1、脊柱、脊髓損傷,目的和要求,1.掌握胸腰椎骨折的臨床表現(xiàn)、急救處理及治療原則 2.熟悉脊柱骨折的治療原則 3.了解胸腰椎骨折的分類,第45章 脊柱、脊髓損傷,重點和難點,1.重點： 胸腰椎骨折的臨床表現(xiàn)、急救處理及治療原則 2.難點： 脊髓損傷的病理、臨床表現(xiàn)及診斷,第45章 脊柱、脊髓損傷,第一節(jié) 脊柱骨折Spine Fracture,第45章 脊柱、脊髓損傷,脊柱骨折(fracture of the spine) 十分常見，約占全身骨折的5%6%，其中胸腰段骨折最多見。脊柱骨折可以并發(fā)脊髓或馬尾神經(jīng)損傷，特別是頸椎骨折-脫位合并脊髓損傷可高達70%，嚴(yán)重致殘甚至喪失生命。,第45章 脊柱、

2、脊髓損傷,三柱學(xué)說（three column） Louis(1977) Denis(1983),第45章 脊柱、脊髓損傷,脊柱骨折分類,頸椎骨折分類,胸腰椎骨折分類,一,二,第45章 脊柱、脊髓損傷,1.屈曲型損傷 (1) 壓縮型骨折：較為多見 (2) 骨折-脫位,（一） 頸椎骨折分類,第45章 脊柱、脊髓損傷,2.垂直壓縮型損傷 (1) Jefferson骨折： 即寰椎的前、后弓雙側(cè)骨折 (2)爆裂型骨折四肢癱瘓發(fā)生率可高達80%,（一） 頸椎骨折分類,第45章 脊柱、脊髓損傷,（一） 頸椎骨折分類,3.過伸損傷 (1)無骨折-脫位的過伸損傷 (2)樞椎椎弓骨折,第45章 脊柱、脊髓損傷,4

3、. 齒狀突骨折,型，齒狀突尖端撕脫骨折 型，齒狀突基部、樞椎體上方橫形骨折 型，樞椎體上部骨折，累及樞椎的上關(guān)節(jié)突， 一側(cè)或為雙側(cè),第45章 脊柱、脊髓損傷,（一） 頸椎骨折分類,1.Denis依據(jù)骨折的穩(wěn)定性將其分為： (1) 穩(wěn)定性骨折 stable fractures (2) 不穩(wěn)定性骨折 unstable fractures,（二）胸腰椎骨折分類,第45章 脊柱、脊髓損傷,穩(wěn)定性骨折,不穩(wěn)定性骨折,輕度和中度的壓縮骨折，脊柱的后柱完整。 單純橫突、棘突和椎板的骨折也屬于穩(wěn)定性骨折,三柱中有兩柱骨折；爆裂骨折：中柱骨折后，椎體 后部骨折塊突入椎管，有神經(jīng)損傷的可能性；累及前、 中、后三柱

4、的骨折-脫位，常伴有神經(jīng)損傷癥狀。,第45章 脊柱、脊髓損傷,2.依據(jù)骨折形態(tài)分類 (1)壓縮骨折椎體前方受壓縮楔形變,（二）胸腰椎骨折分類,第45章 脊柱、脊髓損傷,2.依據(jù)骨折形態(tài)分類 (2)爆裂骨折椎體呈粉碎骨折，骨折塊向四 周移位,（二）胸腰椎骨折分類,第45章 脊柱、脊髓損傷,2.依據(jù)骨折形態(tài)分類 (3)Chance骨折,（二）胸腰椎骨折分類,Chance骨折示意圖,第45章 脊柱、脊髓損傷,2.依據(jù)骨折形態(tài)分類 (4)骨折-脫位,（二）胸腰椎骨折分類,第45章 脊柱、脊髓損傷,1、病史 （1）嚴(yán)重外傷病史 （2）主要臨床癥狀：局部疼痛、肌肉痙攣、活動受限，胸腰椎損傷后腹脹、腹痛（與

5、腹腔損傷鑒別） （3）顱腦、胸、腹臟器的合并損傷,脊柱骨折臨床表現(xiàn),第45章 脊柱、脊髓損傷,2、體征（物理檢查）,脊柱骨折臨床表現(xiàn),壓痛,畸形,肌力,體位,反射,感覺,能否站立行走、是強迫體位或是自由體位,必須用手指從上至下逐個按壓或叩擊棘突，如發(fā)現(xiàn)位于中線部位 的局部腫脹和明 顯的局部壓痛， 提示后柱已有 損傷,胸腰段脊柱骨折常 可看見或捫到 后凸畸形,第45章 脊柱、脊髓損傷,2、體征（物理檢查）,壓痛,畸形,肌力,體位,反射,感覺,分為6級，即05級,認真檢查軀干和四肢的痛覺、觸覺、溫度覺，并注明是 “正常、減退、 消失或過敏” 注意會陰部感覺,膝、踝反射；病理反射；肛門括約肌反射和球

6、海綿體反射,第45章 脊柱、脊髓損傷,影像學(xué)檢查,X線片,CT,MRI,其他,第45章 脊柱、脊髓損傷,第45章 脊柱、脊髓損傷,診斷,脊柱骨折診斷,1.詳細詢問病史、受傷方式、姿勢及傷后有無 感覺、運動障礙 2.注意多發(fā)傷 3.檢查應(yīng)全面 4.X線檢查：常規(guī)攝脊柱正側(cè)位，必要時照斜位、CT檢查、MRI,第45章 脊柱、脊髓損傷,平板法 搬運手法 滾動法 平托法,急救搬運,第45章 脊柱、脊髓損傷,脊柱骨折不正確搬運法,X,第45章 脊柱、脊髓損傷,脊柱骨折治療,頸椎損傷,胸腰椎損傷,一,二,第45章 脊柱、脊髓損傷,頸椎損傷的治療 A B C D E,（一）頸椎損傷,Breathing,Ci

7、rculation,Disability,Exposure,Airway,第45章 脊柱、脊髓損傷,頸椎損傷的治療,保護頭頸,輕微牽引,緩慢移動,暫時固定,第45章 脊柱、脊髓損傷,穩(wěn)定性 方先之法 手術(shù)臺法 高低桌法 Danis懸吊復(fù)位法 Watson-Jones三桌法,（二）胸腰椎損傷,第45章 脊柱、脊髓損傷,不穩(wěn)定性 過伸訓(xùn)練 （2W后）,第45章 脊柱、脊髓損傷,不穩(wěn)定性 節(jié)段性脊柱固定（Segmental spinal fixation）,后路,前路,第45章 脊柱、脊髓損傷,第45章 脊柱、脊髓損傷,第二節(jié) 脊髓損傷spinal cord injury,第45章 脊柱、脊髓損傷,

8、脊髓損傷(spinal cord injury) 是脊柱骨折的嚴(yán)重并發(fā)癥，由于椎體的移位或碎骨片突入于椎管內(nèi)，使脊髓或馬尾神經(jīng)產(chǎn)生不同程度的損傷,第45章 脊柱、脊髓損傷,截癱,四肢癱瘓,胸腰段損傷使下肢的感覺與運動產(chǎn)生障礙,頸段脊髓損傷后，雙上肢神經(jīng)功能障礙,第45章 脊柱、脊髓損傷,病理生理,1.脊髓震蕩,3.完全性脊髓損傷,2.不完全性脊髓損傷,臨床表現(xiàn),第45章 脊柱、脊髓損傷,臨床表現(xiàn),1）前脊髓綜合征 2）后脊髓綜合征 3）脊髓中央管周 圍綜合征 4）脊髓半切綜合征,第45章 脊柱、脊髓損傷,脊髓損傷程度評估,國際Frankel分級,第45章 脊柱、脊髓損傷,美國脊髓損傷協(xié)會(AS

9、IA) 脊髓損傷殘損分級,第45章 脊柱、脊髓損傷,第45章 脊柱、脊髓損傷,影像學(xué)檢查,為脊髓損傷最常規(guī)的影像學(xué)檢查手段，可發(fā)現(xiàn)損傷部位的脊柱骨折或脫位,能觀察到脊髓損害變化,第45章 脊柱、脊髓損傷,電生理檢查,體感誘發(fā)電位檢查 (somatosensory evoked potential, SEP) 和運動誘發(fā)電位檢查 (motor evoked potential, MEP) 可了解脊髓的功能狀況,第45章 脊柱、脊髓損傷,呼吸衰竭 與呼吸道感染,體溫失調(diào),壓 瘡,泌尿生殖道 感染和結(jié)石,脊髓損傷并發(fā)癥,第45章 脊柱、脊髓損傷,脊髓損傷治療原則,局部治療,及時清除神經(jīng)傳遞毒性物質(zhì),

10、及時解除脊髓壓迫,及時恢復(fù)脊柱的完整性和穩(wěn)定性,第45章 脊柱、脊髓損傷,支持 營養(yǎng),神經(jīng)營養(yǎng)藥,減輕脊髓水腫、缺血、缺氧、 改善微循環(huán) 脫水、激素（大劑量沖擊療法）、高壓氧、血管擴張藥,全身治療,抗感染治療,第45章 脊柱、脊髓損傷,傷后6小時內(nèi)是關(guān)鍵時期,1.非手術(shù)治療,甲潑尼龍沖擊療法 自由基清除劑 改善微循環(huán)藥物 興奮性氨基酸受體阻滯劑 .,局部降溫 電、磁場治療 脊髓吻合 .,第45章 脊柱、脊髓損傷,手術(shù)的指征是： 脊柱骨折-脫位有關(guān)節(jié)突交鎖者 脊柱骨折經(jīng)手法復(fù)位不滿意， 或仍有脊柱不穩(wěn)定因素存在者 影像學(xué)顯示有碎骨片突入椎管內(nèi)壓迫脊髓者 截癱平面不斷上升，提示椎管內(nèi)有活動性出血者

11、 陳舊性脊柱骨折、畸形，有繼發(fā)脊髓、 神經(jīng)損害可能時,2.手術(shù)治療,第45章 脊柱、脊髓損傷,預(yù)防和治療并發(fā)癥,防止褥瘡 防止泌尿道感染和結(jié)石 防止呼吸道感染 便秘的處理 體溫失調(diào)的處理,第45章 脊柱、脊髓損傷,思考題,1. 胸腰椎骨折的分類、臨床表現(xiàn)、急救處理及治療原則？ 2. 頸椎骨折的治療原則 3. 搬運脊柱骨折患者，有哪些要點？ 4. 如何評估脊髓損傷程度？ 5. 急性脊髓損傷的治療原則是什么？ 6. 脊髓損傷的并發(fā)癥有哪些？如何防治？,第45章 脊柱、脊髓損傷,目的和要求,1、掌握骨盆骨折的并發(fā)癥和處理原則 2、熟悉骨盆骨折的分類 3、了解髖臼骨折的分類、并發(fā)癥和處理原則,第45章

12、 脊柱、脊髓損傷,第一節(jié) 骨盆骨折,第45章 脊柱、脊髓損傷,解剖概要,骨盆為環(huán)形結(jié)構(gòu)，是由兩側(cè)的髂、恥、坐骨經(jīng)Y形軟骨融合而成的兩塊髖骨（無名骨）和一塊骶尾骨，經(jīng)前方恥骨聯(lián)合和后方的骶髂 關(guān)節(jié)構(gòu)成的堅固骨環(huán) 骨盆上方通過腰骶 關(guān)節(jié)與脊柱相連；下方 兩側(cè)通過髖關(guān)節(jié)與股骨 相連，起承上啟下作用,第45章 脊柱、脊髓損傷,骨盆為一個完整的環(huán)形，如環(huán)在一處骨折斷裂，在環(huán)的另一側(cè)肯定存在骨折或脫位,Description of the contents,骨盆骨折時，可能損傷膀胱、尿道、直腸、臀上動脈和腰骶神經(jīng)等,第45章 脊柱、脊髓損傷,骨盆骨折分類,(一)按骨折位置分：,撕脫性骨折,髂骨翼骨折,骶尾

13、骨骨折,肌肉猛烈收縮造成骨盆邊緣肌附著點撕脫性骨折，骨盆環(huán)不受影響。多見于青少年運動創(chuàng)傷,多為側(cè)方擠壓暴力所致，移位不明顯， 可為粉碎性，不影響骨盆環(huán),骨盆環(huán)骨折,(1)骶骨骨折 (2)尾骨骨折 多由滑跌坐地所致，常與骶骨末端一起骨折，一般移位不明顯,骨盆環(huán)的單處骨折少見，多為雙處骨折。多為 高能量暴力所致，常伴骨盆變形，并發(fā)癥多見,第45章 脊柱、脊髓損傷,（二）按骨盆環(huán)的穩(wěn)定性分：,Tile骨盆環(huán)損傷分型表,A型：穩(wěn)定型（后弓完整） A1：撕脫損傷 A2：直接暴力引起的髂骨翼或前弓骨折 A3：骶尾骨橫形骨折,第45章 脊柱、脊髓損傷,B型：部分穩(wěn)定型（旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，但垂直穩(wěn)定；后弓不完全性損

14、傷） B1：翻書樣損傷（外旋） B2：側(cè)方壓縮損傷（內(nèi)旋） B2-1:同側(cè)前或后方損傷 B2-2：對側(cè)（桶柄狀）損傷 B3：雙側(cè)損傷,第45章 脊柱、脊髓損傷,Tile骨盆環(huán)損傷分型表,Tile骨盆環(huán)損傷分型表,C型：旋轉(zhuǎn)、垂直均不穩(wěn)定（后弓完全損傷） C1:單側(cè)損傷 C1-1:髂骨骨折 C1-2:骶髂關(guān)節(jié)骨折-脫位 C1-3:骶骨骨折 C2:雙側(cè)，一側(cè)為B型，一側(cè)為C型 C3:雙側(cè),第45章 脊柱、脊髓損傷,Tile骨盆環(huán)損傷分型,第45章 脊柱、脊髓損傷,(三) 按暴力的方向分：,Young和Burgess基于損傷機制將骨盆骨折分為四型,41%,10%,5%,18%,側(cè)方擠壓損傷 LC骨折

15、，常見,混合暴力損傷 CM骨折,垂直剪力損傷 VS骨折 ，通常為高處墜落傷,前后擠壓損傷 APC骨折,APCIII、LCIII和VS系高能量所致的損傷 APCIII需要的補液量最大,第45章 脊柱、脊髓損傷,骨盆骨折臨床表現(xiàn),多有強大暴力外傷史，主要是車禍、高空墜落 常伴嚴(yán)重的多發(fā)傷、低血壓和休克 如合并開放 性損傷，病情 更為嚴(yán)重， 死亡率高達 40-70%,第45章 脊柱、脊髓損傷,骨盆分離試驗 與擠壓試驗 陽性,影像學(xué)檢查,肢體長度不對稱 是恥骨和坐骨骨 折的特有體征,體 征,第45章 脊柱、脊髓損傷,第45章 脊柱、脊髓損傷,X線檢查可顯示骨折類型及骨折塊移位情況，但骶髂關(guān)節(jié)情況以CT

16、檢查更為清晰 CT的三維重建可以更加立體直觀的顯示骨折類型和移位的方向,第45章 脊柱、脊髓損傷,并發(fā)癥,骨盆骨折常伴有嚴(yán)重合并癥，而且常較骨折本身更為嚴(yán)重，應(yīng)引起重視,第45章 脊柱、脊髓損傷,并發(fā)癥,出血和腹膜后巨大血腫（失血量可達5005000ml）,腹膜后血腫 與大出血,膀胱、后尿道、直腸損傷。直腸破裂如發(fā)生在腹膜反折以上可引起彌漫性腹膜炎；如在反折以下，則可導(dǎo)致直腸周圍感染,主要是腰骶神經(jīng)叢與坐骨神經(jīng)損傷 骶神經(jīng)損傷會導(dǎo)致括約肌功能障礙,盆腔內(nèi)靜脈叢破裂可引起脂肪栓塞，其發(fā)生率可以高達35%50%,盆腔內(nèi)臟器 損傷,神經(jīng)損傷,脂肪栓塞與 靜脈栓塞,第45章 脊柱、脊髓損傷,骨盆骨折診

17、治路徑,高能量損傷(車禍、高墜傷、礦難或塌方) 體格檢查懷疑骨盆環(huán)骨折,失血性休克,生命體征平穩(wěn),補血補液、糾正休克,相關(guān)科室會診除外腹、盆腔臟器損傷,平穩(wěn),X線、CT等檢查,診斷性腹穿、彩超、CT,剖腹探查術(shù),骨折分型,保守治療,手術(shù)治療,移位骨折,穩(wěn)定骨折,臥床 骨盆固定帶,閉合復(fù)位、外支架固定術(shù),切開復(fù)位鋼板內(nèi)固定術(shù),微創(chuàng)空心釘有限固定術(shù),第45章 脊柱、脊髓損傷,骨盆骨折診治路徑,骨盆骨折診治注意事項,1.監(jiān)測血壓脈搏 脈搏變化比血壓變化更敏感、更快 2.快速建立輸血補液途徑 骨盆骨折可伴有盆腔內(nèi)血管損傷，輸液途徑不宜建立于下肢，應(yīng)建立于上肢或頸部（深靜脈穿刺置管） 3.視病情是否穩(wěn)定

18、盡早完成X線和CT檢查， 并檢查有無其他合并損傷,第45章 脊柱、脊髓損傷,骨盆骨折診治注意事項,4.囑病人排尿，如尿液清澈，表示泌尿道無傷；血尿表示有腎或膀胱損傷。如病員不能自動排尿，應(yīng)導(dǎo)尿。插入尿管后如導(dǎo)不出尿液，可于膀胱內(nèi)注入生理鹽水后再予以回吸，注入多抽出少提示有膀胱破裂。尿道口流血，導(dǎo)尿管難以插入膀胱內(nèi)提示有后尿道斷裂 5.診斷性腹腔穿刺 有腹痛、腹脹及腹肌緊張等腹膜刺激癥狀者可進行診斷性腹腔穿刺。如抽吸出不凝的血液，提示有腹腔內(nèi)臟器破裂的可能。陰性結(jié)果不能排除腹腔內(nèi)臟器損傷，必要時需重復(fù)進行。然而，隨著后腹膜間隙的血腫蔓延至前腹壁，穿刺的針頭有可能誤入已形成的血腫內(nèi)，因此，多次診斷

19、性穿刺才得到的陽性結(jié)果其價值遠遜于初次穿刺 6.超聲檢查 彩色超聲檢查可作為腹、盆腔臟器損傷的篩選方法,第45章 脊柱、脊髓損傷,治療措施,1.應(yīng)根據(jù)全身情況決定治療步驟，有腹內(nèi)臟器損傷及泌尿道損傷者應(yīng)與相關(guān)科室協(xié)同處理。在進行腹腔手術(shù)時，應(yīng)注意切勿打開后腹膜血腫 2.重度骨盆骨折送入外科監(jiān)控室治療。血液動力學(xué)不穩(wěn)定的應(yīng)積極抗休克治療，各種危及生命的合并癥應(yīng)首先處理。會陰與直腸撕裂必須及時修補，必要時可用陰道紗布填塞，行陰道止血和作橫結(jié)腸造瘺術(shù)。對腹膜后出血，應(yīng)密切觀察，快速輸血、補液。若低血壓經(jīng)快速輸血800ml后仍未好轉(zhuǎn)，血壓不能維持時，有條件的醫(yī)院可作急診動脈造影，作單側(cè)或雙側(cè)髂內(nèi)動脈栓

20、塞。如沒有造影條件而患者又無法轉(zhuǎn)運時，則直接進行骨盆填塞，以搶救生命 3.骨盆骨折本身的處理(1)骨盆邊緣性骨折 (2)骶尾骨骨折 (3)單純恥骨聯(lián)合分離且較輕者(4)骨盆環(huán)雙處骨折伴骨盆環(huán)斷裂,第45章 脊柱、脊髓損傷,第二節(jié) 髖臼骨折,第45章 脊柱、脊髓損傷,解剖概要,髖臼系位于髖骨中下部的半球形深凹，向前、下、外傾斜，占球面的170175。由髖骨的前柱（髂恥柱）、前壁和后柱（髂坐柱）、后壁組成,第45章 脊柱、脊髓損傷,倒Y形的兩個柱 支撐髖臼關(guān)節(jié)面 內(nèi)側(cè)由厚實的坐骨支 在坐骨大切跡上方連結(jié) 到骶骨,第45章 脊柱、脊髓損傷,解剖概要,第45章 脊柱、脊髓損傷,前柱由髂嵴前部斜向內(nèi)下至

21、前方達恥骨聯(lián)合,后柱由坐骨大切跡角的平面到坐骨結(jié)節(jié)，主要構(gòu)成髖臼的頂部,髖臼骨折的治療應(yīng)盡可能恢復(fù)其前后柱的解剖關(guān)系,第45章 脊柱、脊髓損傷,髖臼骨折（fracture of the acetabulum）是由強大暴力作用于股骨頭和髖臼之間造成的 常見受傷方式為：屈膝位暴力作用于膝關(guān)節(jié)前方經(jīng)股骨頭傳遞至髖臼；暴力經(jīng)足、膝、股骨頭傳遞到髖臼；側(cè)方暴力經(jīng)股骨大轉(zhuǎn)子傳遞；經(jīng)骨盆后方的暴力，不僅產(chǎn)生骨盆骨折，也可累及髖臼。依暴力性質(zhì)、作用方向和股骨頭與髖臼的位置不同，可以造成不同類型的髖臼骨折。有時，股骨頭連同破碎的髖臼向內(nèi)移位，嚴(yán)重者股骨頭可穿破髖臼進入盆腔，造成髖關(guān)節(jié)中心脫位,第45章 脊柱、脊髓損傷,髖臼骨折分型,Letournel-Judet 分型 主要是從解剖結(jié)構(gòu) 的改變來分,第45章 脊柱、脊髓損傷,（2）復(fù)合骨折： 至少由2個單一骨折組合，包括T形骨折； 后柱伴后壁骨折；橫斷伴后壁骨折； 前、后方半橫形骨折和雙柱骨折5類,（1）單一骨折： 累及髖臼的一個柱或壁，包括后壁骨折； 后柱骨折；前壁骨折；前柱骨折和橫斷骨折5類,Letournel-Judet分型,第45章 脊柱、脊髓損傷,髖臼骨折治療,治療原則,（1） 高能損傷 挽救生命 ! （2） 關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位 （3） 恢復(fù)