1、快速康復(fù)外科的臨床應(yīng)用,奉節(jié)縣人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科 劉 新 國,和人相處“五處”原則,人人都有長處， 相互學(xué)習(xí)； 人人都有短處， 相互包容； 人人都有難處， 相互幫助； 人人都有苦處， 相互體諒； 人人都有好處， 懂得感恩。,引子,？首先和大家一起來復(fù)習(xí)幾個 常見外科問題 一般手術(shù)病員術(shù)前禁食禁飲多長時間？ 一般腸道手術(shù)病員術(shù)后何時進(jìn)食？ 腸道病員術(shù)后胃管留置多長時間？,一、概念及優(yōu)點,快速康復(fù)外科(fast track surgery,FTS)，是近年來頻繁出現(xiàn)在外科文獻(xiàn)中的一詞，也有稱之為術(shù)后促進(jìn)康復(fù)程序，由丹麥外科醫(yī)生 Kehlet 2001年提出。 簡單的說，“快速康復(fù)外科”就是運用各

2、種綜合因素，盡力降低手術(shù)對病人的應(yīng)激反應(yīng)，加速康復(fù)。它是一種程序，而不是一種術(shù)式。,一、概念及優(yōu)點,與傳統(tǒng)方式相比，其最大優(yōu)勢在于減少圍手術(shù)期的應(yīng)激反應(yīng)，縮短住院時間、預(yù)防再住院，降低術(shù)后并發(fā)癥及病死率，提高生存質(zhì)量，同時降低患者的治療費用。,二、 快速康復(fù)外科主要內(nèi)容,快速康復(fù)外科主要包括以下 幾個方面: （1）術(shù)前準(zhǔn)備； （2）術(shù)中操作； （3）術(shù)后治療和護(hù)理。,1、術(shù)前準(zhǔn)備,(1 )生 理 準(zhǔn)備 一般準(zhǔn)備：糾正全身性紊亂及控制全身性疾病。 腸道準(zhǔn)備：腹部擇期手術(shù)術(shù)前非常規(guī)腸道準(zhǔn)備，術(shù)前6-8h開始禁食固體食物，術(shù)前2h口服糖水500 ml(含蔗糖50 g)。 理由：正常胃排空時間，固體6

3、-8小時，液體2小時。降低術(shù)后胰島素抵抗和血液中肌紅蛋白的濃度，維持肌肉組織的正常功能和機(jī)體氮平衡，但不增加誤吸風(fēng)險和術(shù)后并發(fā)癥。,1、術(shù)前準(zhǔn)備,wile-orgensen（丹麥）等一項研究發(fā)現(xiàn)機(jī)械性的腸道準(zhǔn)備可使結(jié)一直腸手術(shù)患者術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率大大增加。 Vlot（美國）等對144例接受低位前切除的直腸癌患者沒有采取術(shù)前經(jīng)口腸道準(zhǔn)備，術(shù)后吻合口漏的發(fā)生率僅為4.9%，顯著低于其他報告結(jié)果。 南京軍區(qū)總院黎介壽等人也有報道。,1、術(shù)前準(zhǔn)備,(2 )心 理 準(zhǔn)備: 醫(yī)生與患者和家屬及時、有效溝通，介紹圍手術(shù)期的相關(guān)知識，以取得患者配合并減輕焦慮和疼痛，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心。包括:詳細(xì)介紹疾病的

4、起因、發(fā)展和預(yù)后;康復(fù)各階段可能需要的時間及各種促進(jìn)康復(fù)的方法;鼓勵患者早期經(jīng)口進(jìn)食和下床活動。,2. 術(shù) 中 操作,(1) 優(yōu)化的麻醉方法: 使用起效迅速、作用時間短、殘余效應(yīng)小的吸入麻醉劑，以及持續(xù)靜脈輸入短效的阿片類受體激動劑，可以使患者快速蘇醒，減少對機(jī)體生理影響。 相對全身麻醉而言，局部麻醉和神經(jīng)阻滯對病員全身影響小，多選用。,2. 術(shù) 中 操作,(2 )最佳的手術(shù)方式 微創(chuàng)技術(shù) 無血手術(shù)野技術(shù)、注重切口入路與整體損傷比、Addision鑷的應(yīng)用、選擇最佳手術(shù)方式等微創(chuàng)理念。,2. 術(shù) 中 操作,(3 )保 持 術(shù)中體溫: 患者衣物少，麻醉后血管擴(kuò)張增加散熱，機(jī)體對體溫下降的保護(hù)功能

5、降低，尤其是打開胸腹腔加劇散熱，均可導(dǎo)致患者手術(shù)過程中低溫。低溫抑制血小板功能，損害凝血機(jī)制，增強(qiáng)纖溶蛋白的活性，導(dǎo)致凝血障礙，還可造成致死性心律失常，甚至出現(xiàn)呼吸抑制，神志模糊。,2. 術(shù) 中 操作,低溫時間越長，對機(jī)體損害越大，全身多器官功能障礙綜合征（MODS）發(fā)生率越高，病死率也越高。提高手術(shù)室溫度、應(yīng)用保溫毯、加熱靜脈點滴和沖洗液體或使用特殊加熱器保持患者術(shù)中正常體溫，不僅可減少切口感染和手術(shù)失血，還能降低心血管意外發(fā)生率，減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后器官功能障礙的風(fēng)險。體溫下降1-3度，傷口感染增加2-3倍。要求手術(shù)室溫度大于25，病員中心體溫35-37。,2. 術(shù) 中 操作,(4 )控

6、制應(yīng)激反應(yīng) 選用優(yōu)良的麻醉方法，微創(chuàng)的手術(shù)方式，術(shù)中保持正常體溫均可減少患者的應(yīng)激反應(yīng)。 B受體阻滯劑使用。 術(shù)前給予糖皮質(zhì)激素、胰島素或利多卡因可減輕術(shù)后惡心嘔吐和疼痛，降低炎性反應(yīng)和組織水腫。,2. 術(shù) 中 操作,(5 )正確使用引流管 隨機(jī)研究發(fā)現(xiàn)，在一些常見外科手術(shù)如膽囊切除、結(jié)腸切除、闌尾切除、胃大部切除等手術(shù)中常規(guī)放置引流管沒有明顯益處，而且限制患者術(shù)后活動，增加患者的心理負(fù)擔(dān)。鼻胃管又能增加術(shù)后肺炎風(fēng)險，滯后進(jìn)食時間。,2. 術(shù) 中 操作,引流管要根據(jù)手術(shù)實際情況，有明確指征，慎重應(yīng)用，并選擇對機(jī)體影響小、且能早期拔除的引流管。 導(dǎo)尿管留置時間對于一般外科手術(shù)，導(dǎo)尿管術(shù)后24 h

7、內(nèi)拔除，而低位腸道手術(shù)也應(yīng)在3 -5 d內(nèi)拔除，同時應(yīng)用膀脆沖洗減少感染機(jī)會。,3. 術(shù) 后 治療和護(hù)理,(1 )術(shù)后充分鎮(zhèn)痛 術(shù)后充分鎮(zhèn)痛是促進(jìn)患者早日康復(fù)的重要條件。 術(shù)后疼痛可加劇應(yīng)激反應(yīng)，導(dǎo)致器官功能障礙，延緩康復(fù)。充分鎮(zhèn)痛有利于早期下床活動，促進(jìn)早期進(jìn)食，減少疼痛引起的應(yīng)激和不適。 首選硬膜外持續(xù)鎮(zhèn)痛。,3. 術(shù) 后 治療和護(hù)理,(2 )早期營養(yǎng)支持 傳統(tǒng)觀點，手術(shù)當(dāng)天及術(shù)后需要大量補(bǔ)液(一般當(dāng)天輸液3 -5 L)以補(bǔ)充禁食水和術(shù)中丟失的液體。研究顯示輸入過多液體可能加重心肺負(fù)擔(dān)，增加腸麻痹的發(fā)生率，影響凝血纖溶系統(tǒng)，同時加重毛細(xì)血管滲漏，引起組織腫脹，加劇術(shù)后臟器功能障礙。,3.

8、術(shù) 后 治療和護(hù)理,硬膜外麻醉，導(dǎo)致血管擴(kuò)張，應(yīng)使用血管收縮藥物，而不單純補(bǔ)充液體。在限制液體過多輸入的同時應(yīng)鼓勵患者早期進(jìn)食，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，抑制腸道菌群失調(diào)，減少腸道細(xì)菌異位發(fā)生，可減少腹部手術(shù)后的感染并發(fā)癥，縮短住院時間。 對于一般腹部手術(shù)，包括使用吻合器的結(jié)腸手術(shù)，硬膜外麻醉或蛛網(wǎng)膜下腔麻醉6h后即可進(jìn)流食，3d后可進(jìn)少量固體食物。,3. 術(shù) 后 治療和護(hù)理,(3 )早期下床活動 早期下床活動可增加肺活量，減少肺部并發(fā)癥，改善全身血液循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合，同時減少因下肢靜脈淤血而形成的血栓，有利于腸道和膀耽功能的恢復(fù)，減少腹脹和尿賭留的發(fā)生。 在充分鎮(zhèn)痛的前提下，應(yīng)盡可能鼓勵患者下床活

9、動（一般手術(shù)要求6小時下床）。,3. 術(shù) 后 治療和護(hù)理,(4 )控制惡心嘔吐和腸麻痹 這些癥狀主要是麻醉所致，胃腸道功能受到抑制，腸腔積氣過多引起。 使用甲氧氯普胺常無效，可應(yīng)用5-經(jīng)色胺受體拮抗劑（莫沙比利、鹽酸昂丹司瓊等）；地塞米松、氟哌啶醇等藥物可減輕惡心和嘔吐。,3. 術(shù) 后 治療和護(hù)理,(4 )控制惡心嘔吐和腸麻痹 持續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛在緩解疼痛的同時也是減輕腸麻痹最有效的方法。 減少應(yīng)用阿片類藥物或使用外周阿片類受體拮抗劑（納洛酮）可能有助于減少惡心嘔吐和腸麻痹的發(fā)生。,三、 目前快速康復(fù)外科在臨床的應(yīng)用現(xiàn)狀,理 念 引入臨床工作中以來，逐漸受到了醫(yī)生和患者的認(rèn)同。目前臨床最成功的當(dāng)屬

10、在結(jié)直腸手術(shù)和心臟外科中的應(yīng)用。 同時國內(nèi)、外學(xué)者將此觀念應(yīng)用于其他手術(shù)治療都取得了良好效果。包括膽囊切除術(shù)、脾切除術(shù)、腹腔鏡胃食管反流手術(shù)、疝修補(bǔ)術(shù)、闌尾切除術(shù)、腸吻合術(shù)等等一些常見手術(shù)，也取得了令人欣慰的效果。（代表醫(yī)院為南京軍區(qū)總院）,四、快速康復(fù)外科的前景、存在的問題及展望,快速康復(fù)計劃的一個重要結(jié)果是縮短住院時間，因此出院計劃及標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)在術(shù)前及住院時就告知病人。仔細(xì)與詳細(xì)地制訂出院計劃是減少再住院率，增加病人安全及滿意度的一個重要措施。,四、快速康復(fù)外科的前景、存在的問題及展望,存在的問題： 快速康復(fù)外科技術(shù)的實施目前尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，有的還有悖于現(xiàn)存醫(yī)療護(hù)理常規(guī)，應(yīng)遵循個體化治療原則。 在應(yīng)用快速康復(fù)外科技術(shù)前應(yīng)充分地考慮患者接受快速康復(fù)外科時要付出多大的代價及能夠獲得多大的益處，綜合各方面的利弊得失，在病情、患者狀態(tài)、技術(shù)水平和后續(xù)治療等客觀條件允許的情況下“擇其善者而從之”。,四、快速康復(fù)外科的前景、存在的問題及展望,存在的問題： 對于特定病例，勉強(qiáng)應(yīng)用快速康復(fù)外科往往會事與愿違，無法達(dá)到預(yù)期效果。 全面理解快速康復(fù)外科中“快速”的含義。快速康復(fù)外科患者術(shù)后的恢復(fù)應(yīng)是生理、心理及社會協(xié)調(diào)適應(yīng)能力等方面全方位綜合的“快速”，而非單純時間意義上的“快速”。,四、快速康復(fù)外科的前景、存在的問題及展望,展望 隨著人們對患