1、1,高血壓急癥及其治療,2,高血壓急癥 Hypertensive emergencies are situations that require immediate reduction (within 1 hour) in blood pressure, usually with parenteral agents, because of acute or progressing target organ damage,1.高血壓腦病 3.痙攣性子癇或胎兒窘迫 2. 惡性高血壓 4.嚴重高血壓伴有 a.急性心肌梗死 a.主動脈瘤 b.不穩(wěn)定心絞痛b.術(shù)后出血 c.急性腎功能衰竭c.顱腦損傷 d

2、.顱內(nèi)出血d.大面積燒傷 e.急性左性功能衰竭,3,高血壓急性發(fā)作 Hypertensive urgencies Hypertensive urgencies are situations with markedly elevated blood pressure but without severe symptoms or progressive target organ damage wherein the blood pressure should be reduced within hours, often with oral agents.,4,Blood pressure: usu

3、ally140mmHg diastolic Funduscopic findings: hemorrhages,exudates, papilledema Neurologic status: headache, confusion, somnolence, stupor, vision loss, focal deficits, seizures, coma Renal status: oliguria, azotemia Gastrointestinal status: nausea,vomiting,Clinical characteristics of accelerated-mali

4、gnant hypertension,5,高血壓危象的流行病學 發(fā)病約占高血壓總數(shù) 1% 2% 美國：50萬/5000萬 中國：100萬/1億,6,高血壓病史 治療內(nèi)容 靶器官損害程度,意識狀態(tài) 血壓 心率 眼底 心肺所見、血管雜音 神經(jīng)系統(tǒng)檢查所見 腹部（有無腫瘤） 體液量推定,血液：常規(guī)、 血糖、BUN、 SCR、CPK、電解質(zhì) 尿：蛋白、潛血、 比重、尿量 其他： 腎素、兒茶 酚胺、醛固酮 ECG、UCG、CT,體檢所見,病史,臨床實驗室檢查,高血壓急癥的診斷,7,病 情,緊急度,高血壓急癥降壓開始的緊急度,8,高血壓亞急癥 （ hypertensive urgencies） 1） 血壓

5、明顯升高 2）不伴有明顯的靶器官損害 # 急癥與亞急癥的處理原則不同,9,資料來源：JNC-VI,高血壓緊急癥的治療原則,降低血壓: 初期目標是數(shù)分鐘2小時之內(nèi)將平均動脈壓降低25%，然后在26小時以內(nèi)再緩慢地降到160/100mmHg。,保護靶器官: 為了不引起腎臟、腦和冠狀動脈缺血。不將血壓直接將到正常水平,治療藥物: 原則上應該選擇 降低血壓迅速， 短時間作用型， 靜脈途徑給藥,10,高血壓急癥病降壓目標,山科 章 “高血壓急癥及管理” Pharma Medica Vol. 16 No. 11 1998,11,循證醫(yī)學證據(jù) 大樣本量的臨床研究（缺乏） 小樣本量的臨床觀察 經(jīng)驗醫(yī)學： 藥理

6、學特點 病理生理學特點 醫(yī)者的經(jīng)驗,12,治療高血壓急癥靜脈用藥的 “老三樣” 呋塞米（速尿） 利血平 甘露醇,13,1 利尿劑：速尿 2 CCB：地爾硫卓、尼卡地平 3 +受體阻滯劑：拉貝洛爾 4 受體阻滯劑： 可樂定、酚妥拉明、烏拉地爾 5 血管擴張劑：硝酸酯，硝普鈉 6 ACEI： 依那普利拉,地爾硫卓（合貝爽）,1974年，日本成功的開發(fā)鹽酸地爾硫卓在臨床上用于治療冠心病、心絞痛、高血壓等，并先后在美國、日本、法國、西班牙等130多個國家國上市。 鹽酸地爾硫卓為苯噻氮唑類鈣拮抗劑，能阻滯L-鈣通道，從而有效作用于血管平滑肌與心肌細胞。 口服制劑用于輕度病人，對于急、重癥病人，多采用注射

7、治療，注射劑規(guī)格有10mg和50mg兩種。,15,地爾硫卓的藥理學作用 鈣拮抗劑 苯噻氮唑類（非二氫吡啶） 電壓-依賴性鈣通道阻滯劑（Ib） （L-型鈣通道、結(jié)合位點：1亞單位） 降低細胞外鈣的跨膜內(nèi)流 減少細胞內(nèi)鈣的釋放（肌漿網(wǎng)） 降低胞漿內(nèi)鈣離子濃度,16,作用于心肌細胞 負性肌力作用 作用于竇房結(jié)、房室結(jié)慢反應細胞 負性頻率（頻率-依賴性） 負性傳導作用 作用于血管平滑肌細胞 擴張血管，降外周阻力,地爾硫卓對血液動力學影響,Eolia Pharmacol . Japan,77,195(1981),地爾硫卓注射劑在急診科的應用,高血壓急癥 心律失常 不穩(wěn)定心絞痛,19,必須進行緊急降壓處理

8、的疾病急救emergency（需要1小時內(nèi)降壓處理）,高血壓腦病 顱內(nèi)出血（腦內(nèi)出血，蛛網(wǎng)膜下腔出血） 急性左心功能不全（伴有肺水腫） 主動脈夾層動脈瘤 伴有妊高征的重度高血壓 顱腦損傷 大面積燒傷 不穩(wěn)定性心絞痛及心肌梗塞,20,必須進行緊急降壓處理的疾病 急癥urgency（需要24小時內(nèi)降壓處理）,急癥高血壓 惡性高血壓 圍手術(shù)期高血壓,21,高血壓腦出血標本,靜脈注射地爾硫卓的臨床應用指南,靜脈地爾硫卓注射劑對高血壓急癥的降壓作用國外早有報告，被認為是治療高血壓急癥安全有效的藥物。 其作用機理為地爾硫卓直接擴張血管，使周圍血管阻力下降，從而降低持續(xù)增高的血壓，而心搏出量和正常心率一般無

9、變化。血壓下降的同時，不但不降低反而增加腎臟血流量。,23,地爾硫卓治療高血壓危象,研究背景,鈣拮抗劑如心痛定、維拉帕米、地爾硫卓口服劑型已廣泛用于降壓治療，前兩者已廣泛用于高血壓急癥的治療。 靜脈應用地爾硫卓，臨床上已廣泛用于心絞痛的治療，但用于高血壓危象的經(jīng)驗較少。 研究目的：評價靜脈單次靜注以及連續(xù)靜脈點滴地爾硫卓（日本田邊公司提供）治療高血壓急癥的臨床效果。,對象和方法,17名高血壓急癥患者進入多中心開放研究。 入選標準：舒張壓120mmHg，眼底檢查KW為IV級 或III級。 患者分為兩組 A組（11人）：靜脈點滴5g/kg/min，隨著血壓降低程度逐漸將滴速調(diào)節(jié)至40g/kg/mi

10、n，病人脫離危險后改用口服藥物治療時可進行療效評價。 B組（6人）：3-5分鐘內(nèi)單純靜脈注射地爾硫卓10mg，靜脈注射30分鐘后進行療效評價。,連續(xù)靜脈點滴對收縮壓、舒張壓及心率在不同時間段的影響結(jié)果,收縮壓、舒張壓及心率在治療前與靜脈點滴后的變化,單次靜脈推注地爾硫卓10mg后對血壓和心率的影響,靜脈點滴及推注地爾硫卓對高血壓急癥的治療效果,給藥劑量及方法,在本次研究中使用的劑量是：靜脈點滴5-40 g/kg/min 單次靜脈推注在3-5分鐘之內(nèi)推注10mg 靜脈推注起效較快，但靜脈點滴效果更好。,副作用,本研究中，出現(xiàn)1例陣發(fā)性房室結(jié)阻滯。 隨著地爾硫卓血藥濃度的增加，可以延長房室結(jié)傳導時

11、間，這主要由于藥物蓄積所致。 異丙腎上腺素可以糾正由地爾硫卓引起的房室傳導阻滯，但試驗中的病例在停藥后即可恢復正常。,靜注聯(lián)合靜滴地爾硫卓治療高血壓,中國人民解放軍二七二醫(yī)院急診急救中心 檀戰(zhàn)山 劉軍生 蘇兆堂 崔立波 耿曉軍 魏燕 Chin J Crit Care Med, Vol 23,2003,Suppl,樣本入選標準,有高血壓病史 血壓突然升高達收縮壓200mmhg和/或舒張壓120mmhg 有頭痛，頭暈，心悸，胸悶，惡心，嘔吐或神志異常 排除心功能不全和病竇綜合癥,研究方法,25例急診患者，每例均應用地爾硫卓注射劑(50mg)，先用10mg溶解在生理鹽水或5%葡萄糖液3-5min內(nèi)靜

12、脈推注，余40mg溶于生理鹽水或5%葡萄糖液250ml靜滴，2-4h滴完。 常規(guī)心電圖和動態(tài)心電圖監(jiān)測，觀察用藥前和用藥后5 10 20 30 60 120min的心率和血壓變化。,療效判定,顯效：舒張壓下降 10mmhg，且降至正常范圍90mmhg，或收縮壓下降20mmhg。 有效：舒張壓下降10mmhg，且降至正常范圍90mmhg，或舒張壓下降在10-19 mmHg，或收縮壓下降 30mmHg。 無效：血壓下降未達上述標準。 顯效+有效作為總有效率。,研究結(jié)果-血壓的變化,研究結(jié)果-心率的變化,研究結(jié)論 1,鹽酸地爾硫卓抗高血壓作用確切，副作用少且不增加鈉的潴留，不引起反射性心動過速。 對

13、高血壓患者給予迅速規(guī)律的降低血壓非常重要，盡管靜脈推注雙氫克噻，靜滴硝普鈉，舌下含服心痛定，口服開博通都有顯著的降壓效果，但對血壓降低的幅度以及用量都是很難預見和掌握的。,研究結(jié)論 2,高血壓急癥患者應用鹽酸地爾硫卓注射劑能有效控制血壓，無明顯副作用，同時靜脈推注加靜滴可以從小劑量開始，依據(jù)病人個體差異和降壓反映隨時調(diào)整劑量，可獲持久而穩(wěn)定的降壓效果，出現(xiàn)心律失常的副作用極小，是值得推薦的給藥方法。,靜脈應用地爾硫卓治療老年高血壓危象,江蘇省老年醫(yī)院急診科 陳定 盧虹 林紅 （實用老年醫(yī)學2005年第19卷第1期）,研究背景,高血壓危象雖僅占高血壓患者的1%-2%，但由于高血壓患者的基數(shù)大，在

14、急診科仍然常見。 本試驗觀察靜脈注射地爾硫卓治療老年高血壓危象患者的療效。,研究方法,A組30例，2h內(nèi)靜滴合貝爽1-15ug/min/kg B組31例，2h內(nèi)靜滴硝酸甘油5-10ug/min 測定兩組用藥前，2h后心電圖，觀察HR, ST-T, SBP, DBP, 心肌耗氧量指數(shù)(SBPxHR),研究結(jié)果-血壓的變化,研究結(jié)果-心率的變化,研究結(jié)果-心肌耗氧指數(shù),研究結(jié)論,對于老年高血壓危象患者，不能耐受硝酸甘油者或心率快者，合貝爽是一安全，有效的治療選擇。,47,地爾硫卓（合貝爽注射劑）在不同疾病中的用量,48,大劑量藥物使用指征,大劑量藥物的應用對象為高血壓急癥患者，515g/kg/mi

15、n持續(xù)靜點。緊急狀態(tài)下必須迅速降壓時應用1020mg泵控或靜推，在監(jiān)測下快速達到目標血壓。,49,小劑量藥物使用指征,術(shù)中異常高血壓的處理：如插管，落刀或拔管時血壓升高，此時應用5mg或10mg單次靜注?？刂菩穆室彩褂猛瑯拥姆椒ǎ?mg或10mg單次靜注。 快速心律失常的治療：10mg 3分鐘內(nèi)緩慢靜注，考慮傳導阻滯等藥物不良反應，最大用量為2次，隨后以5-15mg/h靜脈維持。 難治性心絞痛等心臟病的處理：基本用量為1g/kg/min，并根據(jù)具體病例調(diào)整藥物劑量，如防止PTCA術(shù)中血管痙攣 1g/kg/min（術(shù)前幾小時），不穩(wěn)定性心絞痛 15g/kg/min。,50,腦血管意外高血壓急癥時

16、的藥物用量,蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦內(nèi)出血等高血壓急癥的處理，藥物用量原則上為515g/kg/min，還有一些病例需要適當減量。 通常認為腦卒中發(fā)作后當時的高血壓是因顱內(nèi)高壓引起的反射性高血壓，因此隨著病程的推移，血壓多能自然的緩慢回落。此外，應用甘露醇等藥物有效治療顱內(nèi)高壓后，血壓也會隨之自然下降。,51,地爾硫卓在蛛網(wǎng)膜下腔出血和腦內(nèi)出血治療中的優(yōu)勢,1. 溫和、穩(wěn)定并持續(xù)降壓，不會引起血壓過低。 2. 由腦血管擴張引起顱內(nèi)高壓，顱內(nèi)再出血的風險較低（具有解痙藥的某些性質(zhì)）。 3. 抑制血中兒茶酚胺水平的上升，使急性期疾病向正常方向轉(zhuǎn)歸。 4. 蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦內(nèi)出血急性期罕見心動過緩及傳導阻

17、滯等副反應（急性期兒茶酚胺水平上升）。 5. 心動過速患者控制血壓下降的同時有可能控制心率，防止心肌梗塞等并發(fā)癥的發(fā)生。,52,抗高血壓藥物-地爾硫卓,地爾硫卓降壓過程中不影響靶器官血流,高血壓急癥給藥治療目標是迅速降低血壓，同時在降壓過程中應保持臟器血流不致減少。 持續(xù)靜脈點滴地爾硫卓，劑量從5-40 g/kg/min，在6小時內(nèi)從高血壓水平降至正常水平，同時不影響主要生命臟器血流。 靜脈點滴地爾硫卓在治療高血壓急癥中非常有效。,54,高血壓性腦出血時 降壓對腦循環(huán)影響,合貝爽注射劑與其他降壓藥物的比較,55,腦出血病人的腦循環(huán)改變,日本：巖手醫(yī)科大學 高次救急腦神經(jīng)外科,56,對象：實施顱

18、內(nèi)血腫清除術(shù)患者 35例 降壓治療： 合貝爽注射劑： 12例 硝酸甘油注射劑：13例 尼卡地平注射劑：10例 方法： 用藥后血壓變化同等水平（平均降低 10 mmHg以上）時比較顱內(nèi)壓的變化,57,Neurological Research，1994；16: 97-99,靜脈降壓藥物對顱內(nèi)壓的影響,58,Neurological Research ，1994；16: 97-99,靜脈降壓藥物對腦灌注壓的影響,59,60,阿方那特與地爾硫卓和硝酸甘油比較 腦血流下降最明顯，而地爾硫卓和硝 酸甘油影響較小。 地爾硫卓和硝酸甘油降低腦出血急性 期病人的血壓，同時對腦血流的影響 較小,61,Ref:

19、Jpn.Heart J,18,92(1976),地爾硫卓對冠脈血流的影響,62,抗高血壓藥物-地爾硫卓,63,副作用（安全性驗證）,左圖是缺血性心臟病患者組，其中高血壓患者11例，用藥前血壓為175.927.7/100.25.6mmHg，正常血壓患者10例。 圖中顯示：正常血壓患者血壓沒有變化，僅高血壓患者血壓得到有效降低。,用藥前,用藥后,50,100,150,200,正常血壓患者,單位： mmhg,高血壓患者,缺血性心臟病患者,64,副作用,左圖是慢性腦血管疾病患者組，其中高血壓患者12例，用藥前血壓為158.54.4/912.3mmHg，正常血壓患者8例。 圖中顯示了與缺血性心臟病患者組

20、完全一致的結(jié)果。,用藥前,用藥后,50,100,150,200,正常血壓患者,單位： mmhg,高血壓患者,慢性腦血管病患者,靜脈注射地爾硫卓的臨床應用指南,靜脈地爾硫卓注射劑對高血壓急癥的降壓作用國外早有報告，被認為是治療高血壓急癥安全，有效的藥物。 其作用機理為地爾硫卓直接擴張血管，使周圍血管阻力下降，從而降低持續(xù)增高的血壓，而心搏出量和正常心率一般無變化。血壓下降的同時，不但不降低反而增加腎臟血流量。,66,高血壓急癥聯(lián)合降壓藥物選擇,67,Parenteral Drugs for Treatment of Hypertensive Emergencies,治療高血壓急癥非腸道給藥藥物,

21、地爾硫卓在快速房性心律失常中的應用,地爾硫卓抗心律失常機制,屬于IV類抗心律失常藥物 主要阻斷L型鈣通道介導的興奮收縮耦連，對L型鈣通道參與的心律失常有效 減慢竇房結(jié)和房室結(jié)的傳導 對APD或者QT間期無影響,中華心血管病雜志2001年6月29卷6期,中國抗心律失常藥物治療建議,對于竇性心動過速的患者，去除誘因且阻滯劑無法應用時，宜選用地爾硫卓 對房性心動過速的患者，可以選用靜脈地爾硫卓 對室上速急性發(fā)作的患者，可以選用靜脈地爾硫卓 在治療快速房顫/房撲時，如地高辛/ 阻滯劑不能滿意控制心室率，可以換用靜脈地爾硫卓,中華心血管病雜志2001年6月29卷6期,ACC/AHA/ESC房顫控制指南,

22、地爾硫卓經(jīng)多項臨床隨機試驗證實，可以 作為控制快速房顫心室率的 I 類B類用藥： 1、在緊急情況下，靜脈地爾硫卓可以迅速控制房顫心室 率，負荷量為靜脈推注0.25mg/kg ，2-7分鐘起效，隨后以5-15mg/小時維持。 2、在靜息、運動或者其他類型心血管應激時可以選擇地爾硫卓的口服劑型（最好應用緩釋制劑）控制心率，劑量為每日120-360mg。,Circulation.2001:104(17):2118-2150. Oct 23.2001,72,靜脈地爾硫卓控制快速房顫心室率臨床研究（DRAF ）,胡大一等 中華心律失常學雜志1998年;2:1,73,目的: 評估地爾硫卓控制房顫心室率的臨

23、床安全性和有效性 觀察例數(shù): 全國27個醫(yī)療中心 321例,靜脈地爾硫卓控制快速房顫心室率臨床研究DRAF,74,入 選 條 件： 1. 房顫持續(xù)超過1小時 2. 心室率120 bpm 3. 心功能-級 排 除 條 件： 1. 嚴重低血壓或心源性休克 2. 急性心肌梗死 3. 房顫伴預激綜合征旁路前傳 4. 、 房室傳導阻滯或病竇史 心室率控制有效指標： 1. 心室率100 bpm； 2.用藥后心室率比用藥前基礎心室率下降20%。,研究方法,75,地爾硫卓注射劑10mg +10ml生理鹽水 5 min靜脈推注 注射后觀察15min 心室率 大于120 bpm 心室率小于 120 bpm 再予1

24、0-15 mg靜脈注射 以10-15mg/小時靜脈滴注5-6小時 觀察20分鐘 以10-15mg/小時靜脈滴注5-6小時,給藥方法,76,靜脈滴注地爾硫卓10-15mg/h 總有效率94.3%,102.113.6bpm,82.113.9bpm,結(jié)果,141.04.2bpm,77,結(jié)果,靜脈注射對血壓影響,mmHg,P0.001,mmHg,靜脈點滴對血壓影響,P0.05,P0.05,78,地爾硫卓對心功能的影響： 隨心室率的下降，自覺癥狀好轉(zhuǎn)，肺部啰 音減少，無一例出現(xiàn)臨床心功能的惡化。,結(jié)果,79,不良反應,2例/321例,面部潮紅,停藥后消失,80,靜脈注射地爾硫卓10mg后，以10-15m

25、g/h速度維持靜脈滴注對房顫快速心室率的控制安全、有效。,結(jié)論,81,靜脈注射地爾硫卓、美托洛爾、 毛花甙C控制房顫心室率比較,胡大一、向曉平、崔亮、謝圣蘭,82,研究目的：比較地爾硫卓、美托洛爾、毛花甙C治療快室率房顫的療效 入選患者：78例患者隨機分三組，分別給予地爾硫卓、美托洛爾、毛花甙C,83,用藥方法,地爾硫卓0.3mg/kg稀釋后靜推 美托洛爾0.1 mg/kg稀釋后靜推 毛花甙C 0.008mg/kg稀釋后靜推 各組給藥后15分鐘后心率下降不足15%，則重復給藥一次,84,結(jié)果,平均起效時間 心率下降幅度 有效率 地爾硫卓 5 min 4618 次/分 96% 美托洛爾 15 m

26、in 3717 次/分 92% 毛花甙C 30 min 2013 次/分 77%,向曉平、胡大一 中華心血管病雜志1995，23：11,85,地爾硫卓降低快速房顫心室率,地爾硫卓降低快速房顫心室率主要通過減慢房室結(jié)傳導和延長其有效不應期，對正常竇性心律和正常房室傳導無明顯影響，對病態(tài)竇房結(jié)綜合癥且未安置心室內(nèi)起搏器的病人禁用，亦不能用于經(jīng)房室旁路下傳的房顫。,86,結(jié)論,靜脈應用地爾硫卓控制房顫快速心室率是有效的，較靜脈應用西地蘭有效率高，作用迅速。,87,地爾硫卓微泵注射劑量換算表,合貝爽針劑50mg/50ml，ml/h，(ACS：1-5 g/kg.min),88,地爾硫卓的量效關系曲線,8

27、9,地爾硫卓注射劑的不良反應,循環(huán)系統(tǒng)：偶見低血壓、心動過緩、房室交界性心律、房室傳導阻滯、束支傳導阻滯、期外收縮、竇停搏、面部潮紅、心悸、偶爾有眩暈、竇房傳導阻滯。 精神神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、惡心等現(xiàn)象。 其他：有時在注射部位出現(xiàn)局部發(fā)紅。,90,地爾硫卓注射劑的禁忌癥,有重度低血壓或心源性休克患者 有嚴重心動過緩、竇房傳導阻滯、房室傳導阻滯（II、III度）的患者 有嚴重充血性心功能不全患者 有嚴重心肌疾患的患者 對本品有過敏史的患者 妊娠或可能妊娠的患者,地爾硫卓注射劑在不穩(wěn)定心絞痛治療中的應用,靜脈注射地爾硫卓的臨床應用指南,靜脈注射地爾硫卓治療不穩(wěn)定心絞痛，是隨著當前不穩(wěn)定心絞痛的治療手段不斷迅速發(fā)展可供臨床采用的新療法，新技術(shù)之一。 Gobel等對129例不穩(wěn)定心絞痛患者研究表明：地爾硫卓治療不穩(wěn)定心絞痛比硝酸甘油的抗心肌缺血和心臟的保護作用要強而且安全。,93,不穩(wěn)定心絞痛和非ST段抬高心肌梗死治療指南推薦地爾硫卓如下幾方面的應用,變異性心絞痛的病人 已經(jīng)使用足量硝酸甘油/阻滯劑，癥狀控制不理想的病人 不能耐受硝酸甘油/阻滯劑的病人 伴有復發(fā)性不穩(wěn)定心絞痛的高血壓病人,Ref：ACA/AHA 2002 Guideline Update J.of the American College of Cardiology Vol. 36, N