1、國際糖尿病組織五項原則：,IFCC ADA EASD IDF ISPAD 1 健康教育 2 控制飲食結(jié)構(gòu) 3 調(diào)整運動方式 4 確定性實驗診斷項目檢查 自我監(jiān)測 5 藥物治療,糖 尿 病,特 征：高血糖代謝性疾病 病 因：胰島素不足、靶細(xì)胞敏感性低 表 現(xiàn)：糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)、 酸堿失衡 損 傷：功能衰竭 分 類：原發(fā)性、繼發(fā)性,發(fā) 病 率,發(fā)病率：我國約5000萬、世界第二 特 點： 40歲3-4 城市 農(nóng)村 早 期：無自覺癥狀 并發(fā)癥：多系統(tǒng)、器官、致病、殘、死 對 策：早診斷、預(yù)防、治療,病 因,多種因素共同作用： 遺 傳: 病毒感染：風(fēng)疹、流行性腮腺炎、柯薩奇病毒、 腺病毒、

2、病毒性胰島炎 自家免疫： 抗胰島細(xì)胞抗體、淋巴、嗜酸細(xì)胞 浸潤胰島 繼 發(fā)： 腎上腺皮質(zhì)功能亢進(jìn)、嗜鉻細(xì)胞瘤、 藥物 誘 因： 飲食肥胖,實驗室檢查,一、血糖 二、空腹及餐后血糖 三、尿糖 四、糖耐量試驗 五、糖化血紅蛋白測定 六、胰島素釋放試驗 ( 濃度測定 ) 七、C肽（c-p ）測定 ACR 八、胰島素泵 糖化血清蛋白測定（1、2w),血 糖,血糖測定： 即刻血糖水平 動脈、小血管、靜脈、差 0 -20mg / L、以靜脈血為準(zhǔn) 溶血值 血漿、血清值15 采血后盡快測定、密閉短期保存,空腹、餐后血糖,空腹血糖： 胰島素分泌正常、稍高、 持續(xù) 7.7mmol / L (140mg / dL

3、)可診斷 正常不排除糖尿病 餐后血糖： 糖尿病監(jiān)測 11.1mmol / L ( 200mg / dl )可診斷 9.5 mmol / L ( 190mg / dl ) + 糖耐量曲線,尿 糖,腎糖閾 ： 8.9mmol/L ( 160mg / dl ) 、尿糖 + 不確診 非胰島素依賴型：空腹尿糖 、餐后3小時測 藥物影響： 水楊酸鹽、水合氯醛、維生素C,糖耐量試驗,糖耐量試驗（CGTT）： 先測空腹血糖、后口服葡萄糖 75g ( 12歲 1.75g / kg )、 1、2、3小時各測一次、繪制曲線 試驗前禁食、前8小時禁煙、酒、咖啡、興奮藥 安靜、休息 三天前禁胰島素類糖代謝藥,糖化血紅蛋

4、白測定,反映慢性合并癥發(fā)生趨勢、用于糖尿 病診斷、鑒別、療效觀察、判斷預(yù)后,胰島素 (Ins) 釋放試驗,對確定治療方案有指導(dǎo)意義、C肽測定 變異系數(shù)大、限制應(yīng)用,胰島素測定: 1.增高: 非依賴型 (2-型) 糖尿病、胰島b-細(xì)胞瘤、 自身免疫綜合征、 甲低、垂體功能低、 Adission氏病、應(yīng)激:外傷、電擊、燒傷、 孕期 2.減低: 1-型糖尿病、2-型晚期、胰腺炎、胰外傷、 胰功能缺陷、噻嗪類藥、b-受體阻斷劑,C-肽（c-p）測定：（不受藥用影響） 鑒別低血糖原因：胰島素瘤（b-）或藥用因素、 胰島素瘤切除、轉(zhuǎn)移、監(jiān)測,糖化血紅蛋白診斷、治療意義、控制目標(biāo),糖 化 血 紅 蛋 白 G

5、lycated hemoglobin G-Hgb,二十世紀(jì)七十年代成為血糖控制水平指標(biāo) 美國糖尿病協(xié)會（ADA）提出測定HbA1c、各國廣泛應(yīng)用 美國糖化血紅蛋白標(biāo)準(zhǔn)化計劃指導(dǎo)委員會1996年完成標(biāo)準(zhǔn) 化工作 : 糖尿病、并發(fā)癥治療、預(yù)防、統(tǒng)一參考標(biāo)準(zhǔn) 糖化血紅蛋白: 血糖控制金標(biāo)準(zhǔn),糖化血紅蛋白,葡萄糖 + Hgb = 糖化血紅蛋白、即糖基化血紅蛋白 糖化血紅蛋白：Hgb 總量 = 4 - 6 % Hgb鏈 N端 + 糖類-非酶促反應(yīng)、不可逆 產(chǎn)物量：葡萄糖濃度成正比 血葡萄糖濃度高糖化血紅蛋白含量也高、病情越重,糖化血紅蛋白的特點,血糖高-G-Hgb 越高、可反映血糖控制水平 G-Hgb

6、穩(wěn)定、不分解、反映采血前2個月平均血糖水平 空腹血糖反映即時的血糖水平 G-Hgb逐漸生成、（ 暫時血糖升高 ）不升高、（暫時血 糖降低）G-Hgb不下降 飲食不影響測定、可餐后測定,HbA1c是G-Hgb的主要成分、與葡萄糖縮合 糖尿病人含量較正常人高 控制血糖約60天、HbA1c可降至正常,G-Hgb的生物特點,正常血糖水平、形成正常HbA1 HbA1a 1% HbA1 約占6 % HbA1b HbA1c 5% HbA1c 為主、占 80% 糖化血紅蛋白：HbA1c,測 定 原 理,檢測Hgb + 葡萄糖非酶促反應(yīng) =穩(wěn)定部分 合成速率紅細(xì)胞環(huán)境糖濃度正比 積累、持續(xù)RBC120天壽期 葡

7、萄糖滲透RBC 血G-Hgb反應(yīng)前120天平均血糖,G-Hgb檢測方法,一類 ： G-Hgb、Hgb電荷不同：如離子交換色譜、 電泳和等電聚焦 另類： 血紅蛋白上糖化基團(tuán)結(jié)構(gòu)特征：如親和層析和免疫 實驗 正確操作和解釋、方法間可以有較好相關(guān)、為臨床提供有益信息,HbA1c測定結(jié)果,測定結(jié)果以百分率表示、指葡萄糖結(jié)合的血紅蛋白占全部血紅蛋白比例 HbA1c正常值為4.0-6.3 我國糖尿病患者HbA1c的控制標(biāo)準(zhǔn) 6.5,G-Hgb、空腹、餐后血糖、區(qū)別,空腹、餐后2小時血糖是診斷標(biāo)準(zhǔn)之一 空腹、餐后血糖：即時血糖水平、易受進(jìn)食和 糖代謝影響 HbA1c是血糖控制水平標(biāo)準(zhǔn) HbA1c反映檢測前1

8、20天平均血糖水平、不受抽 血時間、空腹、胰島素等影響,G-Hbg、空腹、餐后血糖相關(guān),HbA1c由空腹、餐后血糖決定 HbA1c 8.5、空腹血糖測定更重要,G-Hgb提示對糖尿病的治療措施,HbA1c水平很高、需要控制空腹血糖 HbA1c在7%8%者、干預(yù)餐后血糖 控制HbA1c 、減少低血糖反應(yīng) 提示： HbA1c 8%、控制空腹血糖和餐后血糖藥 HbA1c 8%改善餐后血糖,G-Hgb與OGTT的關(guān)系,葡萄糖耐量試驗（OGTT）雖然是臨床上常用的糖尿病的直接診斷和監(jiān)測指標(biāo)、多次采血 通過試驗，HbA1c測定與OGTT符合率很高。 Peters等的研究表明 ：HbA1c 7%、 不管OG

9、TT診斷是糖耐量減退、糖尿病，均藥物治療 HbA1c 7% : 采用飲食、運動療法 糖化血紅蛋白的測定 提供糖尿病治療方式。,應(yīng) 用,監(jiān)測血糖 : 評價療效、調(diào)節(jié)飲食、血糖控制 血、尿糖、酮體測定、即日信息、未評價血糖控制水平 HbA1c定量: 過去數(shù)月、數(shù)星期的血糖平均水平 完善糖尿病實驗室檢測方法 糖尿病人需要周期性地測定HbA1c 、建議2-3個月檢測一次HbA1c,HbA1c與血糖的控制情況,HbA1c 4%-6%：血糖控制正常。 HbA1c 6%-7%：血糖控制比較理想。 HbA1c 7%-8%：血糖控制一般。 HbA1c 8%-9%: 控制不理想，調(diào)整治療方案 HbA1c 9% :

10、 可引發(fā)糖尿病性腎病、 動脈硬化、白內(nèi)障 酮癥酸中毒,在糖尿病管理中的作用,HbA1c控制目標(biāo) 6.5% 以糖化血紅蛋白變化為評價治療效果 臨床醫(yī)生了解HbA1c、血糖控制水平、對評價療效、并發(fā)癥控制有益,G-Hgb、糖尿病并發(fā)癥意義,糖尿病時蛋白質(zhì)功能變化-機(jī)體代謝紊亂-糖尿病并發(fā)癥 HbA1c檢測可對糖尿病療效判定 HbA1c檢測利于糖尿病、并發(fā)癥早期發(fā)現(xiàn)、預(yù)防,HbA1c水平降低1%可獲效果,1977年-1997年英國23個臨床中心對5102例2型糖尿病患者研究發(fā)現(xiàn): 糖尿病并發(fā)癥發(fā)生降低21% 糖尿病相關(guān)死亡降低25% 糖尿病總死亡率降低17% 糖尿病患者心肌梗死降低18% 糖尿病腦卒

11、中降低15% 糖尿病眼和腎繼發(fā)性疾病降低35%。,G-Hgb的增高,HbA1c增高對人體影響： 改變紅細(xì)胞、氧親和力-組織、細(xì)胞缺氧 -心腦血管并發(fā)癥 HbA1c 9%、持續(xù)性高血糖-糖尿病性腎病、動脈硬化、白內(nèi)障、可出現(xiàn)酮癥酸中毒等急性合并癥,糖尿病心肌病,HbAIc升高、加重心臟微血管病變、心肌代謝紊亂-心肌廣泛性壞死、心力衰竭、心律失常、心源性休克和猝死 = 糖尿病心肌病 HbAIc升高、使血粘度增高-心腦血管病發(fā)生 HbAIc測定可作預(yù)測心血管疾病的指標(biāo),增高-微循環(huán)變化,HbA1c增高：組織缺氧-小血管擴(kuò)張、病變 毛細(xì)血管脆性增加-皮下出血和瘀斑 小動脈病變致供血不足可足部、下肢各關(guān)

12、節(jié)疼痛 潰瘍不愈合、常合并感染 HbA1c增高：腎小球基底膜增厚-通透性增加-腎小球硬化是1型糖尿病患者主要死因 導(dǎo)致組織缺氧、血漿外滲、血粘度增加-紅細(xì)胞變形能力，差-凝聚增高 血小板被糖化后凝聚力增加，促發(fā)血栓形成。,病人的準(zhǔn)備 1.飲食對標(biāo)本的影響 血液生化，采血前12小時禁食，因脂肪食物吸 收入血，脂血對檢驗中的光學(xué)檢測有干擾。 食物成分影響血液成分，如血脂檢查，便隱 血檢查要求患者素食3天。,2.標(biāo)本采集時間的影響 同一時間采集標(biāo)本，減少時間造成結(jié)果的波動。 例如：白細(xì)胞計數(shù)，早晨低，下午高，血 清鐵和膽紅素在早晨最低，血鈣在中午最低。 3.體力活動對結(jié)果的影響 輕度活動后，血中葡萄

13、糖含量會升高，CK， LDH，AST不同程度升高；劇烈運動后，血中 白細(xì)胞，尿素，肌酐，乳酸會升高。 要求采血前靜坐5分鐘。,4.藥物的影響 藥物對血液成分有影響。例如膽鹽，氯丙嗪可使膽固醇升高，肝素，甲狀腺素使膽固醇降低。大量青霉素使血中AST，CK，肌酐，總蛋白升高。要求采血前應(yīng)根據(jù)藥物的特性停藥數(shù)天或數(shù)周。如病情不允許停藥，也要在下一次用藥前取標(biāo)本。,5.標(biāo)本采集時的體位 體位對檢查結(jié)果有影響。例如：站位時，總蛋白，白蛋白，血脂，膽固醇，ALP，ALT，血清鐵會增加5%。由站位變?yōu)樽唬?5到30分鐘內(nèi)兒茶酚胺，醛固酮，抗利尿激素會增加數(shù)倍。靜脈采血止血帶壓迫時間不宜過長，如超過1分鐘，

14、血漿白蛋白可增加6%，壓迫3分鐘后，膽固醇，膽紅素，AST，ALP會升高5%或更多。,HbA1c測定臨床應(yīng)用,為糖尿病普查和健康體檢 妊娠期性糖尿病治療、監(jiān)控 孕婦的常規(guī)檢查項目、早期發(fā)現(xiàn)孕婦糖尿病 預(yù)防糖尿病孕婦巨大胎兒、畸形胎、死胎、急、慢性并發(fā)癥 HbA1c特別增高者，警惕酸中毒等急性并發(fā)癥 病因不明昏迷、輸注葡萄糖搶救者、急查糖化血紅蛋白可鑒別、診斷 持續(xù)性高血糖，可以出現(xiàn)糖尿病腎病、動脈硬化、白內(nèi)障等并發(fā)癥。 HbA1c作監(jiān)測、預(yù)防糖尿病并發(fā)癥發(fā)生、發(fā)展 HbA1c對糖尿病診斷、控制、治療、觀察療效,CRP的檢測,在臨床上的應(yīng)用,CRP的概念,CRP是人類急性反應(yīng)蛋白。這種蛋白能與肺

15、炎鏈球菌C多糖體起反應(yīng)。 CRP是由于炎性淋巴因子（白介素-6、白介素-1、腫瘤壞死因子）刺激肝臟和上皮細(xì)胞所產(chǎn)生的急性相蛋白，是非特異性免疫機(jī)制的一部分。 CRP存在于人的血清、腦脊液、胸腹水等多種體液中。 1930年被Tillett和Francis學(xué)者命名為CRP,CRP的結(jié)構(gòu),CRP是一種能和肺炎鏈球菌的莢膜C多糖結(jié)合，由5個相同的亞單位，以非共價鍵聚集形成的環(huán)狀五聚體蛋白。分子量為115 KD。,CRP生物學(xué)特性,血清CRP由肝臟合成。白細(xì)胞介素1b、6以及腫瘤壞死因子是其合成的最重要的調(diào)節(jié)因子。 CRP不耐熱，66度30分鐘即可被破壞。 半壽期為19h。,CRP的合成與清除,CRP是

16、在肝臟中合成。在炎癥及外界侵襲因子的作用下，CRP的濃度在6-12小時開始上升，24-48小時達(dá)到高峰。反復(fù)的炎癥刺激可使CRP的水平持續(xù)上升。 CRP半衰期為19小時。正常每天的清除率為20-70%，即清除其一半的量需要1-3.5天。清除的半衰期還與CRP是否有繼續(xù)合成有關(guān)。,CRP主要生物學(xué)功能,CRP和磷酸膽堿及半乳糖殘基結(jié)合，激活補(bǔ)體系統(tǒng)，起到調(diào)理素的作用。 增強(qiáng)條理作用，增強(qiáng)吞噬細(xì)胞吞噬。 調(diào)節(jié)炎癥和防御感染性疾病。 可以恒定不變地顯示有炎癥存在，不僅是炎癥標(biāo)志物，本身直接參與炎癥過程。 與血小板激活因子結(jié)合，降低炎癥反應(yīng)。 與染色體結(jié)合，消除壞死組織里的細(xì)胞DNA。,急性時相檢測的

17、指標(biāo),白血球 血沉 CRP,與急時相檢測指標(biāo)血沉比較,血沉(ESR)：可間接測量纖維蛋白的水平，但變化范圍在病人與健康人之間交叉較大，因而對其結(jié)果的制定受到影響，并且它對急性炎癥的反應(yīng)較慢，一般2-3天才開始升高，盡管經(jīng)積極有效地治療，ESR幾周后仍不降至正常， ESR無論是在出現(xiàn)還是消退時間上，都較CRP差，ESR還受到年齡、性別、貧血等因素的影響。,CRP是一種非特異性反應(yīng),病毒或細(xì)菌感染、梗塞、免疫復(fù)合物沉積等因素都可導(dǎo)致組織損傷。在組織損傷的急性期，肝臟合成的血漿蛋白顯著增加，這些蛋白質(zhì)通稱為急性時相蛋白，其中CRP是急性時相蛋白中變化最顯著的一種。 CRP濃度的增高是機(jī)體的非特異性反

18、應(yīng)，對疾病的診斷、鑒別及療效觀察均有一定的參考意義。 CRP濃度變化與組織損傷后，修復(fù)程度有密切關(guān)系?？勺鳛榧膊』謴?fù)期的衡量指標(biāo)。 CRP不受個體差異、機(jī)體狀態(tài)和治療藥物的影響。,CRP是急性時相反應(yīng)蛋白,CRP是急性時相反應(yīng)蛋白，正常人CRP的濃度很低 (0.068-8.2mg/L)，但在組織損傷、急性感染發(fā)生后6-8h開始升高，24-48h達(dá)峰值，比正常值高幾百倍，遠(yuǎn)早于體溫、白細(xì)胞計數(shù)、血沉等的改變。升高與感染的程度成正比。炎癥治愈后其含量急速下降，一周內(nèi)可恢復(fù)正常。 CRP持續(xù)增高提示機(jī)體存在慢性炎癥或自身免疫疾病。病毒感染時，CRP不增高。 是鑒別細(xì)菌或病毒感染的一個首選指標(biāo)。 用于

19、自身免疫性及感染性疾病的診斷和監(jiān)測。 抗生素療效觀察。 CRP的檢測優(yōu)于其它急性期的反應(yīng)物的檢測。,血清中CRP的含量,正常人血清中CRP含量極微。 一般新生兒血清CRP2mg/L，大于此值即與細(xì)菌感染的嚴(yán)重程度有關(guān)。 兒童和成人10mg/L。 1099 mg/L提示局灶性或淺表性感染。 100mg/L提示敗血癥或侵襲性感染等嚴(yán)重感染。,CRP在臨床上的應(yīng)用,炎癥的診斷。 診斷細(xì)菌還是病毒感染。 監(jiān)測疾病的活動情況和嚴(yán)重程度。 治療效果觀察，特別是對抗生素的合理應(yīng)用有提示性作用。 疾病的預(yù)后。 廣泛應(yīng)用于疾病的早期診斷及鑒別診斷,CRP對感染性疾病的意義,感染性疾?。篊RP是感染的急性期反應(yīng)物

20、。組織炎癥時，由巨噬細(xì)胞釋放白細(xì)胞介素(IL)等刺激肝細(xì)胞合成CRP參與機(jī)體反應(yīng)，尤其是細(xì)菌感染其陽性率可高達(dá)96%，并隨著感染的加重而升高。同時它還有助于細(xì)菌、病毒感染的早期診斷與鑒別?？股丿熜У挠^察。,CRP與冠心病的關(guān)系,CRP的濃度越高，證明炎癥范圍越大，冠狀動脈損傷越重，冠心病病變程度越高，惡性急性心律失常及心臟事件的發(fā)生也越多。有報道血清CRP與動脈粥樣硬化形成的嚴(yán)重程度相關(guān)，可能是冠心病新的危險因子。 CRP含量的測定有助于不同類型的冠心?。–HD）病情分析，若含量顯著增高則提示發(fā)生急性心肌梗死（AMI）或不穩(wěn)定型心絞痛（UAP）的可能性越大，且病情預(yù)后不良。,對心內(nèi)膜炎、腦炎

21、、骨髓炎,CRP水平較高，可達(dá)150-200mg/L。 CRP迅速下降，則證明病情好轉(zhuǎn)及藥物有效。 成人患細(xì)菌性腦膜炎時，癥狀超過12小時， CRP極少數(shù)低于50mg/L，而癥狀少于12小時，CRP可能會正常。幾小時后就會產(chǎn)生高濃度的CRP值。,CRP對泌尿系統(tǒng)感染,CRP對于鑒別膀胱炎、腎盂腎炎，預(yù)測嚴(yán)重腎損害的危險性有一定指導(dǎo)意義。 膀胱炎CRP水平30-50mg/L。 腎盂腎炎CRP水平10-20mg/L，中值75mg/L，最高230mg/L。 當(dāng)高度懷疑細(xì)菌性泌尿系感染時，經(jīng)積極抗生素治療后，CRP迅速下降，或有下降的趨勢。 可評價泌尿系統(tǒng)感染的嚴(yán)重程度。 CRP檢測對不能表達(dá)癥狀的病

22、人（嬰兒、昏迷、癡呆）可起到早期檢查出感染與治療效果的提示。,CRP對骨及關(guān)節(jié)感染,CRP和發(fā)熱一起被用于決定關(guān)節(jié)炎積液時，是否需要關(guān)節(jié)穿刺的指征。 急性血源性骨髓炎，經(jīng)治療后，升高的CRP在一周內(nèi)可降至正常。ESR亦有相似的改變，但它出現(xiàn)的時間及下降的時間要比CRP晚，而白細(xì)胞計數(shù)則反應(yīng)不敏感。如果CRP再度升高，可能是敗血癥性骨炎或關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)的指征。,CRP對類風(fēng)濕的意義,類風(fēng)濕早期或急性期，血清中可達(dá)50mg/L，其陽性率為8090。 CRP的臨床意義與血沉相同，但CRP不受紅細(xì)胞、Hb、脂質(zhì)和年齡等因素的影響，是感染和療效的指標(biāo)。 類風(fēng)濕活動期明顯增多，與血沉增快相平行，但比血沉增快出現(xiàn)的早、消失也快。 CRP含量愈多，表明病變活動度愈高。 炎癥恢復(fù)過程中，若CRP陽性，表明病變又繼續(xù)活動，預(yù)示將出現(xiàn)臨床癥狀。 停藥后已轉(zhuǎn)陰的CRP又陽性時，表明病變活動又再繼續(xù)。 炎癥緩解和用藥后，轉(zhuǎn)陰或消失比血沉快，且在貧血和心力衰竭時不象血沉那樣易受影響。 CRP與r球蛋白和RF呈平行關(guān)系。CRP和后二者都是陰性而ASO升高時，表明機(jī)體免疫功能良好；三者都是陽性且含量高，而ASO降低時，表明機(jī)體免疫功能低下。,婦科疾病與孕婦,CRP可區(qū)分感染與非感染，前者高后者正常。 孕婦的CRP水平從懷孕時6mg/L ，分娩時上升到20mg/L 。順產(chǎn)24小時后升到60mg/L，24小時減