1、個(gè)案護(hù)理查房,循環(huán)內(nèi)二科,2020.07.09,護(hù)理診斷的臨床思維,相關(guān)藥物知識(shí),相關(guān)心率失常識(shí)別,目 錄,content,04,05,水腫程度分級(jí)及觀察評(píng)估護(hù)理,非ST段抬高性心梗斷概述,護(hù)理診斷的臨床思維,1,護(hù)理診斷與醫(yī)療診斷的區(qū)別,1、針對(duì)帕金森病人，醫(yī)護(hù)側(cè)重點(diǎn)有什么不同？ 醫(yī)生：疾病的進(jìn)一步治療； 護(hù)士：患病后的反應(yīng)，如護(hù)理診斷可能為“身體移動(dòng)障礙”、“知識(shí)缺乏”等。,2、若此病人起床時(shí)感覺頭暈，醫(yī)護(hù)側(cè)重點(diǎn)各為什么？ 醫(yī)生：尋找引起眩暈的原因，做出相應(yīng)的醫(yī)療診斷； 護(hù)士：更關(guān)心的是病人因眩暈導(dǎo)致的反應(yīng)，如“有受傷的危險(xiǎn)”等。,舉 例,護(hù)理診斷,現(xiàn)存護(hù)理診斷（問題）,危險(xiǎn)的護(hù)理診斷,健

2、康的護(hù)理診斷,可能的護(hù)理問題,潛在并發(fā)癥,健康問題,P,癥狀和體征,S,低效性呼吸型態(tài)：,紫紺、呼吸短促：,代表病因,E,與胸部疼痛有關(guān),有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)：,與長(zhǎng)期臥床有關(guān),合作性的問題 舉例 如猝死，護(hù)理措施無(wú)法預(yù)防其發(fā)生，護(hù)士的主要護(hù)理作用是嚴(yán)密觀察是否有猝死發(fā)生，一旦發(fā)生應(yīng)及時(shí)與醫(yī)生合作共同解決。 因此應(yīng)提出： 潛在并發(fā)癥：猝死,舒適度改變 ：胸痛 ：與心肌缺血、缺氧、壞死有關(guān)。 自理能力缺陷：乏力、日?；顒?dòng)需要他人協(xié)助：與心排血量降低及雙眼植入晶體后視力受限有關(guān)。 心輸出量減少 ：活動(dòng)后氣促：與心肌壞死心泵血功能下降有關(guān) 營(yíng)養(yǎng)失調(diào)-低于機(jī)體需要量 ：食欲不振：與心衰致胃腸道淤血及

3、胰島細(xì)胞功能紊亂有關(guān) 知識(shí)缺乏：治療護(hù)理依從性低：與缺少正確的知識(shí)來(lái)源有關(guān) 有皮膚受損的危險(xiǎn)：與水腫及移動(dòng)受限有關(guān) 有低血糖的危險(xiǎn)：與自注胰島素及飲食結(jié)構(gòu)不合理有關(guān) 有感染的危險(xiǎn)：與血糖控制不理想、胸腔積液有關(guān) 潛在并發(fā)癥 心律失常,護(hù)理診斷,第一診斷概述,2,急性冠脈綜合征三個(gè)亞型 (不穩(wěn)定心絞痛UA、ST段抬高型心肌梗死STEMI、非ST段抬高型心肌梗死NSTEMI) 發(fā)病年齡多在40歲上，男性多于女性，男：女約為(25)：1。 冬春季發(fā)病率高，北方地區(qū)較南方地區(qū)為多。 NSTEMI的特點(diǎn)： 心肌細(xì)胞壞死的數(shù)量少于STEMI； 短程病死率低于STEMI； 殘存缺血心肌數(shù)量大于STEMI，因

4、而梗死后心絞痛和再梗死率高； 遠(yuǎn)期病死率與STEMI相似； 前壁NSTEMI危險(xiǎn)性大于其他部位； 除心肌酶升高外，NSTE-MI和不穩(wěn)定型心絞痛(UA)的臨床表現(xiàn)極為相似。,第一診斷概述,心肌梗死,相關(guān)藥物知識(shí),3,相關(guān)藥物知識(shí),普通肝素（UFH）：由葡萄糖胺和葡萄糖醛酸交聯(lián)而成的粘多糖酯分子量為0.53萬(wàn) 低分子肝素（LMWH）：指分子量6.5*103的普通肝素,相關(guān)藥物知識(shí),傳統(tǒng),改良,傳統(tǒng),改良,傳統(tǒng),改良,心力衰竭的定義,中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018,心衰：是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和或功能的異常改變，使心室收縮和或舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、

5、疲乏和液體潴留(肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫)等。,心力衰竭發(fā)展的階段,與2014版相同，新版指南根據(jù)心衰發(fā)生發(fā)展過程，仍將心衰分為A（前心衰）、B(前臨床心衰）、C(臨床心衰）、D(難治性終末期心衰）四個(gè)階段，旨在強(qiáng)調(diào)心衰重在預(yù)防。,中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018,心力衰竭的分類,2014版中國(guó)心衰診治指南根據(jù)左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF），將心衰分為射血分?jǐn)?shù)降低的心衰（HFrEF）和射血分?jǐn)?shù)保留的心衰（HFpEF) 。而新版指南在此基礎(chǔ)上增加了一個(gè)新的分類，射血分?jǐn)?shù)中間值的心衰（HFmrEF)。 根據(jù)心衰發(fā)生的時(shí)問、速度，又分為慢性心衰和急性心衰。多數(shù)急性心衰患者經(jīng)住院治療后癥狀部分緩解，

6、而轉(zhuǎn)入慢性心衰；慢性心衰患者常因各種誘因急性加重而需住院治療。,中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018,慢性HFrEF的藥物治療,與2014版不同，在腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑中，除了ACEI、ARB外，增加了ARNI。,中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018,慢性HFrEF的藥物治療-利尿劑,中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018,指南推薦：有液體潴留的心衰患者均應(yīng)使用利尿劑（，C）,首選襻利尿劑，常見的不良反應(yīng)：電解質(zhì)丟失、低血壓、腎功能惡化和高尿酸血癥。 禁忌證：(1)從無(wú)液體潴留的癥狀及體征；(2)痛風(fēng)是噻嗪類利尿劑的禁忌證；(3)已知對(duì)某種利尿劑過敏或者存在不良反應(yīng)。 新型利尿劑托伐普坦是血管加

7、壓素受體拮抗劑，選擇性阻斷腎小管上的精氨酸血管加壓素受體，具有排水不排鈉的特點(diǎn)，能減輕容量負(fù)荷加重誘發(fā)的呼吸困難和水腫，并使低鈉血癥患者的血鈉正?；?，其不良反應(yīng)主要是口渴和高鈉血癥。,慢性HFrEF的藥物治療-腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑,中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018,指南推薦：在HFrEF患者中，除非有禁忌癥均應(yīng)使用ACEI(，A)或ARB(，A)或血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑(ARNI)(，B)抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)，降低心衰的發(fā)病率和死亡率。 不良反應(yīng)：(1)腎功能惡化：如果肌酐升高30，應(yīng)減量；若升高50，應(yīng)停用。(2)高鉀血癥：血鉀5.5 mmol/L，應(yīng)停用ACEI；血鉀6.

8、0 mmol/L時(shí)，應(yīng)降血鉀。(3)低血壓。(4)干咳。 (5)血管神經(jīng)性水腫：發(fā)生血管神經(jīng)性水腫患者終生禁用ACEI。 禁忌癥：(1)使用ACEI曾發(fā)生血管神經(jīng)性水腫；(2)妊娠婦女；(3)雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄。以下情況須慎用：(1)血肌酐221 mol/L或eGFR5.0 mmol/L；(3)癥狀性低血壓(收縮壓90 mmHg)；(4)左心室流出道梗阻。除此之外，對(duì)于重度肝損害 (Child-Pugh分級(jí)C級(jí))，膽汁性肝硬化和膽汁淤積的患者禁用ARNI。,中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018,血管緊張素受體腦啡肽酶抑制劑（ ARNI）是由ARB類和腦啡肽酶抑制劑制成的合劑，它的主要作用機(jī)制是抑制腎

9、素-血管緊張素系統(tǒng)，增強(qiáng)利鈉肽系統(tǒng)，從而起到利尿、擴(kuò)血管和抗細(xì)胞增殖的作用。ARNI的代表藥物是沙庫(kù)巴曲纈沙坦鈉。 歐美指南均將ARNI作為類推薦，2017年7月獲得CFDA批準(zhǔn)在中國(guó)上市。 2018中國(guó)心衰指南：對(duì)于NYHA心功能-級(jí)、有癥狀的HFrEF患者，若能夠耐受ACEIARB，推薦以ARNI替代ACEIARB，以進(jìn)一步減少心衰的發(fā)病率及死亡率(，B)。 需要注意的是，患者由服用ACEI/ARB轉(zhuǎn)為ARNI前血壓需穩(wěn)定，并停用ACEI 36h，因?yàn)槟X啡肽酶抑制劑和ACEI聯(lián)用會(huì)增加血管神經(jīng)性水腫的風(fēng)險(xiǎn)，且從小劑量開始。,慢性HFrEF的藥物治療-腎素-血管緊張素系統(tǒng)抑制劑,慢性HFrE

10、F的治療流程,中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018,優(yōu)化心衰的管理,中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南2018,在臨床中比較常用的三環(huán)類抗抑郁藥，主要有阿米替林，多慮平，氯丙咪嗪等，均可顯現(xiàn)較好的療效。各類新型的抗抑郁藥，在療效方面并不比三環(huán)類抗抑郁藥更有優(yōu)勢(shì)，盡管個(gè)別病人可能對(duì)新型的抗抑郁藥，有較好的反應(yīng)。 三環(huán)類抗抑郁藥與新型抗抑郁藥的主要區(qū)別是，三環(huán)類抗抑郁藥的藥物，副反應(yīng)明顯多于新型抗抑郁藥。除此之外，新型的抗抑郁藥服用比較方便，服用的藥物片數(shù)少，而傳統(tǒng)的三環(huán)抗抑郁藥，價(jià)格更低廉。,相關(guān)心率失常識(shí)別,4,房撲,房顫,一旦發(fā)現(xiàn)室性期前收縮或室性心動(dòng)過速，立即用利多卡因50-100mg靜注，必要時(shí)可重復(fù)；對(duì)反復(fù)發(fā)作者可用胺碘酮。,發(fā)生心室顫動(dòng)時(shí)，盡快采用非同步直流電除顫；室性心動(dòng)過速藥物治療不滿意時(shí)，也應(yīng)及早用同步直流電復(fù)律。,第二度或第三度房室傳導(dǎo)阻滯，伴血流動(dòng)力學(xué)障礙者，宜用臨時(shí)心臟起搏器。,水腫程度分級(jí)及觀察評(píng)估,5,02,組織間隙過量的體液潴留稱為水腫（e