1、精神分析治療,肖澤萍 上海市心理咨詢中心 上海市精神衛(wèi)生中心,主要理論框架,總論(1),精神分析的三個(gè)歷史階段 1890-1923：意識(shí)與潛意識(shí)，本能心理學(xué) 1923 ：自我 (ego) 理論 1950 ：自身（self) 理論 五個(gè)綜合心理學(xué)觀點(diǎn)： 動(dòng)力性的 （dynamic) 經(jīng)濟(jì)性的（economic) 遺傳的/ 成長(zhǎng)性的 地形學(xué)的/ 結(jié)構(gòu)學(xué)的：本我，自我，超我 適應(yīng)性的， 個(gè)人化的,總論（2）,精神分析學(xué)的科學(xué)性特點(diǎn)為： 解釋學(xué)的 整體論的方法 語(yǔ)言學(xué)的 實(shí)驗(yàn)學(xué)的,一. 精神分析的第一階段,主要的概念 潛意識(shí)，前意識(shí)，意識(shí) 本能驅(qū)力 愿望實(shí)現(xiàn) 快樂(lè)原則 現(xiàn)實(shí)原則 象征 兒童成長(zhǎng)階段：

2、口欲，肛欲，Oedipal期（性蕾期），潛伏期，青春期,二. 精神分析的第二階段,重復(fù)與強(qiáng)迫性重復(fù) 人格結(jié)構(gòu)學(xué)說(shuō)：本我，自我，超我 自主的自我功能：原發(fā)的，繼發(fā)的 心理防御機(jī)制 攻擊性/死本能,心理防御機(jī)制,壓抑 升華 原始的機(jī)制 分離 投射 投射認(rèn)同 無(wú)所不能 貶低 原始的理想化,壓抑 否認(rèn) 反向作用 轉(zhuǎn)移 逆轉(zhuǎn) 抑制 與權(quán)威認(rèn)同 禁欲 理智化 感情隔離,三. 精神分析治療第三階段（1）,心理社會(huì)學(xué)說(shuō)：生命周期的不同階段 心理社會(huì)性認(rèn)同 客體關(guān)系學(xué)說(shuō)（ 相對(duì)于本能學(xué)說(shuō)） 五項(xiàng)“口欲期任務(wù)”：忍受延誤；忍受兩難； 自身-客體區(qū)分；象征化； 內(nèi)在與外在的分離 過(guò)度性客體 潛在的空間， 與認(rèn)知技能

3、的相關(guān)性,三. 精神分析治療第三階段（2）,身份(Identity)理論 原始自身，認(rèn)同原則；認(rèn)同主題 自身（Self) 理論 真正的自身 基本需要的等級(jí) 自身現(xiàn)實(shí)化-自身疏離化 自戀學(xué)說(shuō) Kohut Kernberg,精神分析治療技術(shù),初始訪談,告訴病人評(píng)估的過(guò)程 一般用14次治療時(shí)間 評(píng)估對(duì)危及生命的行為 評(píng)估疾病的器質(zhì)性原因 精神病學(xué)診斷 治療者運(yùn)用詢問(wèn)和傾聽(tīng) 傾聽(tīng)病人對(duì)開(kāi)始治療有何顧慮,動(dòng)力學(xué)檢查與一般臨床檢查的異同,動(dòng)力學(xué)檢查: 何種人-動(dòng)力學(xué)診斷 一般臨床檢查: 何種癥狀描述性診斷 診斷與治療的關(guān)系 動(dòng)力學(xué): 治療促成診斷的明確 普通: 診斷指導(dǎo)并決定治療 醫(yī)患間主動(dòng)或被動(dòng)的關(guān)系

4、動(dòng)力學(xué): 治療同盟 普通: 服從治療 采集資料的不同 動(dòng)力學(xué)： 注重確定為何種人的所有信息 普通： 癥狀指向性的 醫(yī)生的感覺(jué) 動(dòng)力學(xué)： 注重對(duì)自我感覺(jué)的反饋：氣憤，嫉妒，興奮，有趣，悲傷，憎惡 普通：往往忽略,精神動(dòng)力學(xué)評(píng)估,傾聽(tīng)并探索： 發(fā)病及尋求幫助的原因 生活史 既往生活中的重要人物 最初的記憶 經(jīng)常的和近來(lái)的夢(mèng) 對(duì)先前治療及治療者的體驗(yàn) 觀察病人如何與治療者發(fā)生關(guān)系,心理動(dòng)力學(xué)診斷（1）,描述性診斷： DSM-IV 軸I-V的內(nèi)在聯(lián)系 自我的特征： 強(qiáng)大或虛弱 心理防御機(jī)制 心理沖突的類型：與超我的關(guān)系,心理動(dòng)力學(xué)診斷（2）,客體關(guān)系的性質(zhì)： 家庭關(guān)系 移情與反移情的方式 內(nèi)在客體關(guān)系

5、的推論 自身（Self）的特點(diǎn)：自信與自身穩(wěn)定性 自身持續(xù)性 自身界限感 心理與身體的關(guān)系 以上各方面的動(dòng)力學(xué)解釋以及內(nèi)在的關(guān)系,精神分析治療中核心沖突的識(shí)別,起病誘因、早年心理創(chuàng)傷、重復(fù)行為可顯示核心沖突 核心沖突在病人生活中應(yīng)是活動(dòng)的 對(duì)核心沖突的嘗試性解釋往往引起情感反應(yīng) 要警惕成功時(shí)的沖突，不要僅看到失落時(shí)的沖突 一個(gè)移情對(duì)象選定一種核心沖突,選擇標(biāo)準(zhǔn),病人標(biāo)準(zhǔn)： 患有神經(jīng)癥性障礙 有心理學(xué)頭腦 能夠體察自己的感情 能夠運(yùn)用理解而使癥狀緩解 有環(huán)境支持 良好的醫(yī)患配對(duì),治療設(shè)置,地點(diǎn)：治療室 時(shí)間：每周/月的約定 每次50分鐘 頻度 收費(fèi) 違約 時(shí)程：open end short te

6、rm,建立安全的氣氛：治療者的任務(wù),教病人： 過(guò)去決定現(xiàn)在：強(qiáng)迫性重復(fù) 移情、防御、阻抗 介紹和解釋治療者節(jié)制的作用 保持醫(yī)生似的關(guān)心，以加強(qiáng)治療聯(lián)盟 處理病人最初的失望,開(kāi)始治療：病人的任務(wù),與治療者建立工作聯(lián)盟 學(xué)習(xí)自由聯(lián)想 對(duì)安全的氣氛感到滿意 認(rèn)識(shí)開(kāi)始治療時(shí)的失望 逐漸理解移情、防御和阻抗 學(xué)習(xí)運(yùn)用夢(mèng),解釋阻抗的原則,承認(rèn)現(xiàn)實(shí)對(duì)阻抗所起的作用 將阻抗和防御視為病人性格強(qiáng)度的指征 牢記病人必須認(rèn)識(shí)和體驗(yàn)阻抗，然后才有可能解釋阻抗 先認(rèn)識(shí)阻抗，后解釋內(nèi)容（什么是病人的阻抗，或?yàn)槭裁闯霈F(xiàn)阻抗）,移情,概念: 患者與過(guò)去某一重要客體的情感關(guān)系,在當(dāng)前的醫(yī)患關(guān)系中重現(xiàn), 潛意識(shí)的過(guò)程。過(guò)去已形成

7、的方式在現(xiàn)實(shí)中一而再，再而三地重復(fù)。 會(huì)談一開(kāi)始即存在: 與其他治療師的關(guān)系 與權(quán)威的關(guān)系 與重要客體的關(guān)系 注意： 目前的醫(yī)患關(guān)系是移情與真實(shí)關(guān)系的混合， 治療師要加以區(qū)別,影響移情發(fā)展的因素,病人需要重現(xiàn)過(guò)去 心理治療者的節(jié)制 病人相對(duì)自由的聯(lián)想 解釋防御 解釋移情,精神分析治療中移情的運(yùn)用,使過(guò)去經(jīng)歷重現(xiàn) 幫助回憶既往生活史 幫助理解在所有處境中的個(gè)人反應(yīng),反移情,會(huì)談的雙方均處于： 過(guò)去與現(xiàn)在的交織中 反移情 治療師 患者 過(guò)去 現(xiàn)在 治療師 患者 移情 反移情: 狹義: 過(guò)去客體關(guān)系的重現(xiàn) 廣義: 患者行為所致, 不同人有同樣感覺(jué) 掌握并理解反移情是治療的關(guān)鍵,反移情反應(yīng)的形式,一致

8、的：治療者與病人的情感態(tài)度發(fā)生共情 互補(bǔ)的：治療者與病人生活中某個(gè)重要人物的感情發(fā)生共情,反移情的處理,治療者應(yīng)該： 對(duì)自己的心理發(fā)展及生活事件保持清醒的頭腦 不要把病人的感情往自己身上攬 不要讓反移情見(jiàn)諸行動(dòng) 運(yùn)用反移情以幫助解釋 運(yùn)用反移情憤怒去理解病人的敵意 檢查自己的情感反應(yīng)，作為了解病人的敵意 檢查自己的情感反應(yīng)，作為了解病人動(dòng)力學(xué)的線索 將移情和反移情結(jié)合起來(lái)診斷邊緣型人格障礙病人自我與客體分離的形象 當(dāng)體驗(yàn)到互補(bǔ)的反移情時(shí)，要尋找一致的反移情,釋夢(mèng),夢(mèng)的工作方式：凝縮，轉(zhuǎn)移，象征等 現(xiàn)夢(mèng)與隱意 分析背后的潛意識(shí)沖突和愿望 訴說(shuō)夢(mèng)當(dāng)時(shí)的自由聯(lián)想,操作過(guò)程,對(duì)質(zhì)（confrontat

9、ion) 澄清（clarification） 解釋（interpretation） 修通（working through）,“第三只眼”的作用,患者目前狀況與目前環(huán)境的關(guān)系 患者目前狀況與其過(guò)去的關(guān)系 醫(yī)患關(guān)系的狀況：移情，反移情.,精神分析治療結(jié)束的指標(biāo),病人感到癥狀消除 病人理解自己的防御 病人認(rèn)識(shí)和理解自己的移情反應(yīng) 病人能從自我探索，作為解決內(nèi)心沖突的方法,結(jié)束的工作,病人： 回顧治療經(jīng)過(guò) 體驗(yàn)和掌握分離和失落 再度體驗(yàn)和掌握移情 開(kāi)始作為探索 病人和治療者： 確定治療中令人失望的、局限性的和不成功的方面 討論今后心理治療的可能性 討論今后的計(jì)劃,結(jié)束階段幫助治療者的技術(shù),訓(xùn)練有素的自省 熟悉精神分析治療的局限性 督導(dǎo) 個(gè)別精神分析或深層精神分析治療,精神分析治療中的實(shí)際問(wèn)題,治療室的布置 收費(fèi) 醫(yī)療保險(xiǎn) 通電話 休假安排 自殺病人,危險(xiǎn)病人 禮物 給予忠告 軀體疾病 治療者的失誤,短程精神分析治療病人的選擇,病人： 能識(shí)別焦點(diǎn)沖突 能從感情關(guān)系上去思考 強(qiáng)烈的治療動(dòng)機(jī) 至少與一個(gè)人有密切關(guān)系 對(duì)嘗試的解釋反應(yīng)良好 治療