1、,護(hù)理文書書寫規(guī)范,呼吸內(nèi)科 楊娟,2020年7月,護(hù)理文書包括,1、根據(jù)醫(yī)療事故處理?xiàng)l例規(guī)定，體溫單、醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單等屬于需要提供患者復(fù)印或復(fù)制的范疇，體現(xiàn)護(hù)理工作核心制度（護(hù)理工作管理規(guī)范），護(hù)理文書管理相關(guān)制度（臨床護(hù)理文書規(guī)范）和臨床護(hù)理技術(shù)規(guī)范的具體實(shí)施，是重要的法定資料。,二 、護(hù)理文書的作用,護(hù)理文書的作用,2、是評價(jià)臨床醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量的依據(jù)，評價(jià)病房護(hù)理管理質(zhì)量的依據(jù)，評價(jià)護(hù)士專業(yè)能力的依據(jù)。 3、反映患者病情發(fā)展和動態(tài)變化，反映患者住院期間的醫(yī)療護(hù)理過程。,4、在醫(yī)療護(hù)理團(tuán)隊(duì)內(nèi)部各成員之間傳達(dá)、傳遞患者的重要信息，是醫(yī)療護(hù)理診斷，判斷病情變化、制定醫(yī)療護(hù)理方案的重要依據(jù)。

2、5、反映護(hù)士的依法執(zhí)業(yè)行為，護(hù)士及相關(guān)人員在某個時間地點(diǎn)上為患者提供的護(hù)理技術(shù)、服務(wù)和實(shí)行某種患者安全管理的護(hù)理行為。,護(hù)理文書的作用,三 、基本要求,6、由合法執(zhí)業(yè)護(hù)士書寫，書寫完畢應(yīng)簽署全名。 7、實(shí)習(xí)護(hù)士、進(jìn)修護(hù)士、試用期護(hù)士、未取得護(hù)士資格證書或未經(jīng)注冊護(hù)士書寫的護(hù)理記錄，應(yīng)由本醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有合法執(zhí)業(yè)資格的護(hù)士審閱并簽名（帶教老師/實(shí)習(xí)護(hù)士），需修改時用紅色筆修改并簽名及時間。,書寫權(quán)限要求,1、 護(hù)理文書一律使用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫日期和時間，日期用年月日，時間采用24小時制，具體到分鐘。( 包括不歸檔護(hù)理文書）生命體征原始記錄本、血糖監(jiān)測表、翻身記錄卡等。 2、 書寫應(yīng)當(dāng)使用中文、醫(yī)學(xué)術(shù)語

3、和通用的外文縮寫，文字工整，字跡清晰，表述準(zhǔn)確，語句通順，標(biāo)點(diǎn)正確。,書寫文字要求,3、書寫過程中出現(xiàn)錯字時，用雙橫線劃在錯字上，保留原記錄清楚、可辨，在劃線的錯字上方修改，并注明時間，簽名。不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡（注：上級護(hù)理人員有審查、修改下級護(hù)理人員書寫的記錄的責(zé)任，修改時用紅色水筆修改并簽名及時間）。,確保醫(yī)療病程記錄與護(hù)理記錄的一致性。 因搶救危重患者而未及時書寫的記錄，相關(guān)人員 應(yīng)當(dāng)在搶救后6小時及時據(jù)實(shí)補(bǔ)記。 護(hù)理文書使用藍(lán)黑墨水筆書寫，電子病歷應(yīng)當(dāng)按 照規(guī)定的內(nèi)容錄入并及時打印、手寫簽名。,其他,存在問題,生命體征繪制欄：包括體溫、脈搏、呼吸記錄區(qū)。,（一

4、）體溫,體溫單為表格式，以護(hù)士填寫為主，內(nèi) 容包括姓名、科室、床號、入院日期、住院、 病歷號、日期、住院天數(shù)、手術(shù)天數(shù)，體溫、 脈搏、呼吸、血壓、大便次數(shù)，出入量、體 重等。,1、體溫單轉(zhuǎn)入時間由轉(zhuǎn)入科室填寫，急診手術(shù)體溫單入院 時間從患者進(jìn)入手術(shù)室時間為準(zhǔn)。其他患者從到達(dá)醫(yī)院辦 理入院院時間為準(zhǔn)（三單時間一致）。 2、新病人及手術(shù)后病人、發(fā)熱、體溫不升的病人監(jiān)測三日 生命體征，監(jiān)測時間是08-16-20點(diǎn)，測三日時間以對時間為 標(biāo)準(zhǔn)，如：03月01日08點(diǎn)第一次測量，第三日最后一次測 量的記錄時間應(yīng)為03月04日08點(diǎn)，測量三日正常改為每日 測量記錄一次測量時間為16點(diǎn)。,3、體溫超過38.

5、5，應(yīng)四小時測量一次記錄，直至38.5 以下，測量三日正常改為一日測量記錄一次。 4、如剛測量后，患者體溫上升，畫在這次體溫相近時間 的線上。 5、擅自外出或拒絕測量的患者，（結(jié)合本院醫(yī)保病人， 要補(bǔ)畫），自費(fèi)病人體溫單上不繪制，相鄰兩次不連線。 自外出之日起，每天在36度以下頂格填寫外出。,6、體溫不升時，可將不升二字寫在35線以下 （頂35線寫）。 7、物理降溫30分鐘后測量的體溫以紅圈“0”表示， 畫在物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，以“紅虛線” 與降溫前溫度相連（不論降低或升高）。,（二）脈搏,1、脈搏符號以紅點(diǎn)“”表示，每小格為四次分， 相鄰的脈搏以紅線相連，心率用紅圈“”表示，兩次 心

6、率之間也用紅線相連。 2、脈搏與體溫重疊時，先劃體溫符號，再用紅色筆在 體溫外劃“”。 3、安放心臟起搏器的患者，以記錄脈搏次數(shù)為準(zhǔn)。 4、脈搏短絀時，以紅圈“”表示心率，紅點(diǎn)“” 表示脈搏，兩者之間用紅直線填滿。,（三）呼吸,1、以阿拉伯?dāng)?shù)字表述每分鐘呼吸次數(shù)。 2、如每日記錄2次以上，應(yīng)在相應(yīng)欄內(nèi)上 下交 錯記錄，第一次記錄因?qū)懺谏戏健?3、使用呼吸機(jī)的患者以“R”表示，在體溫單相 應(yīng)時間內(nèi)頂格用黑筆畫“R”。,特殊項(xiàng)目欄,特殊項(xiàng)目欄包括： 血壓，入量，出量,大便，體重，身高等需要觀察和記錄的 內(nèi)容，用黑色筆記錄。,（四） 血壓,（1）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)測量記錄血壓， 根據(jù)患者病情

7、及醫(yī)囑測量并記錄，如下肢血壓應(yīng)當(dāng) 標(biāo)注。 （2）記錄方式：收縮壓舒張壓（12080） （3）單位：毫米汞柱（mmHg) （4）5歲以上患兒測量脈搏，體溫，7歲以上測量 體溫，脈搏、血壓（14歲以下用小兒血壓計(jì)）,（五） 入量,（1）單位：毫升（ml）。 （2）記錄頻次：將24小時總?cè)肓坑涗浽谙鄳?yīng)日期欄內(nèi)，每隔24小時填寫1次。不足24小時按實(shí)際時間記錄：量/時間（小時數(shù)），如1500/13。,（六）出量,（1）單位：毫升（ml）或次/日。 （2）包括尿量、嘔吐量、大便、各種引流液等等。 （3）記錄方法：將24小時小便次數(shù)或總量記錄前一日期欄內(nèi) 。不足24小時按實(shí)際時間記錄：量/小時數(shù)。,（4）

8、患者凌晨入院即需要統(tǒng)計(jì)尿量的，將至晨7時的尿量 以分子形式記錄在入院當(dāng)日的相應(yīng)格子內(nèi)，后24小時以分 母形式記錄。例如入院至晨7時的尿是500毫升，后24小時 的是3000毫升，在入量欄內(nèi)記錄為500/3000。 （5）“”表示小便失禁，導(dǎo)尿以“C”表示，長期留置 尿管尿量記錄：量/ C+ /時間（小時數(shù)），如：3000/ C+/20；如滿24小時則不需寫時間，如：3000/ C+。,（七） 大便,（1）單位：克（g）或次/日。 （2）記錄頻次：將24小時大便次數(shù)或總量記錄在相應(yīng)日期欄內(nèi),每隔24小時填寫1次。,（3）其他情況： 灌腸后大便以“E”表示，N/E，例：1/E表示灌腸后大便1次；0

9、/E表示灌腸后無排便；1 2/E表示自行排便1次，灌腸后又排便2次；1/2E表示2次灌腸后解一次 /E”表示灌腸后大便多次 “”表示大便失禁 “”表示人工肛門,（八） 體重,（1）單位：千克（kg）。 （2）記錄頻次：新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測量體重并記錄，以后每周一次或根據(jù)患者病情及醫(yī)囑測量并記錄。 （3）特殊情況：入院時或住院期間因病情不能測體重時，分別用“平車 ”及“臥床”表示。,空格欄,可填寫需要增加的觀察內(nèi)容和項(xiàng)目，如血糖記錄（并要寫明單位）。,體溫單中常見的問題 降溫體溫： 連劃3天不發(fā)熱后才改為正常普溫每日一次。,體溫正常 即停止畫發(fā)熱體溫,體溫單中常見的問題 術(shù)后體溫：有每4小時一次

10、、有每6小時一次。,連續(xù)測3天 每8小時一次,體溫單中常見的問題 發(fā)熱體溫必須超過39以上才劃降溫體溫。,只要執(zhí)行醫(yī)囑后 就有降溫體溫,體溫單中常見的問題 病危、病重患者每4小時測一次體溫。,無論病危、病重患者 不發(fā)熱均按正常要求 測體溫,長期醫(yī)囑單,護(hù)士只簽名，不寫執(zhí)行時間。 長期醫(yī)囑執(zhí)行單不歸入病歷，但需要規(guī)范簽名 （科室自行保管半年，以備查） Prn吸痰、Prn吸氧等-護(hù)理記錄要有體現(xiàn)。,長期醫(yī)囑單,長期醫(yī)囑的內(nèi)容及起始、停止時間由醫(yī)師書寫在長期醫(yī)囑單上。 醫(yī)師開出分娩、手術(shù)、轉(zhuǎn)科等醫(yī)囑后，以前所有的醫(yī)囑自動停止。,長期醫(yī)囑出現(xiàn)的問題,重整醫(yī)囑由護(hù)士執(zhí)行,重整醫(yī)囑：在兩紅線之間寫“重整醫(yī)

11、囑”四個字，并寫明：重整人、核對人及時間。 一組藥物若停用其中一種時，要全部停止此組醫(yī)囑，再開新醫(yī)囑。,臨時醫(yī)囑單,要求立即執(zhí)行的“ST”醫(yī)囑，需在15分鐘內(nèi)執(zhí)行。 臨時備用的“SOS”醫(yī)囑，僅在12小時內(nèi)有效。若在12小時內(nèi)未使用，則由護(hù)士用紅墨水筆在執(zhí)行時間欄內(nèi)寫明“未執(zhí)行”，并在簽名欄內(nèi)簽名。,臨時醫(yī)囑中常見的問題,處理后不簽名。 皮試醫(yī)囑的時間與結(jié)果的時間一致。 特殊檢查醫(yī)囑：沒有結(jié)果，便不簽名。,無需等結(jié)果 開完醫(yī)囑便簽名,輸血及血液制品需兩人核對后方可執(zhí)行，兩名核對者均在簽名欄內(nèi)簽名。 各種藥物過敏試驗(yàn)，其結(jié)果記錄在該醫(yī)囑的末端，用圓括弧內(nèi)加標(biāo)示符號表示，其執(zhí)行時間欄內(nèi)簽做皮試的時

12、間。陽性結(jié)果 “（+）”；陰性結(jié)果 “（）”。,入院評估單 是指患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士書寫的第一次護(hù)理記錄單，患者入院后由責(zé)任護(hù)士或值班護(hù)士對患者評估后填寫，不得主觀判斷，本表作為入院后制定護(hù)理措施的重要依據(jù)，因在患者入院后完成評估表由科室建檔，專人管理，保存期為一年，不進(jìn)入檔案。,1、根據(jù)評估結(jié)果填寫具體內(nèi)容 （入院評估單上空格欄處畫斜線） 2、年齡為實(shí)足年齡 3、入院診斷：指患者在住院前，由門（急診）接診醫(yī)生在住院證上填寫的診斷 4、入院方式：門診或急診 5、基本情況評估 （1）意識狀態(tài),（4）過敏史：有過敏史者，應(yīng)具體填寫藥物或食物名稱，如：青霉素、普魯卡因、魚、蝦等，其它還可填

13、寫花粉、油漆等。 6、跌倒風(fēng)險(xiǎn)評估 （1）慢性病：寫具體的疾病名稱 （2）其他：如眩暈、末梢感覺障礙、下肢無力、中風(fēng)病史等。,壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評估填寫說明 按照Braden評分表據(jù)實(shí)評估，評分18分;入院時評估一次，13-18分，每周一次；12分，每天評估一次，連續(xù)三天后每周一次，病情發(fā)生變化隨時評估。病情穩(wěn)定后，長期住院的患者，每月評估一次。,護(hù)理記錄單,護(hù)理記錄 系指護(hù)士根據(jù)醫(yī)囑和病情對患者住院期間護(hù)理 過程的客觀記錄。,護(hù)理記錄單書寫內(nèi)容 1、體溫、脈搏、呼吸、血壓、血氧飽和度等，病情觀察可根據(jù)醫(yī)囑和病情的需要重點(diǎn)記錄每一項(xiàng)。 2、瞳孔：瞳孔正常直徑是2.5mm-4mm,對光反射靈敏，如出現(xiàn)左右

14、對光反射不一致的情況,則以斜杠分隔記錄，斜杠的左上方反映左側(cè)瞳孔的反射情況，右下方反映瞳孔的反射情況。,3、意識：根據(jù)患者實(shí)際意識狀態(tài)選擇為清醒、嗜睡、意識模糊、昏睡、淺昏迷、深昏迷、譫妄狀態(tài)，如患者使用鎮(zhèn)靜劑無法判斷意識狀態(tài)，可在意識欄內(nèi)填寫鎮(zhèn)靜狀態(tài)。,清醒：指心理活動正常的清醒狀態(tài)，它必須建立在大腦半球的認(rèn)知功能與網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)的覺醒機(jī)制之間完善地相互作用的基礎(chǔ)上。 嗜睡：指持續(xù)睡眠狀態(tài)，能被語言或輕刺激喚醒，醒后能正確回答問題，但很快又入睡。,模糊：程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點(diǎn)、人物的定向能力完全或部分障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫妄或神經(jīng)錯亂。 昏睡：指熟睡狀態(tài)，不

15、易喚醒，對強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答非所問，很快又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。 昏迷：嚴(yán)重意識障礙，意識大部分或完全喪失。,4、皮膚情況：根據(jù)患者皮膚出現(xiàn)的異常情況選 擇填寫，在病情欄內(nèi)簡要描述，如壓瘡（受壓皮 膚“壓紅”、“破潰”、或“水泡”及其大小程 度如2mm3mm,局部情況及護(hù)理措施）、出血 點(diǎn)、水腫等。,5、飲食情況：在飲食欄內(nèi)根據(jù)醫(yī)囑和病情選擇相應(yīng)飲食，如：普食、高蛋白飲食、低脂肪飲食，低鈉低鹽飲食等。 特殊情況包括禁飲禁食等。,6、靜脈置管：相應(yīng)欄內(nèi)注明“CVC（頸內(nèi)、鎖骨下穿刺），“PICC”（經(jīng)外周靜脈穿刺）或靜脈留置針，如有特殊變化或發(fā)生異常情況時應(yīng)在病情欄內(nèi)簡明描述，如“置管、更換、拔管、

16、外滲、堵塞、紅腫等及護(hù)理措施。置管記錄要寫明置管部位，是否通暢，有無脫落，穿刺處敷料是否干燥，局部有無紅腫。,7、管道護(hù)理 （1）根據(jù)患者病情在項(xiàng)目欄內(nèi)選擇管道名稱，病情欄內(nèi)簡明描述管道固定情況，是否在位和通暢及引流液的顏色，性狀，量。 （2）如發(fā)生異?；蛴凶兓瘯r，應(yīng)在病情欄內(nèi)簡明描述，如：置管、拔管、帶入、堵塞、出血、夾管等，在病情欄內(nèi)描述異常表現(xiàn)和處理措施，如患者“腹腔”或“胸腔”引流管有多根時應(yīng)注明編號，并分別記錄引流量的顏色，性狀和量。如“腹腔，腹腔，腹腔等 一般情況每班記錄一次，時間為08-16-20，如發(fā)生異?；蛴凶兓S時記錄。,8、切口敷料，若觀察有異常情況，應(yīng)在病情欄內(nèi)簡明描述切口的部位，范圍及異常情況（如滲液、滲血，紅腫）范圍，程度及護(hù)理措施。 9、入量：單位為毫升（ml），入量的項(xiàng)目包括：使用輸入的各種藥物，口服的藥物（口服液）食用的各種食物和飲料及經(jīng)鼻胃管，腸管輸注的營養(yǎng)液等。,10、出量：單位為毫升（ml），出量項(xiàng)目包括患者排泄的大小便量、嘔吐量、咯血量、痰液量，胃腸減壓量、胸腹腔抽出液量及各種引流量，并在病情欄內(nèi)簡要描述顏色，性狀和量。,護(hù)理記錄書寫常