1、急性胰腺炎的護(hù)理,一、概述,1、定義 急性胰腺炎（acute pancreatitis）是指胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學(xué)性炎癥。 臨床上以急性腹痛、發(fā)熱、惡心、嘔吐及血、尿淀粉酶增高為特征，重癥伴腹膜炎、休克等并發(fā)癥，是常見的急腹癥之一。 本病可見于任何年齡，以青壯年多見。,2、病理,根據(jù)病理組織學(xué)和臨床表現(xiàn)，分為： 輕癥急性胰腺炎: 占急性胰腺炎的90%，以胰腺水腫為主，臨床多見，病呈自限性，預(yù)后良好。 重癥急性胰腺炎：少數(shù)重者胰腺出血、壞死、常繼發(fā)感染、腹膜炎及休克等多種并發(fā)癥，死亡率高。,3、病因及發(fā)病機(jī)制,1、膽道疾病：在我國膽道疾病為常見病因，占50以上。 （1）

2、當(dāng)結(jié)石、感染、腫瘤、息肉、蛔蟲等因素 Oddi括約肌水腫、痙攣 膽總管、胰管壺腹部出口梗阻 膽汁或胰液的排出受阻 膽汁反流入胰管或胰液溢入間質(zhì)， 激活胰蛋白酶原而引起自身消化。 （2）膽石在移行過程中損傷膽總管、壺腹部或膽道感染 Oddi括約肌松弛 十二指腸液反流入胰管 急性胰腺炎。 （3）膽道感染時(shí)細(xì)菌毒素、游離膽酸、非結(jié)合膽紅素等，可通過膽胰間淋巴管交通支擴(kuò)散到胰腺，激活胰酶，引起急性胰腺炎。,3、病因及發(fā)病機(jī)制,2、酗酒和暴飲暴食:使胰液分泌過度旺盛，酗酒使十二指腸乳頭水腫和Oddi括約肌痙攣等，也可造成急性胰腺炎的發(fā)生。 慢性嗜酒者常有胰液蛋白沉淀，形成蛋白栓堵塞胰管，至胰液排泄障礙。

3、 3、胰管阻塞：胰管結(jié)石、狹窄、腫瘤或蛔蟲鉆入胰管等 胰管阻塞 內(nèi)壓過高 胰管小分支和胰腺腺泡破裂 胰液外溢到間質(zhì) 激活胰酶 急性胰腺炎。,3、病因及發(fā)病機(jī)制,4、腹部手術(shù)與創(chuàng)傷 胰腺創(chuàng)傷使胰腺管破裂，胰腺液外溢以及外傷后血液供應(yīng)不足，導(dǎo)致發(fā)生急性重型胰腺炎。腹部手術(shù)引起胰腺炎有兩種情況：一種是在做胃切除時(shí)發(fā)生，特別是在胃竇沖淡或十二指腸后壁潰瘍，穿透至胰腺，當(dāng)行胃切除時(shí)，對(duì)胰腺上的潰瘍面進(jìn)行搔刮而形成胰漏，胰液漏出對(duì)胰腺進(jìn)行自我消化。另一種情況是手術(shù)并未波及胰腺，而發(fā)生手術(shù)后胰腺炎，這多因在胰腺鄰近器官手術(shù)招引的，可能是因Oddi括約肌水腫，使胰液引流不暢，激活胰酶，引起急性胰腺炎。,3、病

4、因及發(fā)病機(jī)制,5、內(nèi)分泌與代謝疾?。?高鈣血癥：高鈣血癥所引起的胰腺炎，可能與下列因素有關(guān)：鈣鹽沉積形成胰管內(nèi)鈣化，阻塞胰管使胰液進(jìn)入間質(zhì)而發(fā)生胰腺炎；促進(jìn)胰液分泌；胰蛋白酶原轉(zhuǎn)變?yōu)橐鹊鞍酌浮?（2）高脂血癥：發(fā)生急性胰腺炎病例中約1/4的病人有高脂血癥?？赡苁且?yàn)橐认俚男⊙鼙荒鄣难逯|(zhì)顆粒栓塞，另外因高濃度的胰脂肪酶分解血清甘油三酯，釋出大量游離脂肪酸，造成胰腺小血管的損害并栓塞。當(dāng)血中甘油三酯達(dá)到512mmol/L時(shí)，則可出現(xiàn)胰腺炎。,二、護(hù)理評(píng)估,（一）健康史 1.詢問病人有無急慢性膽道疾病及胰、十二指腸疾病史。 2.有無酗酒和暴飲暴食等誘因。 3.有無腹部手術(shù)及創(chuàng)傷、內(nèi)分泌與代謝

5、疾病及急性傳染病史。 4.是否服用硫唑嘌呤、噻嗪類利尿劑及糖皮質(zhì)激素等藥物史。,（二）、身體狀況,1主要癥狀 （1）腹痛 ： 為本病主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。 性質(zhì)：可為鈍痛、刀割樣痛、鉆痛或絞痛。 部位：常位于上腹中部、偏左或偏右，向腰背部放射 緩解因素：病人常取彎腰抱膝位以減輕疼痛，進(jìn)食可加重。 誘發(fā)因素：常在暴飲暴食、酗酒后加突然發(fā)生。 持續(xù)時(shí)間：水腫型腹痛一般經(jīng)35天即可緩解，出血壞死型者病情發(fā)展較快，劇痛持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，并發(fā)腹膜炎時(shí)可出現(xiàn)全腹痛。 （2）惡心、嘔吐及腹脹： 起病后出現(xiàn)頻繁劇烈的惡心、嘔吐，吐出食物和膽汁，吐后腹痛不能緩解，且伴腹脹，出血壞死型者常有明顯腹脹、甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗

6、阻。,（3）發(fā)熱： 多數(shù)病人有中度發(fā)熱，一般持續(xù)35天。出現(xiàn)高熱或持續(xù)不退者主要見于重癥急性胰腺炎繼發(fā)腹膜炎，胰腺膿腫或合并膽道系統(tǒng)感染史。 （4）水、電解質(zhì)、酸堿平衡及代謝紊亂：胰腺炎病人大多有不同程度的脫水，嘔吐頻繁劇烈者可有代謝性堿中毒，出血壞死型者多有明顯的脫水和代謝性酸中毒，常伴血鉀、血鎂、血鈣降低、血糖升高。部分病人因嚴(yán)重低血鈣而有手足抽搐，提示預(yù)后不良。 （5）低血壓和休克： 僅見于出血壞死型胰腺炎的病人。常在起病后數(shù)小時(shí)突然發(fā)生，偶可導(dǎo)致猝死。發(fā)生機(jī)制主要是由于胰腺壞死后釋放心肌抑制因子，使心肌收縮功能減退、心排出量減少；緩激肽擴(kuò)張外周血管導(dǎo)致有效循環(huán)血容量不足,2.體征,（1

7、）輕型急性胰腺炎： 病人腹部體征較少，上腹部有壓痛，多無腹肌緊張及反跳痛，可有腹脹和腸鳴音減弱。 （2）重癥急性胰腺炎： 病人常有急性病容，輾轉(zhuǎn)不安、脈速、呼吸急促、血壓降低。 上腹部壓痛明顯，并發(fā)腹膜炎時(shí)，出現(xiàn)全腹壓痛、反跳痛、肌緊張。 伴麻痹性腸梗阻時(shí)可有明顯腹脹、腸鳴音減弱或消失?？沙霈F(xiàn)腹水征。 少數(shù)病情嚴(yán)重者，在左腰部皮膚上可出現(xiàn)青紫色斑，稱Grey Turner(格雷特納）征。在臍周圍部出現(xiàn)青紫色斑，稱Cullen（卡倫）征。胰頭炎性水腫壓迫膽總管可出現(xiàn)黃疸。,Grey-Turner征,Cullen征,甲狀旁腺素主要功能是影響體內(nèi)質(zhì)鈣與磷的代謝，若甲狀旁腺分泌功能低下，血鈣濃度降低，

8、出現(xiàn)手足抽搐癥；如果功能亢進(jìn)，則引起骨質(zhì)過度吸收，容易發(fā)生骨折。甲狀旁腺功能失調(diào)會(huì)引起血中鈣與磷的比例失常。,光鏡下，腺細(xì)胞可以分為兩種： 主細(xì)胞和嗜酸性細(xì)胞。 主細(xì)胞分泌甲狀旁腺素。,3并發(fā)癥 主要見于重癥急性胰腺炎的病人。 （1）局部： 胰腺周圍膿腫 ：指胰腺周圍的包裹性積膿，由胰腺組織壞死液化繼發(fā)感染形成。常于起病23周后出現(xiàn)，此時(shí)患者高熱伴中毒癥狀，腹痛加重，可捫及上腹部腫塊，白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯升高。穿刺液為膿性，培養(yǎng)有細(xì)菌生長(zhǎng)。 可出現(xiàn)高熱、腹痛、上腹部腫塊和中毒癥狀。 假性囊腫：胰腺周圍液體積聚未被吸收，被纖維組織包裹形成假囊腫。多在起病34周后形成，體檢?？蓲屑吧细共磕[塊，大的囊腫可

9、壓迫鄰近組織或囊腫破潰后導(dǎo)致胰源性腹水。,（2）全身并發(fā)癥,急性呼吸窘迫綜合癥：是指嚴(yán)重感染、創(chuàng)傷、休克等肺內(nèi)外襲擊后出現(xiàn)的以肺泡毛細(xì)血管損傷為主要表現(xiàn)的臨床綜合征，屬于急性肺損傷是嚴(yán)重階段或類型。其臨床特征呼吸頻速和窘迫，進(jìn)行性低氧血癥， 急性腎衰竭、心力衰竭、消化道出血、敗血癥、糖尿病等。,（三）心理-社會(huì)狀況,1.病人常表現(xiàn)為痛苦呻吟、煩躁不安。 2.產(chǎn)生緊張、焦慮心理、甚至感到有死亡的威脅。,（四）、輔助檢查,1白細(xì)胞計(jì)數(shù) 常有白細(xì)胞數(shù)量增多，中性粒細(xì)胞核左移。 2淀粉酶測(cè)定 血清淀粉酶一般在起病后612小時(shí)開始上升，48小時(shí)后開始下降，持續(xù)35天，一般超過正常值的3倍，即可診斷本病。

10、但是淀粉酶的升高程度與病變的嚴(yán)重程度常不一致，如出血壞死型胰腺炎由于胰腺細(xì)胞廣泛破壞，淀粉酶可正常或低于正常。 尿淀粉酶升高較晚，一般在血清淀粉酶升高后2小時(shí)才開始升高，且下降緩慢，可持續(xù)12周。腹水中淀粉酶明顯增高。,（四）、輔助檢查,3、血清脂肪酶測(cè)定：血清脂肪酶常在病后2472小時(shí)升高，持續(xù)710天，超過1.5UL(Cherry-Crandall法)時(shí)有意義. 4、血清正鐵血清蛋白： 出血壞死型胰腺炎起病72h內(nèi)常為陽性。 5、其他生化檢查 : 血鈣降低，若低于1.75mmol/L則預(yù)后不良。 空腹血糖高于10mmol/L反映胰腺壞死。 可有血清AST、LDH增加、血清清蛋白降低。,（四

11、）、輔助檢查,6、影像學(xué)檢查 腹部x線平片：如有十二指腸或小腸節(jié)段性擴(kuò)張或右側(cè)橫結(jié)腸段充氣梗阻，常提示有腹膜炎及腸麻痹的存在。前者稱為警哨腸曲征，后者稱為結(jié)腸切割征，多與重癥急性胰腺炎有關(guān)。 腹部B超與CT ：顯像可見胰腺彌漫增大，其輪廓與周圍邊界模糊不清，壞死區(qū)呈低回聲或低密度圖像，對(duì)并發(fā)胰腺膿腫或假性囊腫的診斷有幫助,假性囊腫,（五）治療要點(diǎn),治療原則：減輕腹痛、減少胰腺外分泌、防治并發(fā)癥。1、輕癥急性胰腺炎：1）減少胰液外分泌：采用禁食、胃腸減壓、和藥物治療。常用藥物有：（1）抗膽堿能藥物：阿托品、山莨莨堿。此藥乃碳酸酐酶抑制劑，使碳酸氫鈉合成減少，從而減少胰腺水分和碳酸氫鈉，可降低胰管

12、壓力。 （2）H2受體拮抗劑：西咪替丁、雷尼替丁。抑制胃腸分泌，降低胃酸，間接抑制胰腺分泌。（3）質(zhì)子泵抑制劑：奧美拉唑。抑制胃酸，間接抑制胰液分泌。2）靜脈輸液：補(bǔ)充血容量、維持水電解質(zhì)和酸堿平衡。3）減輕疼痛：常用阿托品、山莨莨堿肌注，疼痛劇烈時(shí)用哌替啶。4）抗感染：常用氧氟沙星、環(huán)丙沙星及頭孢菌素類、與甲硝唑或替硝唑聯(lián)合應(yīng)用。,2、重癥急性胰腺炎：除上述治療外，還應(yīng) 1.糾正休克和水電解質(zhì)平衡紊亂。 2.營(yíng)養(yǎng)支持。 3.減少胰腺分泌：常用藥物如奧曲肽、胰升糖素、降鈣素。 4.抑制胰酶活性：僅用于重癥急性胰腺炎早期，常用藥有抑 肽酶和加貝酯等。 5.防治并發(fā)癥：合并腹膜炎、膿腫及假性囊腫時(shí)

13、需手術(shù)引流或切除。,三、護(hù)理診斷及合作性問題,1、急性疼痛：腹痛 與胰腺及周圍組織炎癥有關(guān)。 2、體溫過高：與胰腺炎癥、壞死或繼發(fā)感染有關(guān)。 3、有體液不足危險(xiǎn)：與嘔吐、禁食及胃腸減壓或出血有關(guān)。 4、恐懼：起病急、劇烈腹痛及缺乏疾病防治知識(shí)有關(guān)。 5、潛在并發(fā)癥：急性腹膜炎、休克、急性呼吸窘迫綜合癥、急性腎衰。,四、護(hù)理措施,（一）一般護(hù)理 (1) 休息與體位：絕對(duì)臥床休息、指導(dǎo)和協(xié)助病人取彎腰、屈膝側(cè)臥位，有助于緩解腹痛。對(duì)劇痛在床上輾轉(zhuǎn)不安者可加床欄，防止墜床。病情許可后可遵醫(yī)囑指導(dǎo)其下床活動(dòng)。 (2)禁食、禁飲：禁食可減少胃酸與食物刺激胰液分泌，以減輕腹痛和腹脹。多數(shù)病人需絕劉禁食13

14、天，同時(shí)限制飲水，若口渴可含漱或濕潤(rùn)口唇。禁食期間應(yīng)每日靜脈輸液20003000m1，同時(shí)補(bǔ)充電解質(zhì)，做好口腔護(hù)理。 (3)胃腸減壓：明顯腹脹和經(jīng)禁食腹痛仍無緩解者，需插胃管連續(xù)抽吸胃內(nèi)容物和胃內(nèi)氣體，從而減少胰液分泌，緩解疼痛。減壓期間每日行口腔護(hù)理、以減輕胃腸減壓管造成的口腔干燥與不適。,（二）、病情觀察 1、觀察生命體征、意識(shí)、尿量的變化。 2、觀察腹部癥狀及體征變化及胃腸減壓時(shí)引流的性質(zhì)和量。 3、觀察皮膚彈性、判斷脫水程度、準(zhǔn)確記錄 24小時(shí)出入液量。 4、觀察血清、尿淀粉酶、血鈣、血糖等的動(dòng)態(tài)變化 。,（三）對(duì)癥護(hù)理 解痙鎮(zhèn)痛：按醫(yī)囑給予解痙鎮(zhèn)痛藥物治療，以抑制胃及胰腺分泌，解除胃

15、、膽管和胰管的痙攣而達(dá)到止痛的目的。常用藥物有抗膽堿藥，如阿托品。 禁用嗎啡，以防引起Oddi括約肌痙攣而加重疼痛。 疼痛嚴(yán)重、止痛效果不佳者，根據(jù)醫(yī)囑可配合使用哌替啶以緩解疼痛。需注意哌替啶反復(fù)使用會(huì)成癮。 對(duì)發(fā)熱病人進(jìn)行物理降溫，并觀察降溫效果。 做好口腔護(hù)理、皮膚護(hù)理。,（四）用藥護(hù)理,遵醫(yī)囑用藥，并觀察藥物療效及不良反應(yīng)。 1、阿托品：不良反應(yīng)口干、心率加快、青光年加重及排尿困難。 2、西咪替?。红o脈給藥時(shí)，偶有血壓降低、呼吸心跳停止，給藥速度不宜過快。 3、奧曲肽：需繼續(xù)靜脈滴注給藥，用藥后在注射部位出現(xiàn)疼痛或針刺感。 4、抑肽酶：可產(chǎn)生抗體，有過敏可能。 5、加貝酯：靜點(diǎn)速度不宜過快，勿將藥液注入血管外，多次使用時(shí)換部位，藥液應(yīng)新鮮配制，對(duì)藥物有過敏史及妊娠孕婦和兒童禁用。,（五）重癥急性胰腺炎的搶救配合,迅速準(zhǔn)備好搶救用物如靜脈切開包、人工呼吸器、氣管切開包等； 病人取平臥位，注意保暖，給予氧氣吸入； 盡快建立靜脈通路，必要時(shí)靜脈切開，按醫(yī)囑輸注液體、血漿或全血，補(bǔ)充血容量醫(yī)學(xué)|教育網(wǎng)搜集整理。根據(jù)血壓調(diào)整給藥速度，必要時(shí)測(cè)定中心靜脈壓，以決定輸液量和速度； 如循環(huán)衰竭持續(xù)存在，按醫(yī)囑給予升壓藥。,（五）心理護(hù)理,對(duì)病人要安慰，耐心聽取其訴說，盡量理解其心理狀態(tài)。 采用松弛療法、皮膚刺激療法或冷