的急性呼吸窘迫綜合征(ARDS)等高危的嚴(yán)重感染患者,若無(wú)嚴(yán)重出血的危險(xiǎn)性,推薦早期使用rhAPC(推薦級(jí)別:B級(jí))。,控制血糖,嚴(yán)重感染患者早期病情穩(wěn)定后應(yīng)維持血糖水平低于8.3mmol/L(150mg/dl)。研究表明,可通過(guò)持續(xù)靜脈輸注胰島素和葡萄糖來(lái)維持血糖水平。早期應(yīng)每隔3060min測(cè)定一次血糖,穩(wěn)定后每4h測(cè)定一次(推薦級(jí)別:D級(jí))。 嚴(yán)重的膿毒癥患者的

15、血糖控制需制訂腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)方案(推薦級(jí)別:E級(jí))。,血液制品的應(yīng)用,一旦組織低灌注糾正,同時(shí)無(wú)嚴(yán)重冠心病、急性出血或乳酸酸中毒等,若血紅蛋白70g/L時(shí),應(yīng)輸注紅細(xì)胞懸液,使血紅蛋白濃度達(dá)到7090g/L(推薦級(jí)別:B級(jí))。 嚴(yán)重感染引起的貧血不推薦使用促紅細(xì)胞生成素,但適用于腎功能衰竭者(推薦級(jí)別:B級(jí))。 沒(méi)有明顯出血和有創(chuàng)操作時(shí),沒(méi)有必要常規(guī)輸注冰凍新鮮血漿(FFP)以糾正凝血異常(推薦級(jí)別:E級(jí))。,血小板計(jì)數(shù)5010-3/L(推薦級(jí)別:E級(jí))。 不推薦應(yīng)用抗凝血酶治療嚴(yán)重感染和感染性休克(推薦級(jí)別:B級(jí))。,血液制品的應(yīng)用,ALI和(或)ARDS患者應(yīng)避免高潮氣量和高氣道平臺(tái)壓,早期應(yīng)采

16、用較低的潮氣量(如在理想體重下6ml/kg),使吸氣末平臺(tái)壓不超過(guò)30cmH2O(推薦級(jí)別:B級(jí))。 采用小潮氣量通氣和限制氣道平臺(tái)壓力,允許動(dòng)脈血二氧化碳分壓(PaCO2)高于正常,即達(dá)到允許性高碳酸血癥(推薦級(jí)別:C級(jí))。 采用能防止呼氣末肺泡塌陷的最低呼氣末正壓(PEEP)(推薦級(jí)別:E級(jí))。,感染所致ALI和(或)ARDS的機(jī)械通氣,感染所致ALI和(或)ARDS的機(jī)械通氣,應(yīng)用高吸氧濃度(FiO2)或高氣道平臺(tái)壓通氣的ARDS患者,若體位改變無(wú)明顯禁忌證,可采用俯臥位通氣(推薦級(jí)別:E級(jí))。 機(jī)械通氣的患者應(yīng)采用45角半臥位,以防止呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生(推薦級(jí)別:C級(jí)),腎臟替代治療,并發(fā)急性腎功能衰竭時(shí),持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(guò)與間斷血液透析治療效果相同。但對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的全身性感染患者,持續(xù)血液濾過(guò)能夠更好地控制液體平衡(推薦級(jí)別:B級(jí))。 pH7.15時(shí)不推薦應(yīng)用碳酸氫鹽治療(推薦級(jí)別:C級(jí))。,深靜脈血栓(DVT)的預(yù)防,嚴(yán)