1、高齡患者梗阻性黃疸誤診一例分析,病史摘要,1. 患者，男，79歲。 2.主訴：無(wú)痛性黃疸2月余 3.現(xiàn)病史：患者2月前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)皮膚鞏膜黃染，無(wú)腹痛及腹脹，無(wú)皮膚瘙癢，當(dāng)時(shí)于外院消化內(nèi)科住院治療，診斷為“膽囊癌伴腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移可能、膽囊結(jié)石伴膽囊炎、膽總管結(jié)石可能、肥厚性梗阻性心肌病”，給予抗感染、保肝對(duì)癥治療20天黃疸進(jìn)行性加重，建議患者轉(zhuǎn)上海治療。 4.體格檢查： 神志清醒，惡病質(zhì)，慢性病面容，體型偏瘦，推車(chē)入病房，自主體位，對(duì)答切題，皮膚鞏膜重度黃染，腹平軟，肝脾肋下未及，全腹無(wú)壓痛及反跳痛，未捫及包塊，Murphy征（-），腸鳴音正常。,輔助檢查-CT,CT提示膽囊頸部及鄰近膽總管壁

2、增厚，考慮腫瘤伴高位膽道梗阻，膽囊及膽總管結(jié)石可能，腹盆腔大量積液、雙側(cè)胸腔及心包腔積液。,輔助檢查-CT平掃,輔助檢查-CT增強(qiáng),輔助檢查 - B超及MRCP,B超提示：1、肝囊腫 2、膽囊多發(fā)結(jié)石，膽總管結(jié)石，膽道擴(kuò)張 3、腹腔積液 MRCP提示：膽總管中下段結(jié)石，膽囊多發(fā)結(jié)石，肝右葉類(lèi)圓形異常信號(hào)，肝囊腫可能。,輔助檢查 - MRCP,輔助檢查-心臟彩超及心電圖,心臟彩超提示：1、室間隔基底段增厚，左室流出道狹窄（壓差191mmHg）2、左房增大 3、二尖瓣及主動(dòng)脈瓣返流（輕度）4 、肺動(dòng)脈高壓（中度）伴三尖瓣返流（輕度）5、心包積液（少量） 心電圖提示：1、心房顫動(dòng)伴交界性逸博 2、S

3、T-T改變,輔助檢查-腫瘤指標(biāo),輔助檢查-肝功能,輔助檢查-免疫組合,治療經(jīng)過(guò),PTCD引流,保肝支持對(duì)癥治療，改善一般情況,手術(shù)治療（膽囊切除+膽總管切開(kāi)取石）,康復(fù)出院,入院,治療經(jīng)過(guò) PTCD引流,治療經(jīng)過(guò) 手術(shù)過(guò)程,術(shù)中見(jiàn)上腹部粘連明顯，大網(wǎng)膜包裹膽囊，膽囊約8cmx3cm大小，膽囊壁輕度充血水腫，膽囊三角解剖欠清，膽囊內(nèi)可捫及多枚結(jié)石，膽總管外徑約1.2cm，膽總管中下段可捫及一結(jié)石，直徑約1.5cm。,治療經(jīng)過(guò) 術(shù)后病理,治療經(jīng)過(guò) T管造影,討論-誤診原因探討,無(wú)痛性黃疸,CA199異常增高,CT報(bào)告提示腫瘤合并梗阻可能,腹盆腔大量積液,其它如患者高齡，合并肥厚性梗阻性心肌病，病人

4、住在消化內(nèi)科,膽囊癌伴腹腔內(nèi)轉(zhuǎn)移,膽總管結(jié)石、膽囊結(jié)石伴膽囊炎,討論,正確看待CA19-9升高 重視診斷性治療PTCD、ERCP的應(yīng)用 不能過(guò)分依賴(lài)影像檢查報(bào)告結(jié)果 重視膽總管結(jié)石不典型表現(xiàn)-無(wú)痛性黃疸,討論 - CA19-9異常升高,CA19-9升高見(jiàn)于： 大部分胰腺癌患者血清CA19-9水平明顯增高； 肝膽系癌、胃癌、結(jié)直腸癌的CA19-9水平也會(huì)升高； 低濃度增高、一過(guò)性增高可見(jiàn)于慢性胰腺炎、膽石癥、肝硬化、腎功能不全、糖尿病等。 一般認(rèn)為，良性疾患時(shí)如胰腺炎和黃疸，CA19-9濃度也可增高，但往往呈“一過(guò)性”，而且其濃度多低于120kU/L，必須加以鑒別。,討論- CA19-9異常升高,討論,正確看待CA19-9升高 重視診斷性治療PTCD、ERCP的應(yīng)用 不能過(guò)分依賴(lài)影像檢查報(bào)告結(jié)果 重視膽總管結(jié)石不典型表現(xiàn)-無(wú)痛性黃疸,討論-PTCD引流后肝功能恢復(fù)情況,討論,正確