1、麻醉學 Anesthesiology 瀘州醫(yī)學院附屬中醫(yī)院麻醉科、疼痛科 劉 慶,本章要點： 麻醉前病情評估 常用麻醉方式和麻醉選擇 圍麻期監(jiān)測的主要項目,引 言 （ Introduction ）, 基本概念 ,麻醉（Anesthesia） 運用藥物或其他方法使人體局部或 全身暫時失去感覺 鎮(zhèn)痛（Analgesia） 運用藥物或其他方法使病人減輕或 消除疼痛 麻醉學（Anesthesiology） 是一門研究臨床麻醉、生命機能調 控、重癥監(jiān)測治療和疼痛診療的科學,臨床麻醉,麻醉學,重癥監(jiān)測治療,疼痛診療, 為手術，創(chuàng)傷或無創(chuàng)性檢查提供鎮(zhèn) 靜（意識消失）、無痛、肌松以及 其他必要的條件 對生命機

2、能進行監(jiān)測、調節(jié)與控 制，保障病人的安全與順利康復,臨床麻醉（clinical anesthesiology）, 對圍術期危重病人進行連續(xù)定 量的監(jiān)測、快速先進的診療以 及科學管理，是提高危重病搶 救成功率的重要保證，也是醫(yī) 院現代化的重要標志,重癥監(jiān)測治療 （ critical care medicine CCM）, 研究并實踐對疼痛的臨床 診療和應用基礎研究,疼痛診療（pain clinical）,第一節(jié) 近代麻醉學的發(fā)展, 解除術中痛苦是人類的迫切追求 “麻醉”發(fā)展史淵源流長,古代：“西方”落后于“東方” 1562年 法國（Pare） 綁扎四肢方法止痛 1661年 Severing 冷凍

3、方法止痛,A. “上臂手術”: 分散注意力 (1205年),B. 酒精麻醉 (中世紀),后漢書 華佗傳公元200年 華佗（“麻沸散”）, 近代麻醉學的發(fā)展 源于18世紀“工業(yè)革命”化學藥物應運而生 1540年 Valerings 乙醚 1772年 Pristley N2O（笑氣） 1782年 Black CO2,1846年10月16日 美國MGH第一次乙醚麻醉公開演示,乙醚：1846年 ( William T.G. Morton) 揭開近代麻醉學的序幕,近代麻醉學的發(fā)展 ,經歷三個階段,、麻醉（Anesthesia）,時間：1846年20世紀40年代初 特征：以“無痛”為目的 以藥物或方法的開

4、發(fā)、創(chuàng)新和臨 床應用為內涵，又稱“麻醉術”,1844 氧化亞氮全麻（ Colton） 1846 乙醚全麻（Morton） 1884 眼局麻（1853 注射器、 1860 Cocaine） 1885 下頜神經阻滯；硬膜外阻滯 1891 腰椎穿刺 1905 Procaine 1909 氣管內插管（1895 喉鏡） 1915 緊閉式麻醉（1910 麻醉機） 1923 緊閉式麻醉（CO2吸收器）,最早的注射器,B. 古柯 （可卡因）,罌粟 （鴉片）,C. 毒馬錢 （箭毒）,1911年 臂叢神經阻滯（Hirschel）2%普魯卡因, 意 義,奠定近代麻醉方法學基礎 局部麻醉（浸潤與表面麻醉） 區(qū)域麻醉（

5、神經干、叢及椎管內阻滯） 全身麻醉（吸入、靜脈、復合） 外科學發(fā)展的重要里程碑 沒有麻醉學的發(fā)展就沒有外科學的今天,、臨床麻醉學 （Clinical Anesthesiology）,時間：20世紀40年代初50年代末 特征：順應病人安全及外科手術拓展的需要， 從麻醉技術向臨床診治發(fā)展 1、為手術提供無痛、肌松、無不愉快記憶、合 理控制應激及其他所必需的條件。 1942 肌肉松馳藥的應用 1950 支氣管麻醉技術（Garlen等） 1950 低溫麻醉（Bigelow）,2、保障病人術中安全、減少并發(fā)癥、 促進術后順利康復。 3、工作領域拓展到術前、術中及術后 （圍術期）, 意 義 麻醉學的完善與

6、成熟階段 初步形成麻醉學自身的理論與技術特點 成為臨床醫(yī)學中的三級學科 外科學的重要分支學科 實現從醫(yī)療技術向臨床診療的發(fā)展 推動外科學的快速發(fā)展而使世人矚目,、麻醉學 (Anesthesiology),或Modern Anesthesiology 或Anesthesiology and Resuscitation 或Anesthesiology and Critical Care 時間：20世紀50年代末至今 特征：是一門研究臨床麻醉、生命機能 調控、重癥監(jiān)測治療和疼痛診治 的科學,1、工作領域從手術室拓展到門診與病房 2、臨床麻醉的重點轉移到對人體生命機能 的監(jiān)測、調節(jié)與控制 3、RR及I

7、CU（intensive care unite）的建 立與管理 4、疼痛門診及病房的建立, 向“無痛醫(yī)院” 拓展 5、生命復蘇及危重病救治, 意 義,麻醉學的飛躍階段 進入二級學科平臺的理論與技術體系 醫(yī)院中一級臨床科室 麻醉科以及麻醉醫(yī)師社會地位與 價值顯著提高、“生命衛(wèi)士”,第二節(jié) 麻醉科的結構與內涵,醫(yī)院麻醉科 （一級臨床科室）,麻醉科門診, 術前準備 病人會診 呼吸治療等,臨床麻醉,手術室內 手術室外,重癥監(jiān)測治療 （心肺腦復蘇）, 麻醉處理 近期恢復 （Recovery Roon RR）, ICU(加強 治療病房) Intensive Care Unite,疼痛診療, 門診 病房,臨

8、床麻醉（手術室）,麻醉恢復室（RR）,重病監(jiān)測治療（加強治療病房 ICU ）,重病監(jiān)測治療（加強治療病房 ICU）,第二章 麻醉前評估與用藥,麻醉前病情評估(Assessment),目的： 保證病人麻醉中的安全，減少麻醉后并發(fā)癥。 內容： 術前訪視，了解現病史、既往史（麻醉史 和手術史），體格檢查（呼吸道、心血管系統(tǒng)、肺臟），實驗室檢查。,ASA分級,I類：心、肺、肝、腎和中樞神經系統(tǒng)功能正常，發(fā)肓營養(yǎng)良好，能耐受麻醉和手術 II類：心、肺、肝、腎等實質性器官有輕度病變，但代償健全，對一般麻醉和手術仍無大礙 III類：心、肺、肝、腎等實質性器官病變嚴重，功能減損雖在代償范圍內，但對麻醉和手術仍

9、有顧慮 IV類：心、肺、肝、腎等實質性器官病變嚴重，功能代償不全，威脅生命安全，施行麻醉和手術均有危險 V類：病人的病情危重，隨時有死亡的危險，麻醉和手術異常危險 急診手術加“E”,麻醉前準備事項,一、精神狀態(tài)準備： 術前訪視（病史復習），言語安慰，鎮(zhèn)靜藥物 二、全身情況準備 改善營養(yǎng)狀態(tài)、糾正貧血和水電紊亂、停止吸煙、增強體力活動 ，改善心肺儲備功能、糾正病理生理狀態(tài)（脫 水，電解質，酸堿平衡，心功，肺功，糖尿病，凝血機制)增加對手術的耐受能力,三、胃腸道準備 避免圍術期發(fā)生胃內容物返流、嘔吐， 避免誤吸、肺部感染或窒息等意外 禁食、水規(guī)定 術前12h禁食,8h禁水,小兒禁水有爭議 飽胃處理

10、 四、適應手術后需要的訓練,五、麻醉設備、用具及藥品的準備 麻醉機、氧源、監(jiān)護儀、麻醉喉鏡、氣管導管等。 術前治療用藥和術中麻醉用藥的查對。 六、麻醉選擇 根據麻醉醫(yī)生能力、病人情況 、手術方式和時間、 麻醉監(jiān)護設備條件等。（也可由患者決定） 七、麻醉協(xié)議書,麻醉藥和急救藥品準備,開放 iv 麻醉藥 急救藥 局麻藥中毒安定、硫噴妥鈉 腰麻硬膜外麻黃素、阿托品 各類手術特殊用藥,治療藥物準備,不主張術前停藥 抗高血壓藥、抗心絞痛藥（-阻滯藥） 洋地黃、胰島素、皮質激素、抗癲癇藥 術前停藥 單胺氧化酶抑制藥、三環(huán)抗抑郁藥物 抗凝藥,PREMEDICATION,一、術前用藥目的 解除焦慮和（或）產生

11、遺忘 穩(wěn)定血流動力內環(huán)境 減少麻醉藥需求量 降低誤吸胃內容物的危險程度 提高痛閾，加強鎮(zhèn)痛 抑制呼吸道腺體活動 防止術后惡心、嘔吐,PREMEDICATION,二、藥物選擇 根據麻醉方式、病人情況來選擇用藥的種類、劑量、給藥途徑和時間。 全麻以鎮(zhèn)靜藥和抗膽堿藥為主,有劇痛加鎮(zhèn)痛藥。 椎管內麻醉以鎮(zhèn)靜藥為主，穿刺困難，緊張加鎮(zhèn)痛藥。 有心動過緩可能者加用阿托品 一般情況差、高齡、惡病質、甲低者劑量酌減 年輕、甲亢劑量酌增，冠心病，高血壓鎮(zhèn)靜劑可增加。 一般麻醉前3060min 肌注,PREMEDICATION,三、常用藥物 神經安定類藥（transquillizers) 安定鎮(zhèn)靜藥（sedati

12、ves): 安定（diazepam)、咪唑安定（midazolam)、氟哌利多（droperidol)、異丙嗪（phenergan) 催眠藥（hypnotics): 苯巴比妥（phenobarbital)、司可巴比妥（secobarbital) 麻醉性鎮(zhèn)痛藥（narcotics): 嗎啡（morphine)、哌替啶（pethidine),PREMEDICATION, 2腎上腺素能激動藥： 可樂定 作用有降血壓、鎮(zhèn)靜和強化阿片類藥的作用。 抗膽堿類藥（anticholinergics) 阿托品（atropine)、東莨菪堿（scopolamine) 抗組胺藥和抗酸藥 甲氰咪胍（cimitidin

13、e)、雷尼替丁（ranitidine),第三章 局部麻醉 (LOCAL ANESTHESIA),局 部 麻 醉,概念：用局部麻醉藥暫時阻斷某些周圍神經沖動傳導，使受這些神經支配的相應區(qū)域產生麻醉作用，稱為局部麻醉。 特點：病人清醒，操作方便，并發(fā)癥少，費用低廉。,一、局麻藥的藥理（PHARMACOLOGY),化學結構和分類 結構（如圖）：含芳香族環(huán)、胺基團和中間鏈 分類：根據中間鏈分為酯類（esters)和酰胺類(amides),PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,理化性質和麻醉性能 解離常數（pKa)：pKa越大，起效時間越長； pKa越大，彌散性能越差 脂溶

14、性：脂溶性越高，麻醉效能越強 蛋白結合率：血漿蛋白結合率越高，作用時間越長 吸收、分布、生物轉化和清除 影響藥物吸收的因素：藥物劑量 作用部位 藥物性能 血管收縮藥 分布：血肺血供豐富器官血供差器官 生物轉化和清楚：酰胺類在肝中降解，酯類被假性膽 堿脂酶降解，少量原型經腎排出,PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,局麻藥的不良反應 毒性反應 原因：一次劑量超過病人耐量 誤注入血管 作用部位血管豐富而未減量或未加付腎素 病人體質差，耐受力差，用少量也中毒高敏反應 表現：主要表現在CNS和心血管系統(tǒng) NS 輕 度：舌/唇麻木.頭痛.頭暈.耳鳴.視力模糊. 嗜睡、眩暈、

15、寒戰(zhàn)、語無倫次.注視困難、驚恐 嚴重者：出現面部和四肢肌肉震顫導致驚厥.昏迷. 呼吸停止。,PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,心血管系統(tǒng)：主要是抑制 早期BP升高、HR加快是中樞系統(tǒng)興奮的結果，其對心肌，傳導系統(tǒng)，血管平滑肌產生直接抑制、心肌收縮力降低，CO減少,血壓下降，房室傳導阻滯， HR下降直至停止。,一次用量不得超過限量. 注藥前回抽/邊進針邊注藥. 個體化用藥/血運豐富部位減量 無禁忌者.加腎上腺素 術前用藥用安定/巴比妥類藥物.,預防,局麻藥中毒治療:,停藥 吸氧、輸液 輕度可用安定0.1mg/kg靜注/肌注 發(fā)生抽搐,驚厥.靜注硫噴妥鈉1-2mg

16、/kg.或琥珀 膽堿 1mg/kg 低血壓用麻黃素.間羥胺 心率緩慢;阿托品 呼吸心跳停止;心肺復蘇,PHARMACOLOGY OF LOCAL ANESTHETICS,過敏反應 酯類多見，酰胺類少見 表現：出現蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、BP降低。 治療：給激素及抗組胺藥，嚴重時靜注腎上腺素0.2- 0.5mg, 常用局麻藥,局麻方法,臂從神經組滯,解剖： C58及T1脊神經前支組成，在肌間溝相互合并形成。在鎖骨上方第一肋骨上橫過進入腋窩（形成正中，撓，尺，肌皮神經。）被頸前筋膜和斜角肌筋膜所形成的筋膜包裹，向遠延伸為鎖骨下動脈筋膜,在腋窩形成腋鞘。,方法: 肌間溝徑路：1.3%利多卡因2

17、5ml(加 腎）尺神經 阻滯不全。誤入蛛網膜下腔可致全脊麻，誤入硬外腔致高位硬外阻滯。 鎖骨上路：1.5%利多卡因20ml(加腎）異 感 腋路：1.3%利多卡因30ml(加腎） 針頭搏 動， 1%利多卡因40ml(加腎）肌皮神經阻滯不全（前臂外側和拇指底部）,頸叢阻滯,解剖：C14脊神經組成。支配頸部肌肉和皮膚。C4支配皮膚與T2支配區(qū)域相鄰。筋膜鞘向下延伸成為臂叢鞘 方法 深叢阻滯：C4橫突 1.%利多卡因(加腎)10ml 淺叢阻滯: 1%利多卡因（加腎 )68ML,中毒.誤入椎動脈少量即可. 全脊麻.高位硬外麻醉 膈神經麻痹.喉返神經麻痹. 霍納綜合癥.,并發(fā)癥,第四章,椎管內麻醉 Int

18、raspinal Anesthesia,1884年由眼科大夫Carl Koller 首次報告用于眼科表面麻醉,1884年外科大夫William Halsted首次應用cocaine作局部浸潤和神經阻滯 1898德國神經外科醫(yī)生August Bier首次實施腰麻,COCAINE 1855年由Gaedicke在古柯葉中分離 1860年由Albert Neimann純化,局麻簡史,指病人神志保持清醒，但身體某一部位的感覺神經傳導功能暫時被阻斷，運動神經保持完好或同時有不同程度的被阻斷狀態(tài)。,局部麻醉（阻滯）,全身麻醉,局部麻醉（阻滯）分類,表面麻醉(Topical Anesthesia),局部浸潤麻

19、醉(infiltration),外周神經（叢）阻滯（peripheral nerve blockade)： 股神經、 坐骨神經、頸、臂、腰叢,椎管內麻醉 （intraspinal anesthesia） 硬膜外、蛛網膜下腔、骶管,Local,Regional,術后鎮(zhèn)痛,分娩鎮(zhèn)痛,術中麻醉,椎管內麻醉Intraspinal Anesthesia ( Central Neural Anesthesia),為一種脊髓水平的中樞神經阻滯法。即采用藥物（局麻藥、阿片）可逆性阻斷脊髓中樞神經傳導或減弱其興奮性的一種麻醉方法。 包括：蛛網膜下腔麻醉（Subarachnoid Anesthesia） 硬膜外麻

20、醉（Epidural Anesthesia）,脊柱骨骼-雙C形，分為頸、胸、腰、骶和尾五段骨性 標志點：C7， T12 T7肩胛下角連線 與脊柱交點 L3-4髂嵴最高點 連線與脊柱交點,椎管(Spinal canal)-由33塊椎骨的椎板和椎弓上下相連而成的管狀結構。枕骨大孔骶骨裂孔。,一、 解剖,脊髓三層被膜-軟膜（pia mater），蛛網膜（arachnoid mater），硬膜（dural mater）,一 、解剖,三條韌帶(Ligaments)- 脊上韌帶、脊間韌帶、黃韌帶,蛛網膜下腔（subarachnoidspace）-為軟膜和蛛網膜之間的腔隙，止于S2. 最寬處：，稱終池為腰穿

21、最佳穿刺點,硬膜外腔（epidural space） -為硬脊膜與黃韌帶之間的腔隙，止于骶骨裂孔,骶管 （sacral canal）-位于骶骨內的硬膜外腔，富含血管網和淋巴網容積為25-30ml。為骶麻的注藥部位,一、 解剖,脊髓、31對脊神經- 成人脊髓下端終止于L1-，新生兒止于椎體 每對脊神經由前后根組成按功能分為感覺、運動和植物神經。,二、作用機制和生理變化,（一）局部麻醉藥 結構：芳香族環(huán)中間鍵胺基團 嗜神經性，作用可逆 神經毒性和心臟毒性,二、作用機制和生理變化,（二）. 局麻藥作用部位和機理 作用部位: 神經根 作用機制: 穿過神經膜，抑制Na+通道，阻斷神經傳導,二、作用機制和

22、生理變化,（三）阻滯作用和麻醉平面的調節(jié) 阻滯順序： 交感（sympathetic nerve）感覺(sensory nerve)運動(motor nerve) 臨床麻醉基本要求： 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌松 1. 交感神經，感覺神經阻滯內臟和軀體鎮(zhèn)痛 2. 運動神經阻滯肌松作用 3. 無直接鎮(zhèn)靜作用 ，協(xié)同鎮(zhèn)靜藥物的鎮(zhèn)靜作用,神經纖維特點,Sympathetic N,Sensory N,Motor N,肌肉舒縮,軀體痛,內臟痛,神經阻滯規(guī)律：細易、粗難；先無髓、后有髓,熱,麻木,沉,順序：血管舒縮n冷、溫覺痛覺觸覺運動n 壓力覺本體感覺,麻醉平面-皮膚感覺消失的界限,二、作用機制和生理變化,（三） 脊

23、神經阻滯對其它器官功能的影 響（脊以外的影響）,二、作用機制和生理變化,低血壓 嘔吐中樞興奮 手術牽拉內臟,S2-4 副交感阻滯尿潴留（urinary retention）,SA,三、蛛網膜下腔麻醉（Subarachnoid or Spinal Anesthesia）,SA,（二）操作體位：側臥 或 坐位 穿刺點：L3-4, L2-3, L4-5 給藥方法：單次推注,（一）定義-又稱腰麻或脊麻。將局麻藥注入蛛網膜下腔而產生的脊髓神經阻滯的一種麻醉方法。,注藥部位蛛網膜下腔,體位：,側臥，低頭屈膝位or 坐位,選擇穿刺點：,L3-4; L2-3； L4-5,photo,蛛網膜下腔麻醉,SA,（三

24、）局麻藥種類-地卡因（10-20mg)、布比卡因(8-20mg),（羅哌卡因、普魯卡因、利多卡因） 與腦脊液相比分為輕、等、重比重藥 分別用注射用水、腦脊液或10%葡萄糖配制。 重比重下沉，輕比重上浮,（四）蛛網膜下腔麻醉的管理,麻醉效果 1. 注藥部位最先阻滯（馬尾神經），然后向頭擴散。1-2后起效,后固定 2. 劑量：最重要劑量大，平面廣 3. 體位：藥物隨腦脊液擴散 頭低位時，重比重藥向頭擴散。 (單側腰麻鞍麻) 4. 注藥速度、腹壓、血管收縮藥、穿刺部位,SA,手術麻醉期間并發(fā)癥,1. HR：補充血容量，麻黃素15-30mg， 阿托品 0.3-0.5mg 2. 呼吸抑制：主訴胸悶氣短。

25、予吸氧 或輔助呼吸 3. 惡心嘔吐：依情況而治，必要時給予氟哌啶2.5mg,SA,術后并發(fā)癥,1. 頭痛（PDPH）：術后1-3天。特點為坐起時明顯，中年女性多見。預防及治療：細針穿刺，術后去枕平臥6H。補液，止痛，硬膜外鹽水、右旋糖酐或自家血填充。 2. 尿潴留：中醫(yī)針灸，熱敷下腹部膀胱區(qū)，副交感興奮藥。 3. 蛛網膜下腔感染：后果最嚴重。 4. 暫時性神經癥狀（Transient Neurologic Symptoms,TNS） 臨床表現: 腰麻后12-36h，持續(xù)2-3天背痛, 并放射到臀部下肢，與局麻藥種類和手術體位 有關，與濃度無關。治療：非甾體抗炎鎮(zhèn)痛藥,SA,（五）蛛網膜下腔麻醉

26、適應證 下肢，下腹部，會陰部，中短手術（3）,（六）蛛網膜下腔麻醉禁忌證 穿刺點感染，菌血癥，重度低血容量（shock），凝血障礙，顱內壓增高，病人拒絕，中樞神經系統(tǒng)疾患，脊柱外傷。,EA,四、硬膜外麻醉（Epidural Anesthesia）,（一）定義將局麻藥注入硬膜外腔而產生的節(jié)段性脊髓神經阻滯的一種麻醉方法。特點：節(jié)段性阻滯。 硬膜外置管后，可連續(xù)注藥，產生連續(xù)硬膜外阻滯，稱連續(xù)硬膜外麻醉（）。,（二） 應用范圍,手術麻醉： Anesthesia,急性疼痛治療：,單獨使用,與全麻聯合,術后疼痛,分娩痛,頑固性心絞痛,慢性疼痛治療：,腰腿痛,癌痛,鎮(zhèn)痛 Analgesia,局麻藥：,L

27、idocaine， Bupivacaine，Ropivacaine Dicaine，,阿片類：,Morphine,Fentanyl,體位：,側臥，低頭屈膝位or 坐位,選擇穿刺點：,切口中點相對應脊間隙,（三） 操作,突破感,回吸無腦脊液、血,注氣無阻力,注麻藥無全脊麻現象,硬膜外穿刺,負壓現象,EA,（四）硬膜外麻醉管理,麻醉效果- 1. 注藥部位最先阻滯，然后向兩側（上下、左右）擴散。5后起效, 15-20后阻滯作用完善 2. 神經阻滯的廣度：劑量、注藥方式、容量、年齡；注藥速度、比重、體位關系不大 3. 神經阻滯深度：劑量、濃度,EA,術中并發(fā)癥全脊麻、毒性反應、 R 1. 全脊髓麻醉：

28、最嚴重 發(fā)生原因- 硬膜外藥誤入蛛網膜下腔 致死原因- 呼吸停止，循環(huán)抑制 重在預防- 注藥前回抽、試驗量 治療 - 呼吸循環(huán)支持,EA,2. 局麻藥中樞神經毒性反應： 發(fā)生原因藥物注入血運豐富區(qū)或直接入血進入大腦中樞 表現輕者耳鳴、口唇發(fā)麻，重者驚厥 治療立即停止注藥，予安定，硫噴妥鈉等對癥治療。 預防控制局麻藥劑量，注藥前回抽，加用血管收縮藥。術前應用咪唑安定？,3. 心臟毒性反應(Cardiovascular Toxicity),機制阻斷蒲肯耶氏纖維上Na離子通道影響心臟傳導；植物神經阻滯；動脈血管擴張 臨床表現低血壓，房室傳導阻滯，室性心律失常（室顫） 易感危險因素妊娠，低氧血癥，呼酸

29、 脂溶性低、效能低 心臟毒性低 局麻藥中以Bupivacaine心臟毒性最強,EA,4. ，呼吸抑制 表現：同腰麻,為呼吸儲備功能減弱。補吸氣量降低。 預防：防止過高平面，降低局麻藥濃度。 治療：吸氧，擴容，升壓藥。 5. 內臟牽拉痛 輔助用靜脈鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥,術后并發(fā)癥 1. 血腫，膿腫 后果嚴重- 截癱 2. 背痛，尿潴留，神經損傷 同腰麻,局麻藥過敏反應（allergy reaction）,酯類局麻藥致敏源：局麻藥衍生物 p-氨基苯甲酸 酰胺類局麻藥致敏源：保存劑 羥苯甲酯 臨床表現：皮疹、結膜、氣管黏膜水腫，嚴重時喉頭水腫痙攣 治療：常規(guī)抗過敏治療，必要時腎上腺素 0.05-0.5mg

30、皮下或 iv 常規(guī)皮試？不推薦,EA,(四） 硬膜外麻醉適應證 較腰麻廣。頸到足（除開胸手術） （五）硬膜外麻醉禁忌證 同腰麻,ADVANTAGE :,LIMITATION:,節(jié)段性阻滯,可沿用至術后鎮(zhèn)痛,對全身系統(tǒng)功能影響相對小,清醒,有可能阻滯不全,要求一定的技術水平,清醒,總結,三間隙 三韌帶 三被膜 局麻藥：*caine,三酯類，三酰胺 三神經。神經阻滯鎮(zhèn)痛同時會影響心血管、呼吸、消化、泌尿等系統(tǒng)功能。操作不當會損傷脊髓和神經。,腰麻與硬膜外麻醉比較：,SA CEA,相同點 脊神經阻滯 禁忌證,向兩側 （節(jié)段性麻醉）,向頭 (截斷性麻醉）,維持時間,SA CEA,擴散方式,生理反應快慢

31、,麻藥用量,少 多,五 脊麻-硬膜外麻醉 Combined Epidural and Spinal Anesthesia 腰麻聯合硬膜外麻醉：縮短起效時間，加深阻滯，完善麻醉，延長作用時間。,是否滿足手術要求 病人的生理狀況是否能耐受 麻醉醫(yī)師的經驗 手術大夫的技術和偏好 患者是否同意,麻醉方法的選擇：,全 身 麻 醉 （GENERAL ANESTHESIA),概念：麻醉藥經呼吸或靜脈、肌肉注射進入人體內，產生中樞神經系統(tǒng)的抑制，臨床表現為神志消失，全身的痛覺喪失，遺忘，反射抑制和一定程度的肌肉松弛，這種麻醉方法稱為全身麻醉。 特點：麻醉深度與血藥濃度有關 （對中樞抑制程度） 完全可逆 分類：

32、 吸入麻醉(Inhalational Anesthesia) 按給藥途徑 靜脈麻醉(Intravenous Anesthesia),INHALATIONAL ANESTHESIA,吸入麻醉的實施 誘導（以兒童為主） 維持 吸入麻醉的優(yōu)缺點 優(yōu)點：作用全面；麻醉深度易于監(jiān)控； 心肌保護作用 缺點：環(huán)境污染；肝毒性；抑制缺氧性肺血管收縮（HPV); 惡心嘔吐； 惡性高熱。,INHALATIONAL ANESTHETICS,一、理化性質和藥理性能的關系 油/氣分配系數（oil/gas partition coefficient): 即麻醉藥的脂溶性，與麻醉藥強度成正比。 血/氣分配系數（blood/

33、gas partition coefficient)： 即麻醉藥的水溶性,越小，麻醉藥可控性越好。 最低肺泡有效濃度（minimum alveolar concentration, MAC):某種吸入麻醉藥在一個大氣壓下與純氧同時吸入時，能使50%病人在切皮時不發(fā)生搖頭、四肢運動等反應時的最低肺泡濃度。MAC越小，麻醉效能越強。,The Physiochemical Properties of Inhalation Anesthetic,INHALATIONAL ANESTHETICS,二、影響肺泡藥物濃度（FA)的因素 FA和FA/FI(藥物肺泡濃度上升速度）取決于藥物的輸送和由肺循環(huán)的攝取

34、速度 通氣效應：通氣量越大，FA和FA/FI上升速度越快 濃度效應： FI越高， FA上升越快 心排量（CO): CO越大， FA上升越慢 血/氣分配系數：血/氣分配系數越高， FA上升越慢 肺泡和靜脈血中藥物濃度差（F A-V): F A-V越大, FA上升越慢,INHALATIONAL ANESTHETICS,三、代謝和毒性： 經呼吸道排出（原型） 吸入麻醉藥 肝臟（CytP450) 腎臟 毒性：腎毒性由中間代謝物無機氟（F-)產生，代 謝率愈低，毒性越低。 F- 50mol/L 無毒性； F- 50100mol/L 可能毒性； F- 100mol/L 有毒性,常用吸入麻醉藥,氧化亞氮（n

35、itrious oxide, N2O), 笑氣（laughing gas) 藥理特點： 麻醉作用極弱，30%50% N2O 僅有鎮(zhèn)痛作用。 輕度抑制心肌，血流動力學影響輕 輕度抑制呼吸，無呼吸道刺激作用 肝腎毒性低 臨床應用： 與其他麻醉藥物復合應用 嚴重休克或重危病人 分娩鎮(zhèn)痛 禁忌證： 腸梗阻、氣拴、氣胸病人。 注意事項：持續(xù)吸入時，氧濃度須0.3； 停止吸入時，須吸純氧510min（彌散性缺氧）,恩氟烷（enflurane) 藥理特點： FI3%時，EEG可出現癲癇樣棘波和爆發(fā)性抑制 輕度循環(huán)系統(tǒng)抑制：BP. CO.下降，外周血管輕度擴張。P上升 呼吸抑制明顯，無氣道刺激性 增強非去極化

36、肌松劑作用 肝腎毒性弱 臨床應用：各部位、各種年齡的手術 禁忌證： 嚴重心、肝、腎疾??；癲癇病人； 顱內壓過高病人,異氟烷（isoflurane) 藥理特點： 輕度升高顱壓 心肌抑制小，擴張外周動脈，降 低血壓 呼吸抑制輕，但對氣道有刺激性 增強非去極化肌松劑作用 對肝腎功能無明顯影響 臨床應用：與恩氟烷相似，尤適于老年、冠心病 和癲癇病人。 禁忌證： 產科病人，可增加子宮出血,七氟烷(Sevofluane) 作用類似異氟烷.更快.惡心.嘔吐發(fā)生率低 缺點;遇鈉石灰不穩(wěn)定 地氟烷(Desflurane) 弱.快.神經肌肉阻滯作用強 昂貴.需特殊揮發(fā)器 氟烷(Halothane) 強效.擴支氣管

37、.可用于冠心病 腐蝕金屬.增加對兒茶酚胺的敏感性.肝.損害,INTRAVENOUS ANESTHESIA靜脈麻醉,靜脈麻醉藥的優(yōu)缺點 優(yōu)點：誘導速度快、平穩(wěn)，無氣道刺 激； 無環(huán)境污染，不需特殊設備； 不抑制HPV,適于單側肺通氣。 缺點：麻醉可控性差，無鎮(zhèn)痛作用（氯胺酮除外）。, 藥動學特點 入血后與血漿蛋白結合，游離狀態(tài)有藥理活性； 經肝臟代謝，腎臟排出； 有些代謝物具有藥理活性，影響蘇醒； 可控性較吸入麻醉藥差 分 類 巴比妥類：硫噴妥鈉，甲己炔巴比妥鈉等 非巴比妥類：氯胺酮，依托咪酯，異丙酚等,硫噴妥鈉（thiopental sodium) 藥理特點： 常用濃度2.5%，水溶液為強堿性

38、ph1011, 易析出結晶 起效迅速（30s),作用持續(xù)時間短（1520min） 降低腦氧耗、腦血流及顱內壓，具腦保護作用 心血管抑制作用較強 呼吸抑制較強，增加咽喉及支氣管敏感性 反復用藥可致蘇醒延遲. 由腦組織向脂肪轉移.在脂肪中蓄積.后期再入血.,臨床應用：全麻誘導，成人劑量46mg/kg,iv 小兒基礎麻醉：2%溶液1520mg/kg 短小手術 2.5% 610ml .iv 4. 控制驚厥 2.5% 23ml.iv 并發(fā)癥： 靜脈炎 過敏反應 誤注血管外，腫痛、硬結、潰瘍、皮膚壞死 誤注動脈致嚴重動脈痙攣，治療經原 動脈注射普魯卡因、罌粟堿或妥拉佐林,氯胺酮（ketamine),藥理特

39、點： 起效快，作用時間短，鎮(zhèn)痛作用強 增加腦血流，顱內壓和腦代謝 興奮交感神經，但對心肌直接抑制 對呼吸影響輕，大劑量抑制，刺激唾液分泌 分離麻醉（dissociative anesthesia)：氯胺酮選擇性地興奮延髓和邊緣系統(tǒng)，抑制丘腦的作用。表現為感覺與環(huán)境分離；情緒活動與意識消失不符；外觀似淺麻醉于深鎮(zhèn)痛不一的現象。,臨床應用： 全麻誘導，12mg/kg iv 與其它靜脈麻醉復合用于麻醉維持 小兒基礎麻醉及成人短小手術麻醉 神經阻滯的輔助用藥 5.支氣管平滑肌松弛. 不良反應：一過性呼吸暫停，幻覺，噩夢，精神 癥狀及眼內壓升高。 注意事項：1,高血壓,顱內壓升高,心肌供血不全,癲 癇不

40、宜應用。 2.術前需用安定和阿托品。 3休克病人在充分準備后使用。,依托咪酯（etomidate),藥理特點： 起效快，作用時間短 降低腦血流，顱內壓及代謝率 對循環(huán)系統(tǒng)影響小，輕度擴冠作用 呼吸抑制作用不強 臨床應用：全麻誘導，尤其是冠心病，心功能差和年老體弱病人。 不良反應：肌震攣，腎上腺皮質功能減退，惡心嘔吐,羥丁酸鈉（sodium hydroxybutyrate,-OH),藥理特點： 起效慢，作用時間長，鎮(zhèn)靜催眠作用，鎮(zhèn)痛弱 輕度興奮循環(huán)系統(tǒng) 麻醉劑量對呼吸抑制輕，刺激唾液分泌 促血清鉀進入細胞 臨床應用： 全麻誘導與維持（罕用），成人50100mg/kg 小兒基礎麻醉 (術前給足夠抗

41、膽堿藥) 不良反應：錐體外系癥狀，惡心嘔吐 禁忌證：高血壓，低鉀患者慎用,異丙酚（丙泊酚 ，propofol),藥理特點： 起效迅速（30s),作用時間短（310min) 降低腦血流、顱內壓和腦代謝率，有腦保護作用 循環(huán)抑制明顯 呼吸抑制作用明顯 臨床應用：全麻誘導與維持. 2.其它麻醉輔助藥(1-2mg/kg.v) 3.門診短小手術 不良反應：注射部位疼痛，呼吸抑制 注意事項：休克、老年體弱病人慎用,氣道控制 Airway Contral, 維持通暢的氣道， 是保證患者安全的前提 不掌握氣道控制技術， 就不是合格的急救醫(yī)生,氣道通暢的維護,氣 道 的 結 構,上呼吸道 口 咽 鼻 喉 下呼吸道 氣管 支氣管 肺內分支支氣管,氣道的結構,鼻,氣道的結構,咽,以軟腭和會厭上緣為界： 鼻咽部 口咽部 喉咽部 易梗阻因素 鼻咽部 扁桃體腫大 口咽部 舌后墜,氣道的結構,喉,第3至第6頸椎之間,氣道的結構,喉,作用：發(fā)聲及保護下氣道,氣道的結構,喉,氣道的結構,氣管及主支氣管,自然氣道下影響 氣道通暢的原因及處理,分泌物、出血和異物,