1、1、2、相關(guān)術(shù)語、無創(chuàng)通氣是指氣管插管等無需建立人工氣道的機械通氣方法，包括氣道內(nèi)正壓通氣和胸外陰壓通氣等。 無創(chuàng)正壓通氣(NPPV或NIPPV )是一種無創(chuàng)正壓通氣方法，包括雙水平陽壓通氣(BiPAP )和持續(xù)氣道內(nèi)正壓(CPAP )等多種氣道內(nèi)正壓通氣模式。 BiPAP為經(jīng)注冊的術(shù)語，且實質(zhì)上為壓力支持(PSV )或壓力控制(PCV )呼氣末端正壓(PEEP )。 3、概述、氣道內(nèi)正壓通氣是目前治療或搶救呼吸衰竭常用的有效方法。 創(chuàng)正壓通氣需要氣管插管或氣管切開，導致患者痛苦，引起多種并發(fā)癥(如呼吸機相關(guān)肺炎等)，所以僅適用于有嚴重呼吸衰竭和生命危險的患者。 NPPV的最大優(yōu)點是不需要人工

2、氣做道路。 1989年Meduri等人報道NPPV用于COPD急性加重期(AECOPD )治療呼吸衰竭后，NPPV的臨床研究可分為兩個階段：第一階段(19891995年)主要為開放觀察性研究，第二階段(1995年以后)為依據(jù)、目前有關(guān)NPPV的應用指征沒有統(tǒng)一的標準，與呼吸衰竭的嚴重程度、基礎(chǔ)性疾病、意識狀態(tài)、感染的嚴重程度、有無多器官功能故障等多種因素有關(guān)，與應用者的經(jīng)驗和治療單位的人力設(shè)備條件有關(guān)。 NPPV的應用指征可以從三個層面來考慮： (1)總體應用指征；(2)對不同疾病的應用；(3)在臨床實踐中動態(tài)決定NPPV的使用。 NPPV的應用指征缺乏公認的統(tǒng)一指征和成敗預測指標，30年、6

3、、NPPV主要適用于輕中度呼吸衰竭患者。 在急性呼吸衰竭中，其參考應用指征如下。 NPPV適用于1種疾病的診斷和病情的可逆性評價。 2有需要輔助通氣的指標： (1)中至重度的呼吸困難為呼吸急促(COPD患者呼吸頻率24次/min，充血性心力衰竭患者呼吸頻率30次/min )； 動用輔助呼吸肌或胸腹不符點運動(2)血液氣體異常7.35，PaCO245mmHg，或氧結(jié)合指數(shù)200mmHg (氧結(jié)合指數(shù)：動脈血氧分壓/吸入氧濃度。 排除適用NPPV的禁忌癥。 NPPV主要應用于呼吸衰竭的早期干預，也可用于輔助早期拆遷，從而避免發(fā)展成威脅生命的呼吸衰竭。 但是，對于有明確創(chuàng)通氣指征者，除非拒絕插管。

4、否則，通常不應該用NPVV代替氣管插管。 應用指征，7，在不同疾病中的應用，1.AECOPD:BiPAP 2.穩(wěn)定期COPD:BiPAP 3.心源性肺水腫：優(yōu)先CPAP，BiPAP可用于CPAP治療失敗和paco目前，許多研究結(jié)果認為BiPAP不增加心肌梗死的風險4.NPPV輔助撤去機5 .術(shù)后呼吸衰竭6 .免疫功能故障合并呼吸衰竭7 .拒絕氣管插管呼吸衰竭8 .支氣管哮喘急性重癥發(fā)作9 .肺炎10 .急性肺損傷和急性呼吸窘迫綜合征11 .輔助支氣管纖維鏡檢查12 .胸部損傷13 .胸壁畸形或神經(jīng)肌肉疾病NPPV也可應用于多種疾病排痰， 由于康復、8、禁忌證、NPPV的氣道保護能力和通氣保障性

5、低等原因，氣管插管有創(chuàng)通氣仍是治療嚴重急性呼吸衰竭的“金標準”。 (9)、NPPV失敗的指征、(1)意識惡化或復雜不安； (2)分泌物不能去除；(3)不能承受連接方法；(4)血流動力學指標不穩(wěn)定；(5)氧結(jié)合功能惡化；(6)CO2積存惡化；(7)治療14h后如果沒有改善或惡化： PaCO2無改善或惡化，嚴重呼吸性酸中毒(7.20 )或、立即氣管插管、10，NPPV的基本操作程序，1患者的評價：適應癥和禁忌癥2選擇治療場所和監(jiān)護強度3呼吸機4患者的教育5患者體位：選擇常用半臥位(3045度) 6選擇和適合試穿的連接器7移動呼吸機， 殘奧儀初始化和患者8連接輔助通氣壓力和潮氣量(適應過程) 9密切

6、監(jiān)護(生命體特征、意識、漏氣滅菌注射液等) 10治療14h后做評估療效決定11治療時間和療程12并發(fā)癥和不良反應監(jiān)測和防治13輔助治療(霧化)、11、教育主要內(nèi)容、治療作用和目的解釋接續(xù)和拆除方法治療中可能出現(xiàn)的各種感覺，正確區(qū)分患者出現(xiàn)的癥狀，客觀有助于做評估定NPPV治療中可能出現(xiàn)的問題和應對措施，如鼻/口罩可能會給臉部帶來不適，使用鼻罩時閉口呼吸，注意咯痰， 為減少漏氣等與呼吸機協(xié)調(diào)，對患者進行有規(guī)律的放松呼吸指導，積極排痰，建議患者(或家屬)吐痰方法發(fā)生不良情況時，立即告知醫(yī)療從業(yè)者等。 12、通氣殘奧表的初始化和自適應調(diào)節(jié)、具體方法：從CPAP(45cmH2O )或低壓力水平(吸氣壓

7、： 68cmH2O，呼氣壓：4cmH2O )經(jīng)過220min后，當然逐漸適當增加，NPPV的治療過程整體適應患者病情的變化13、基本監(jiān)測內(nèi)容、生命體征、氣喘程度、呼吸頻率、呼吸音、血氧飽和度、心電圖、潮氣量、通氣頻率、吸氣壓力和呼氣壓力以及定期動脈血瓦斯氣體檢查。 所有患者在NPPV治療12h后再次評估臨床癥狀和血氣分析，后續(xù)監(jiān)測頻率取決于病情變化情況。 (1)臨床表現(xiàn)：氣喘改善，輔助呼吸肌運動減輕和異常呼吸消失，呼吸頻率降低，血氧飽和度增加和心率改善等；(2)血液瓦斯氣體標準： PaCO2，pH值和PaO2改善。 15、治療時間和療程、AECOPD的治療時間為每次36h，每天13次。 肺炎引

8、起的低氧呼吸衰竭和ALI的治療有繼續(xù)治療的傾向。 關(guān)于療程，許多文獻報道了急性呼吸衰竭治療37d。 慢性呼吸衰竭治療4h/d，2個月后進行療效評價，有效者可以長期應用的16、呼吸機選擇、無創(chuàng)呼吸機是目前臨床上治療NPPV最常用的呼吸機，其優(yōu)點是能夠提供高產(chǎn)水量，瓦斯氣體泄漏補償好(可維持設(shè)定的壓力) 可提供的通氣模式和可調(diào)節(jié)的通氣殘奧表很少，多數(shù)不能直接調(diào)節(jié)吸入氧濃度，報警差，無法監(jiān)測單管連接時的潛在反復呼吸。 建議：多種呼吸機均可用于NPPV治療，臨床上常用無創(chuàng)專用呼吸機。 必須熟練掌握各呼吸機的特點，利用其長處，避免短處。17、模式選擇、多種通氣模式都有應用于NPPV的報告，近年來許多報告

9、采用輔助通氣模式。 對于型呼吸衰竭，目前最常用的模式是BiPAP，而對于型呼吸衰竭，CPAP和BiPAP都有很多應用。 英國胸科學會的指導方針是，首先嘗試CPAP，如果效果不理想的話，提議變更為BiPAP。、型呼吸衰竭(COPD)-BIPAP (阻塞性通氣功能故障)型呼吸衰竭、心力衰竭、間質(zhì)性肺炎、OSAS、肺纖維化、輔助支氣管纖維鏡檢查、排痰-CPAP (限制性原則：在最低IPAP下為PaO2 50mmHg，SaO2 90%，20，無創(chuàng)呼吸機的作用：可維持呼氣時肺泡開放，促進氧結(jié)合、慢性呼吸衰竭，將具有內(nèi)源性呼氣終端正壓存在(ppo )的EPAP設(shè)定為47cmH2O即可將VPAP ST的升壓

10、時間設(shè)定為最短(MIN )，可在150-900毫秒之間延長升壓時間，進氣壓的上升變得柔和。 長時間調(diào)節(jié)升壓時間，可使患者獲得最佳舒適度。 患者得到一盞茶氣流，進氣壓水平變化不明顯，但對于高吞吐量需求較高的患者，例如COPD，設(shè)置最短升壓時間有助于減少患者的呼吸工作，22、常見副作用、NPPV常見副作用的口咽干燥、罩壓和發(fā)生率不高，通常輕微，但必須注意觀察和及時防治，有助于提高NPPV的臨床治療效果。 23、副作用防治、1口咽干燥：避免漏氣，間歇飲水，加溫濕化器。 2罩的壓迫和鼻梁的皮膚損傷：貼額，鼻梁貼上保護膜，適當?shù)男螤詈痛笮〉恼郑{(diào)整位置，調(diào)整適當?shù)墓潭◤埩?，間歇地松開罩讓患者休息，或者交替使用不同類型的罩(避免同一部位的長時間壓迫)。 3胃脹瓦斯氣體：吸氣壓力不要過高(25cmH2O )。 可留置胃管繼續(xù)開放或負壓引流。 4誤吸：避免飽食后使用，適當應用頭高位或半從臥位和促進胃動力的藥物，有助于減少誤吸的危險性。 5排痰障礙：鼓勵患者間歇咳嗽排痰，