1、急性呼吸衰竭河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院兒科劉玲,定義,是呼吸和非呼吸系統(tǒng)疾病所致呼吸中樞和（或）呼吸器官病變引起通氣和換氣功能障礙，而由此產(chǎn)生一系列生理功能和代謝紊亂的危重臨床綜合征。,按病變部位：中樞性，周圍性 按呼吸功能障礙的性質(zhì)：通氣性 換氣性 按血氣分析結(jié)果： 型：單純低氧血癥型。 型：低氧血癥伴高碳酸血癥。,分型,病因,通氣功能障礙：呼吸道阻塞或呼吸動 作減弱導(dǎo)致通氣功能下降，氧氣 進入減少，二氧化碳排出減少。 換氣功能障礙：氣體彌散功能障礙,兒科呼吸衰竭三分之二發(fā)生于嬰兒期，二分之一發(fā)生于新生兒期。,病理生理,CNS： CO2對呼吸中樞有興奮作用。 PaCO2稍呼吸增強 PaCO2升到8

2、0mmHg以上抑制 (CO2麻醉) 缺 O2Na泵失靈 細胞內(nèi)Na離子腦水腫 CO2潴留血管透性增加腦水腫、腦疝,病理生理,呼吸系統(tǒng) 缺氧興奮頸A竇、主A弓化學(xué)感受器 代償性通氣 嚴(yán)重缺氧可抑制呼吸中樞,病理生理,循環(huán)系統(tǒng) 輕度缺氧與二氧化碳潴留致HR,血壓，心肌收縮加強，心搏量 晚期：HR,心排出量,血壓,休克。 缺氧致肺小A痙攣,引起肺A高壓、肺水腫，進而引起右心衰竭，全心衰竭。 缺氧、二氧化碳潴留致兒茶酚胺釋放,致心肌應(yīng)激性增高,水電解質(zhì)紊亂,酸堿失衡，心律失常。,病理生理,電解質(zhì)紊亂與酸堿失衡： 缺氧無氧代謝供能乳酸堆積代酸 ATP生成不足限制Na-K泵鈉離子、氫離子入細胞內(nèi)，鉀離子轉(zhuǎn)

3、向細胞外高鉀血癥，心律失常,臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng) 低氧血癥 高碳酸血癥,臨床表現(xiàn),呼吸系統(tǒng)癥狀 中樞性呼吸衰竭 周圍性呼吸衰竭,臨床表現(xiàn),低氧血癥 紫紺：為判斷缺氧的重要體征：皮膚粘膜及指端發(fā)紺，以口唇、口周、面頰、甲床處明顯。血氧分壓小于40mmHg，血氧飽和度70%-80%，有明顯紫紺，但貧血嚴(yán)重者(Hb小于50g/L)可無紫紺。,臨床表現(xiàn),低氧血癥 神經(jīng)系統(tǒng)： 早期睡眠不安，煩躁，易激動 繼之抑制狀態(tài)，淡漠、嗜睡，意識模 糊，顱壓升高，腦疝。,臨床表現(xiàn),低氧血癥 其它： 循環(huán)系統(tǒng)： 早期:HR,血壓升高,心音低,右心或全心衰。 重者:心律失常,血壓下降,休克 消化系統(tǒng):胃粘膜充血,糜爛致消

4、化道出血。 肝腎功能障礙:GPT升高,黃疸,少尿,無尿, 腎功衰。,臨床表現(xiàn),高碳酸血癥： 二氧化碳分壓比正常增高510mmHg時，可多汗，不安。體表毛細血管擴張，可四肢溫暖，皮膚潮紅，瞳孔縮小或忽大忽小，血壓升高； 若二氧化碳分壓增高15mmHg時，則表現(xiàn)嗜睡，肢體顫動，心速，球結(jié)膜充血，驚厥，昏迷。,診斷,原發(fā)病 臨床表現(xiàn) 血氣分析：安靜狀態(tài)下的動脈血。 呼吸功能不全： PaO2 45mmHg，SaO2 50mmHg，SaO2 85%,診斷,型：低氧血癥型， 氧分壓下降，二氧化碳分壓正常 見于呼衰早期，輕癥和成人呼吸 窘迫綜合征。 型：低氧血癥伴高碳酸血癥型： 氧分壓下降，二氧化碳分壓升

5、高。見于呼衰晚期和重癥。,治療,病因治療 改善呼吸功能： 1.保持氣道通暢： 溫、濕化氣道分泌物，超聲霧化吸入，霧化液中可包括：抗生素（卡那霉素、慶大）、激素（地塞米松）、痰液稀釋劑（糜蛋白酶、痰易凈）、解痙劑（舒喘靈）、碳酸氫鈉、生理鹽水等。每次1520分鐘，每68小時一次。 協(xié)助排痰：定期翻身，拍背，導(dǎo)管負壓吸痰，氣管插管或切開者，吸痰每小時一次。 解除支氣管痙攣：氨茶堿24mg/kg，DXM 0.25-0.5 mg/kg,治療,2.氧療： 鼻導(dǎo)管、面罩、頭罩法 低流量持續(xù)給氧，濃度一般30%-50%，使氧分壓保持在60-80 mmHg，急性呼衰可100%純氧，但時間不超過12小時，防氧中

6、毒，致小兒肺部受損。,治療,3.呼吸興奮劑 對中樞性呼衰可用，尤其未成熟兒呼吸受抑制時 可拉明0.3-0.5mg/次 山梗菜堿0.5-3mg/次 東莨菪堿0.01-0.03 mg/kg/次 納洛酮0.51mg/kg/次,治療,4.人工輔助呼吸 指征： 上述各種治療無效，神經(jīng)癥狀加重，甚至意識模糊、昏迷。 雖經(jīng)100%純氧吸入，紫紺仍不緩解，氧分壓達不到60 mmHg，嬰兒達不到50 mmHg。 急性二氧化碳潴留：二氧化碳分壓大于60 mmHg，PH7.3，失代償呼酸。 呼吸驟?；?qū)⑼Ｊ墙^對指征。,治療,方法： 氣管插管：導(dǎo)管留置時間一般不超過4872小時，若仍需則改氣管切開。 氣管切開：用于需

7、較長時間使用人工輔助呼吸（7天）或呼吸道有大量粘稠分泌物，經(jīng)氣管插管后清除或引流不滿意者。,治療,人工呼吸器： 間歇正壓呼吸(IPPV) 用于肺炎或伴明顯CO2潴留的急性呼衰 呼氣末正壓呼吸(PEEP) 持續(xù)正壓呼吸(CPAP) ARDS,治療,對癥治療： 強心劑及血管活性劑 并發(fā)心衰時用洋地黃類藥物，但因呼衰心肌缺氧,易中毒，用量要減少。 酚妥拉明 可解除小血管痙攣，改善微循環(huán)，可改善心肺腎腸道功能。 脫水劑，鎮(zhèn)靜劑： 腦水腫，顱壓升高： 20%甘露醇 5ml/ iv; 速尿1-2mg/ iv 煩躁、驚厥：魯米那鈉、安定、水合氯醛 糾正水、電解質(zhì)紊亂，酸堿失衡 熱量 ：50Kcal/ 液量

8、：6080ml/,通氣功能障礙：,限制性呼吸功能衰竭 阻塞性呼吸功能衰竭,通氣功能障礙：,阻塞性呼吸功能衰竭 上呼吸道阻塞： 喉炎、喉痙攣、喉頭水腫等 下呼吸道阻塞： 支氣管哮喘、毛細支氣管炎等,肺臟擴張受限或肺臟疾?。喝绶窝?、肺水腫、張力性氣胸、胸腔積液等。 呼吸中樞受抑制：如腦炎、腦水腫、顱內(nèi)出血、腦疝、呼吸中樞抑制藥過量等。（安定對小兒呼吸中樞抑制） 神經(jīng)肌肉疾?。憾喟l(fā)性神經(jīng)炎、重癥肌無力、高位脊髓損傷 胸廓變化：胸廓畸形、肋骨骨折致反常呼吸運動。,換氣功能障礙：,肺泡有水腫，炎癥等：感染性肺炎、吸入性肺炎、RDS。 肺通氣、血流比例失調(diào)：肺不張、毛細支氣管炎。,呼吸系統(tǒng)癥狀,中樞性呼衰

9、：主要表現(xiàn)為呼吸節(jié)律不整及頻率改變，如：快慢深淺不均，異常呼吸如早期潮式呼吸，晚期抽泣樣呼吸，雙吸氣、嘆息樣、呼吸暫停，重者停止，多見于新生兒。,呼吸系統(tǒng)癥狀,周圍性呼衰：以呼吸困難為主，呼吸節(jié)律無異常，表現(xiàn)為呼吸費力，伴有輔助呼吸肌運動。如鼻煽,點頭樣呼吸,三凹征等。 呼吸困難視原發(fā)病而異： 上呼吸道梗阻為吸氣性呼吸困難為主 下呼吸道梗阻以呼氣性呼吸困難為主 如肺部病變嚴(yán)重則為混合性呼吸困難。 呼吸肌麻痹為呼吸幅度淺,呼吸無力,節(jié)律整齊。,充血性心力衰竭,定義,定義：指由于心功能減損，雖經(jīng)發(fā)揮代償能力后，心輸出量仍不能滿足靜息或活動情況下全身組織代謝的需要，因而體內(nèi)有關(guān)部位發(fā)生血液淤積，產(chǎn)生

10、一系列臨床癥狀和體征的臨床綜合征。 多發(fā)生于一歲以內(nèi)，誘因多為重癥肺炎，毛細支氣管炎。,病因,1.新生兒期：先心病，左室發(fā)育不良綜合征，主動脈縮窄，完全性大動脈錯位，新生兒呼吸窘迫綜合征，低血糖等。 2.嬰兒期：先心病：室缺、動導(dǎo)未閉，心內(nèi)彈，感染性心肌炎，川畸病，輸液過多過快。 3.幼兒及兒童：風(fēng)濕性心臟炎瓣膜病，心肌炎，心肌病，急性腎炎，嚴(yán)重貧血。,臨床表現(xiàn),全身癥狀： 淡漠、乏力、多汗、食欲減退，消化功能低，生長發(fā)育停滯，喂養(yǎng)困難，吮少量奶即呼吸困難，疲勞拒食，喜靠大人肩上（嬰幼兒端坐呼吸）。,臨床表現(xiàn),肺靜脈淤血表現(xiàn)： 1.呼吸急促：快而淺表，活動后加重。嬰幼兒哭鬧，吃奶時為著。 2.

11、咳嗽：干咳或血性泡沫痰。 3.紫紺； 4.肺部羅音：肺部可有濕羅音或哮鳴。,臨床表現(xiàn),體循環(huán)靜脈淤血表現(xiàn)： 1.肝腫大：短期內(nèi)增大1.5cm以上，早期表現(xiàn)和最常見體征。 2.頸靜脈怒張：嬰幼兒不明顯，但可觀察手背靜脈充盈情況。如半坐位，將手抬至胸骨上窩水平或略高時，如仍顯手背靜脈充盈時表明靜脈淤血。 3.水腫：下垂部位，但嬰幼兒細胞外液分布均勻，水腫不明顯，有時僅眼瞼、面部輕度浮腫，但Wt迅速 4.紫紺：指趾末端、鼻唇周圍。,臨床表現(xiàn),心衰的分度 據(jù)臨床表現(xiàn)，心功能障礙的嚴(yán)重程度分4級： 心衰分3度 I級：一般體力活動不受限； II級：活動輕度受限，休息時無癥狀，但中等體力活動時即出現(xiàn)癥狀。亦

12、稱度心衰； III級：活動明顯受限，活動稍多即出現(xiàn)明顯癥狀，亦稱II度心衰； IV級：任何活動均有癥狀，在休息時也有癥狀，亦稱III度心衰。,臨床表現(xiàn),嬰兒的心功能分級： I級：無癥狀，吸乳和活動與正常兒無異； II級：在乳兒吸乳時，可有輕度呼吸急促或多汗，較大嬰兒活動時有異常的呼吸困難，但生長發(fā)育正常； III級：吸乳和活動有明顯的呼吸急促，喂哺時間延長，生長發(fā)育因心衰而落后； IV級：休息時也有癥狀，呼吸急促，有三凹征，呻吟和多汗,診斷,具備以下四項考慮為心衰 1.呼吸急促:嬰兒60次/分， 幼兒50次/分,兒童40次/分 2.心動過速:嬰兒160次/分， 幼兒140次/分,兒童120次/

13、分 3.心臟擴大。 4.煩躁,喂養(yǎng)困難,尿少,水腫,多汗,青紫,嗆咳,陣發(fā)性呼吸困難（出現(xiàn)兩項以上）。,診斷,具備以上四項加以下一項或以上二項加以下二項可確診: 1.肝臟腫大:嬰幼兒3cm,兒童1cm,短時間內(nèi)進行性腫大更有意義。 2.肺水腫。 3.奔馬律。,鑒別診斷,1.重癥支氣管肺炎及毛細支氣管炎：可有呼吸困難，呼吸、脈率加快，由于肺氣腫而膈肌下降使肝于肋下可觸及23cm，但心臟不擴大，肝臟邊緣不圓鈍。 2.低血糖癥：蒼白，多汗，HR升高，低血糖，無肝大等。,治療,1、病因治療 2、一般治療： 休息：半臥位臥床休息，避免煩躁，哭鬧，必要時用鎮(zhèn)靜劑，魯米那鈉58mg/Kg冬非合劑0.51mg

14、/，水合氯醛0.51ml/，大兒童可用嗎啡0.05mg/。 飲食：易消化。 限制入液量：嬰幼兒6080ml/d，年長兒4060ml/d，生理需量。 吸氧：氣急，紫紺者。,治療,3、洋地黃類藥物： 西地蘭。2歲以下0.030.04mg/，2歲以上0.02-0.03mg/，首劑給1/2，余量分2次，隔46小時一次，一般812小時飽和。如心衰仍未糾正，12小時后給維持量?？诜馗咝粒?歲以下0.050.06mg/，2歲以上0.030.05mg/，1/41/5總量維持，qdBid。,治療,洋地黃中毒及注意事項 在肝腎功能障礙、酸堿平衡紊亂、低鉀、高血鈣、心肌炎及大量利尿劑后可發(fā)生中毒反應(yīng)。表現(xiàn)為心律失常，惡心，嘔吐，嗜睡，頭暈，糾正時立即停用洋地黃類藥及利尿劑，適量補鉀。 心肌炎 總量減1/3; 未成熟兒新生兒 總量減1/21/3 使用鈣劑 間隔46小時,治療,4、降低心肌前后負荷藥物： （1）利尿劑：速尿1mg/ DHCT 12mg/ （2）血管擴張劑：兒茶酚胺類藥物 酚妥拉明：0.251mg/ 68小時重復(fù);,治療,5、非洋地黃類正性肌力藥 多巴胺20mg/支200300mlGS