1、微創(chuàng)穿刺在圍手術(shù)期的處理,張中原,Perioperitive management,圍手術(shù)期：是圍繞手術(shù)全過(guò)程，從確定手術(shù)治療時(shí)開始，至與手術(shù)相關(guān)的治療基本結(jié)束為止，時(shí)間范圍：術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后,Perioperitive management,圍手術(shù)期“文武”兼?zhèn)?1、文：圍手術(shù)期管理規(guī)范；認(rèn)真執(zhí)行國(guó)內(nèi)相關(guān)指南、標(biāo)準(zhǔn)和專家共識(shí)；合理化治療 2、武：手術(shù)操作精準(zhǔn)；創(chuàng)傷最小和效果最佳。,Perioperitive management,需全面考慮： 1、診斷是否準(zhǔn)確； 2、手術(shù)選擇、時(shí)機(jī)是否合適； 3、手術(shù)操作技術(shù)十分過(guò)關(guān)； 4、術(shù)后處置正確、康復(fù)有效；,術(shù)前準(zhǔn)備,1、常規(guī)檢查 (血、尿.) 2、

2、建議一站式 CT (CTA,DSA) 3、脫水、降顱壓（顱高壓危象）；鎮(zhèn)痛；控制煩躁. 4、關(guān)于血壓：爭(zhēng)議，一般180/100mmhg； 5、手術(shù)準(zhǔn)備:藥物、器械、手術(shù)室 6、溝通,高血壓腦出血強(qiáng)化降壓的意義,微創(chuàng)方案,常見部位出血 單針 大量或不規(guī)則出血 雙針 原發(fā)腦室出血/丘腦等繼發(fā)腦室出血 聯(lián)合穿刺 外傷性顱內(nèi)血腫 個(gè)性化穿刺,穿刺步驟及注意事項(xiàng),常規(guī) 注意再出血；顱內(nèi)積氣；引流不暢；防感染等,術(shù)后處理,復(fù)查 血腫液化 引流尤其腦室引流10-15cm，避免低顱壓 拔針,術(shù)后管理,1、呼吸道管理 氣管插管/切開 環(huán)切 2、血壓 不要太低 3、血糖 4、水電平衡 5、營(yíng)養(yǎng)支持 6、高氧液等氧

3、療 7、康復(fù)治療 8、術(shù)后監(jiān)護(hù)、下肢血栓、肺動(dòng)脈栓塞 8、三級(jí).,術(shù)后并發(fā)癥防治,再出血 顱內(nèi)積氣 低顱壓 腦脊液漏 感染,關(guān)于再出血的處理,微創(chuàng)再出血 1、補(bǔ)針 2、開顱,關(guān)于溝通的話題,不要把話說(shuō)的太滿！ 你看到的不一定是真相 （事 符合想象） 世界上永恒不變的就是變化,高血壓性腦出血,腦出血產(chǎn)生的癥狀是由于血腫形成所引起的腦組織受壓、水腫、移位、軟化及壞死等。在底節(jié)區(qū)的出血，靠?jī)?nèi)側(cè)者，常侵入內(nèi)囊和丘腦，也可破入側(cè)腦室使血液充滿腦室系統(tǒng)和蛛網(wǎng)膜下腔;靠外側(cè)者，血腫直接破入外側(cè)裂和腦表面，致蛛網(wǎng)膜下腔出血。 腦干或小腦出血者，則可直接破入蛛網(wǎng)膜下腔或第四腦室。 腦出血后形成的血腫使腦組織呈現(xiàn)

4、不規(guī)則的腔內(nèi)充滿紫褐色的膠凍狀液，腔的周圍為壞死水腫的軟化帶;病灶周圍組織因靜脈回流受阻而致軟化帶發(fā)生點(diǎn)狀出血。血腫及水腫造成該側(cè)大腦腦回變薄，腦溝變淺;腦室受壓變形;嚴(yán)重者出現(xiàn)使同側(cè)腦組織向?qū)?cè)或向下移位形成腦疝。 血腫塊收縮和破碎，周圍組織水腫逐漸消失;血腫液被吸收，囊腔縮小，囊腔內(nèi)變成含微黃色的含鐵血黃素的水樣液體，囊腔壁沉積1層含有鐵黃素的黃橙色物質(zhì)。出血量小者，被增生的膠質(zhì)細(xì)胞所填充。,點(diǎn)征的意義,CTA在查找腦出血血管病因中有重要價(jià)值。血腫的體積被認(rèn)為是預(yù)測(cè)腦出血患者存活率和神經(jīng)功能缺失的重要因素，如何評(píng)估血腫的變化越來(lái)越受到臨床重視。 點(diǎn)征是指CTA原始或重建圖像上位于血腫內(nèi)部的

5、小的增強(qiáng)點(diǎn)，這是由于造影劑活動(dòng)性外滲導(dǎo)致的。 CTA點(diǎn)征陽(yáng)性的患者血腫擴(kuò)大的風(fēng)險(xiǎn)增高，預(yù)后較差。通過(guò)點(diǎn)征的數(shù)量、大小等指標(biāo)預(yù)測(cè)血腫擴(kuò)大的幾率做出點(diǎn)征評(píng)分（spot sign score）。點(diǎn)征評(píng)分可以作為血腫擴(kuò)大治療篩選患者的方法，并幫助指導(dǎo)醫(yī)生早期判斷血腫擴(kuò)大風(fēng)險(xiǎn)，做出臨床決策。因此，點(diǎn)征對(duì)患者出血后用藥及手術(shù)時(shí)機(jī)選擇有指導(dǎo)意義。,點(diǎn)征的意義,由于點(diǎn)征是早期血腫擴(kuò)大的預(yù)測(cè)因子，與之相關(guān)的評(píng)分被認(rèn)為是原發(fā)腦出血患者院內(nèi)死亡及不良預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子，有條件的醫(yī)院，可以根據(jù)患者實(shí)際狀況，結(jié)合“一站式”CT診斷、定位，開展CTA檢查，了解出血點(diǎn)征情況，以進(jìn)一步提高微創(chuàng)穿刺血腫清除的療效。,腦血管淀粉樣變性,腦血管淀粉樣變性是老年人中常見的一種血管病變，主要累及腦皮質(zhì)小動(dòng)脈、中動(dòng)脈、微動(dòng)脈及毛細(xì)血管，表現(xiàn)為血管壁A的進(jìn)行性沉積。腦血管淀粉樣變性被認(rèn)為是老年人自發(fā)性顱內(nèi)出血和認(rèn)知損害的重要原因。 腦血管淀粉樣變性導(dǎo)致的腦出血多見于腦葉(顳葉、枕葉等)，小腦、腦干等部位少見。 相對(duì)其他腦血管意外不斷改善的預(yù)后和生存率而言，腦血管淀粉樣變性所致顱內(nèi)出血的病死率仍接近50%。,CAA問(wèn)題,1、微出血 2、腦葉出血 3、多發(fā),CAA的影像學(xué)示意圖,顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影,外側(cè)溝：相當(dāng)于中央溝投影線與上橫線交角的平分線,顱內(nèi)重要結(jié)構(gòu)的體表投影,眉間至枕外隆凸