1、,高血壓性腦出血后降壓藥物的選擇,病例分析,病例,患者譚某，女，55歲，因“突發(fā)頭痛，左側(cè)肢體無力5小時(shí)”于2018年11月4日120送入院。5小時(shí)前患者訴頭痛，中途咳嗽伴嘔吐，且出現(xiàn)口齒不清，家屬發(fā)現(xiàn)其左側(cè)肢體不能活動(dòng)。既往高血壓病史，未規(guī)律服藥，可疑糖尿病。 查體：昏睡，構(gòu)音障礙，雙瞳3mm，光敏，壓眶可見右側(cè)肢體活動(dòng)，雙側(cè)病理征陽性。,救治過程,診斷,1、腦出血 2、高血壓3級(jí)，極高危 3、糖尿病,防止進(jìn)一步出血,降低顱內(nèi)壓,控制腦水腫,維持生命功能和防治并發(fā)癥,急性腦出血的急救原則,治療,86%,當(dāng)前指南推薦參考,參考文獻(xiàn)： 中國腦出血診治指南（2014）. 中華神經(jīng)科雜志. 2015

2、, 48(6): 435-444.,2015年AHA/ASA自發(fā)性腦出血管理指南指出： 對于收縮壓為150220 mmHg且無急性降壓禁忌證的腦出血患者，快速降低收縮壓至140 mmHg是安全的（I級(jí)推薦；A級(jí)證據(jù)），并且能有效改善功能轉(zhuǎn)歸（IIa級(jí)推薦；B級(jí)證據(jù)）。 對于收縮壓220 mmHg的腦出血患者，考慮在密切監(jiān)測血壓的情況下采用持續(xù)靜脈滴注進(jìn)行強(qiáng)化降壓治療可能是合理的（IIb級(jí)推薦；C級(jí)證據(jù)）。 2014年中國腦出血診治指南則推薦： 當(dāng)急性腦出血患者收縮壓220 mmHg時(shí)，應(yīng)積極使用靜脈降壓藥物降低血壓；當(dāng)患者收縮壓180 mmHg時(shí)，可使用靜脈降壓藥物控制血壓，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)調(diào)

3、整降壓速度，160/90 mmHg可作為參考的降壓目標(biāo)值（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）。 早期積極降壓是安全的，其改善患者預(yù)后的有效性還有待進(jìn)一步驗(yàn)證（III級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù)）,高血壓性腦出血后降壓藥物的選擇？,降壓藥物應(yīng)選擇起效快，且半衰期短的靜脈制劑。謹(jǐn)慎使用口服、舌下含化和 和靜脈輸入人鈣通道阻滯劑。靜脈注射半衰期短的降壓藥物是理想的一線用藥。在美國和加拿大推薦靜脈注射拉貝洛爾，歐洲則推薦使用鹽酸艾司洛爾、尼卡地平、依那普利，烏拉地爾也越來越多的被應(yīng)用。 必要時(shí)應(yīng)用銷普鈉，但其主要不良反應(yīng)除了反射性心動(dòng)過速、冠狀動(dòng)脈缺血、 抗血小板活性和增高顱內(nèi)壓以外，還會(huì)降低腦灌注壓，應(yīng)結(jié)合患者情況考慮。

4、 此外，靜脈注射治療高血壓需要對血壓進(jìn)行連續(xù)監(jiān)測。,01,硝酸甘油,硝酸甘油是血管平滑肌松弛藥，硝酸甘油進(jìn)人體內(nèi)后迅速產(chǎn)生前列腺素，直接松弛血管平滑肌，擴(kuò)張靜脈血管為主，同時(shí)也擴(kuò)張小動(dòng)脈,對靜脈容量血管的擴(kuò)張作用強(qiáng)于動(dòng)脈血管。硝酸甘油半衰期僅2 min,靜脈用藥劑量容易調(diào)節(jié),用藥3 min內(nèi)血壓開始下降,停藥后515 min血壓復(fù)原,無反跳性升壓的發(fā)生,不影響停止降壓后病人的循環(huán)管理。 硝酸甘油持續(xù)小劑量靜滴給藥,不會(huì)引起血壓突然變化或下降幅度過大，而加重腦出血或引起腦動(dòng)脈供血不足。收縮壓舒張壓逐漸下降的同時(shí),心率的變化不明顯。使用硝酸甘油還具有擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈，降低心肌耗氧量，增加心肌順應(yīng)性，抑

5、制血小板聚集等作用,老年腦出血患者應(yīng)用硝酸甘油可能益處更多。 因此，靜滴硝酸甘油治療腦出血患者高血壓療效顯著，安全易行，不需避光使用,可替代硝普鈉作為首選的治療方法。,02,硝普鈉,硝普鈉擴(kuò)血管作用是依賴于其代謝產(chǎn)物一氧化氮(NO)直接作用體內(nèi)小動(dòng)脈，并且NO半衰期只有0.11s, 所以停用硝普鈉則血壓很快恢復(fù)至原來水平，硝普鈉可用于臨床上各類急性高血壓。硝普鈉在高血壓腦出血手術(shù)病人的控制降壓中不因血管的改變而降低其降壓效果,其在降低動(dòng)脈壓的同時(shí)也擴(kuò)張了腦血管。 硝普鈉在顱腦手術(shù)中的控制性降壓,既達(dá)到降壓目的,又保持腦血流,腦氧供需的平衡。 由于硝普鈉控制性降壓期間血中兒茶酚胺、血漿腎素活性、

6、醛固酮、加壓素均顯著增加,這些物質(zhì)的增加與降壓期間的快速耐藥、反射性心動(dòng)過速和反跳性高血壓的產(chǎn)生有密切的關(guān)系。單純硝普鈉控制性降壓本身是一種非生理狀態(tài),不能控制機(jī)體對降樂刺激的應(yīng)激反應(yīng),對血漿-腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)和心鈉素均有明顯的影響,提示硝普鈉在高血壓腦出血病人的單一控制性降壓存在一定局限性。,03,烏拉地爾,烏拉地爾又名亞寧定，是一種高選擇性腎上腺素能受體阻滯劑,主要作用是阻斷突觸后膜1-受體,擴(kuò)張血管,降低外周循環(huán)阻力;還能興奮中樞5-HT-1A受體，減少交感神經(jīng)中樞向外發(fā)放沖動(dòng)，從而達(dá)到降低血壓的作用。 烏拉地爾給藥后,患者的收縮壓、舒張壓及平均動(dòng)脈壓均能降至臨床滿意程度，以

7、收縮壓降低的更為明顯,并且降壓作用比較緩和。降壓的同時(shí),心率不會(huì)隨之增快。因此，烏拉地爾是一種較為安全和有效的降壓藥。在應(yīng)用烏拉地爾的過程中,一些患者需反復(fù)靜脈推注,用藥量較大時(shí)才能達(dá)到滿意的降壓效果。 鹽酸烏拉地爾對高血壓腦出血患者術(shù)后血壓急劇升高的降壓效果確切,此時(shí)改用維持劑量仍可以維持較好血壓，且降壓平穩(wěn)、波動(dòng)較小。在高血壓腦出血手術(shù)后應(yīng)用鹽酸烏拉地爾降壓平穩(wěn)、起效迅速、不良反應(yīng)小、安全性高,可以在高血壓腦出血手術(shù)后的治療中常規(guī)使用。,04,尼卡地平,尼卡地平是一種鈣通道拮抗劑,可抑制鈣離子進(jìn)人細(xì)胞內(nèi),從而抑制小血管平滑肌收縮,對腦血管的作用強(qiáng)，。因此其能顯著擴(kuò)張腦動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈和周圍動(dòng)

8、脈，能快速、安全的控制血壓,療效高,不良反應(yīng)少。它既能增加全腦血流量，同時(shí)還可控制高血壓;對腦血管也有特異性擴(kuò)張作用,通過舒張血管平滑肌.增加腦血流量,對缺血、缺氧的腦組織有保護(hù)作用,防止低血壓期和術(shù)后血管痙攣造成的腦組織損傷,對顱內(nèi)壓影響較小。脈給藥起效快,用藥1 min后血壓開始下降,510 min即可達(dá)到滿意效果;半衰期短(314 min),停藥10min時(shí)平均血壓即明顯回升,1030min內(nèi)基本恢復(fù)到降壓前水平。停用后無反跳性高血壓發(fā)生。值得注意的是,泵注尼卡地平速度要慢，因?yàn)槠湟鸬脱獕簩鹘y(tǒng)治療是無效的。,05,拉貝洛爾,拉貝洛爾是受體阻滯劑,具有選擇性阻滯a1-受體和非選擇性阻滯

9、受體的作用,并兼有內(nèi)源性擬交感活性(ISA)作用，從而達(dá)到降低血壓的目的。并且能在心率減慢的同時(shí)降壓,心率降到一定程度后漸趨于平穩(wěn),無反跳現(xiàn)象,這一點(diǎn)不同于其他血管擴(kuò)張藥引起反射性心率增快，拉貝洛爾的阻滯作用在降低動(dòng)脈壓的同時(shí)能維持正常腦灌注壓,不增加腦血流量,不增加顱內(nèi)壓,適用于高血壓腦出血或高血壓腦出血術(shù)后控制血壓。 拉貝洛爾能及時(shí)控制血壓，滿足高血壓腦出血的降壓治療要求,并具有降壓起效快,可根據(jù)臨床反應(yīng)及時(shí)調(diào)整劑量，可平穩(wěn)降壓以避免血壓波動(dòng)過大、血壓突然過度增高或者血壓過度降低。拉貝洛爾治療高血壓具有方便易用、過度降壓危險(xiǎn)小、毋須動(dòng)脈內(nèi)血壓頻繁監(jiān)測，不加重顱內(nèi)高壓及肺內(nèi)分流、無反射性心動(dòng)

10、過速,不會(huì)迅速產(chǎn)生耐受和無代謝物毒性等優(yōu)點(diǎn)。,06,艾司洛爾,艾司洛爾是超短效受體阻滯劑,靜脈用藥后迅速起效,半衰期僅約9 min ,停藥1830 min后作用消失。治療劑量下主要對心臟1受體的抑制作用，對外周血管阻力無明顯影響,對呼吸道阻力也影響較小,僅當(dāng)劑量增至40100倍時(shí)可產(chǎn)生對支氣管及血管平滑肌2受體的阻滯作用。 艾司洛爾對各類術(shù)后高血壓療效確切,在降低血壓的同時(shí),心率顯著降低,故特別適合于心率偏快的高血壓患者。心率慢的術(shù)后高血壓患者應(yīng)謹(jǐn)慎選用艾司洛爾,用后應(yīng)仔細(xì)觀察,對心率下降速度較快者適當(dāng)減量應(yīng)用。 拉貝洛爾起效慢于艾司洛爾,減慢心率作用也明顯低于艾司洛爾。艾司洛爾用藥后的不良反

11、應(yīng)也低于拉貝洛爾.并且均為輕微不良反應(yīng),不影響持續(xù)用藥。,07,依那普利,依那普利為不含巰基的強(qiáng)效血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑(ACE),它在體內(nèi)水解為依那普利而發(fā)揮作用，其降壓作用慢而持久。血管緊張素是腎素血管緊張素系統(tǒng)(RAS)中主要成分之一，具有強(qiáng)烈的縮血管作用,與腦循環(huán)障礙和腦水腫有關(guān)。依那普利阻斷了血管緊張素生成環(huán)節(jié),減少血管緊張素 對腦血管的強(qiáng)烈收縮作用，從而降低腦水腫。 依那普利口服后吸收迅速,0.152 h后血藥依度達(dá)峰值，在體內(nèi)可被水解,但水解產(chǎn)物仍具有藥理活性，具有長效,降壓平穩(wěn)等特點(diǎn)?？勺饔酶哐獕耗X出血術(shù)后的靜脈降壓藥物之一。,降壓宜緩慢進(jìn)行，尤其是在高血壓腦出血的急性其降壓幅度多主張?jiān)?0%左右，使平均動(dòng)脈壓緩慢控制130mmHg以下。 降壓治療要求做到個(gè)體化。 維持平穩(wěn)降壓，避免血壓波動(dòng)，故急性期的降壓治療，最