1、教學查房-急性胰腺炎，科室：肝膽血管外科，主講人：講師：閆，教學內容：1。病史報告2。疾病相關知識3。新進展，1。掌握急性胰腺炎的臨床表現(xiàn)、并發(fā)癥及護理措施；2.熟悉急性胰腺炎的病因、病理生理變化和腹部物理檢查；3.能夠使用護理程序來護理這些病人；4.了解胰腺的解剖特征和生理功能，教學對象和病史報告。病人：鮑雪榮，男。68歲主訴：上腹疼痛不適8天：患者8天前因腹痛1天入住解放軍105醫(yī)院，血、尿淀粉酶明顯升高。CT顯示：給予胰周滲出、抗感染、腹腔及胸腔引流、胃腸減壓等綜合治療，治療105周后仍出現(xiàn)腹痛和腹脹。家屬轉到我科進一步治療，2016年11月7日提出“急性”自發(fā)病以來，患者精神狀態(tài)良好，

2、睡眠良好，不進食，大便減少，排尿正常，體重無明顯變化。無明顯寒戰(zhàn)發(fā)熱、腹脹伴輕度胸悶、咳嗽咳痰、呼吸困難、嘔血黑便、尿頻尿急。既往病史：否認高血壓、糖尿病和心臟病的病史。日常生活能力得分：50分；布洛登-Q得分：18分；莫爾斯分數(shù)：20分；管道滑脫得分：8分；疼痛評分：2分。生命體征：t: 36 p: 72次/分，r: 18次/分，血壓：160/90 mmHg。思維清晰，發(fā)育正常，營養(yǎng)良好，面容敏銳，身體超重，走進病房，自立，回答問題，說話清晰，配合體檢。全身皮膚和粘膜無黃色色斑、肝掌、蜘蛛痣和貧血。無淺表淋巴結腫大，鞏膜黃色，嘴唇紅潤。頸部柔軟，無頸靜脈擴張，肝頸靜脈回流征陽性，無雙側甲狀腺

3、腫大。氣管在中間，胸部形狀正常，肺部因撞擊而無聲，兩側呼吸運動對稱。兩肺呼吸音清晰，兩肺和肺底聽不到干羅音和濕羅音，心率：72次/分鐘，正常，聽不到雜音。腹部柔軟，有壓痛，無反彈痛，肝脾不足，無腹部包塊，肝腎區(qū)無叩診痛。四肢活動自如，雙下肢無水腫，生理反射存在，病理反射不導出。特殊情況：急性面部特征，留置鼻胃管和鼻空腸營養(yǎng)管，皮膚硬結無黃色染色，表淺淋巴結無腫脹，心肺陰(-)，左腋線有一根細胸引流管，腹脹且有韌性，右下腹有一根細引流管，無胃腸型或蠕動波，上腹部劍突下有輕微壓痛，無反跳痛，室顫征(-)實驗室及其他輔助診斷：2015年10月31日，血淀粉酶1207 U/L，CT顯示2016年11月

4、5日，白細胞為20。O109/升；血清鉀為3.0毫摩爾/升，血鈣為1.9毫摩爾/升.2016年11月3日，105醫(yī)院CT顯示明顯胰周滲出和腹水。初步診斷：急性胰腺炎(重癥)，治療方案，完善的檢查，腹部ct和血常規(guī)，血液生化；禁食水、抑制酸、酶、抗炎、對癥支持治療，注意腹部體征；2016年11月10日查房，入院后，患者仍主訴腹痛、腹脹、氣短和乏力。體格檢查：左側腹部內外有大片紅腫，無明顯壓痛。2016-11-08(危重)生化檢測報告：總膽紅素34.30毫摩爾/升，直接膽紅素22.50毫摩爾/升，白蛋白29.00克/升，鉀3.56毫摩爾/升，鈣1.66毫摩爾/升，磷0.68毫摩爾/升，鎂0.52毫

5、摩爾/升?；颊邔儆诘湫偷闹匕Y胰腺炎，已出現(xiàn)呼吸功能障礙、消化功能障礙、腹壁灰斑征、嚴重血鈣，注意糾正血電解質，補充11月1日19: 47，2016-11-12查房，患者昨晚發(fā)高燒，39歲，呼吸急促，腹痛腹脹，肛門排氣排便。體格檢查：沈青，皮膚和鞏膜無黃色色斑，腹部堅韌，上腹部腫脹，局部壓痛，無反彈痛，活動濁音陽性，左側腹部外側和后方腫脹較大，手掌大小超過一掌，無明顯壓痛。2016年11月10日生化檢測報告：白蛋白31.50克/升，鈣1.73摩爾/升，磷0.66毫摩爾/升。患者出現(xiàn)胰腺壞死和高熱，給予比阿培南加強抗感染。由于腸道通氣，通過空腸營養(yǎng)管給予適當?shù)哪c內營養(yǎng)，早期給予自制低滲透壓營養(yǎng)液，

6、逐漸過量給予因子營養(yǎng)。在2016年11月16日的查房中，患者每天晚上7: 00左右主訴發(fā)冷，隨后發(fā)燒，最低38.3度，最高39度。發(fā)冷前有輕微的腹部不適，發(fā)燒持續(xù)了兩個多小時。服藥后，發(fā)燒會消退；體格檢查：沈青，皮膚鞏膜無黃色色斑，右上腹堅韌，腫塊可觸知，邊界不清，輕度壓痛，無反彈痛，下腹柔軟無壓痛。2016-11-14生化檢測報告：總膽紅素336021.70微克/升，白蛋白37.40微克/升，丙氨酸氨基轉移酶26.50微克/升，鉀5.46毫摩爾/升，鈣2.06毫摩爾/升。2016年11月14日臨床檢查報告：白細胞11.24*109微克/升，中性粒細胞百分比81.80%，血紅蛋白112.00微

7、克/升。昨日增強掃描目前，病人的發(fā)熱是由胰腺周圍的壞死組織引起的，并給予對癥治療。病人用腸內營養(yǎng)液只能接受1000毫升；目前；目前，頭孢哌酮和舒巴坦正在進行抗感染治療。醫(yī)療技術報告：2016-11-08(危險)生化檢測報告：總膽紅素34.30毫摩爾/升，直接膽紅素22.50毫摩爾/升，白蛋白29.00克/升，鉀3.56毫摩爾/升，鈣1.66毫摩爾/升，磷0.68毫摩爾/升，鎂0.52毫摩爾/升。2016-11-10生化檢驗報告：白蛋白31.50克/升，鈣1.73摩爾/升，磷0.66毫摩爾/升。2016-11-14生化檢驗報告：總膽紅素336021.70毫摩爾/升，白蛋白37.40克/升，丙氨酸

8、氨基轉移酶26.50毫摩爾/升，鉀5.46毫摩爾/升，鈣2.06毫摩爾/升。2014年11月14日臨床檢驗報告密切監(jiān)測患者腹痛的性質、程度和部位。協(xié)助采取舒適的臥姿3。疼痛緩解技術的使用指南4。必要時根據(jù)醫(yī)囑使用止痛藥11.18 O1:減輕患者的腹痛(疼痛數(shù)字評分0分)。11.7 P2:體溫升高(38) I2: 1。觀察病人體溫的變化。用溫水擦洗。松開蓋子，打開通風窗4。如有必要，按照醫(yī)生的建議使用降溫藥物11.18 15:00 O2:患者體溫36.5，11.7p3: PC:存在引流管滑脫的風險(管道滑脫的風險因子得分為8) i3: 1。保持排水通暢。3.觀察排液的顏色、性質和數(shù)量。4.無菌更

9、換引流袋。11.11 O3:醫(yī)生拔出胸腔引流管。11.7 P4:自理缺陷(日常生活能力得分：50分)。I4: 1.5。把它送到床邊。2.加強檢查，及時滿足需要。3.協(xié)助完成生命護理。11.7 P5:缺乏知識：缺乏疾病相關知識i5: 1。向患者解釋疾病的臨床表現(xiàn)。向病人解釋相關的預防措施。告知患者各種檢查的注意事項11.18 O5:患者已經(jīng)掌握了疾病相關知識，能夠配合治療。11.8 P6:營養(yǎng)不良(白蛋白29.00克/升)I6:1: 1。通過空腸飼管進行適當?shù)哪c內營養(yǎng)。早期自制低滲透壓營養(yǎng)液，隨著時間的推移逐漸補充必需營養(yǎng)。靜脈輸注補充白蛋白11.14 O6:白蛋白37.40g/l，11.10p

10、7:重度血鈣(鈣1.66mmol/l)注意糾正水和電解質紊亂(11.14 O7:鈣2.06毫摩爾/升，11.10 P8:生命體征變化的危險(BP:160/110) I8:1: 1)。密切觀察病情并進行心電圖監(jiān)測；2.加強檢查；3.給予心理護理，使病人保持穩(wěn)定的情緒(血壓11.11:8)。19977.787979798616密切監(jiān)測患者的皮膚狀況。幫助病人定期翻身和改變臥姿。保持床和皮膚清潔干燥。保持營養(yǎng)，11.10 P10:低效呼吸模式i10: 1。抬起床頭幫助呼吸。保持氧氣管道通暢。穿寬松柔軟的衣服，避免影響呼吸4請加上標題，疾病相關知識，胰腺解剖學，這是一個腹膜后器官，在上腹部，細長，橫向

11、于胃和橫結腸，在脾臟，左上腎和十二指腸之間。胰腺解剖學，胰腺生理學，胰腺具有外分泌和內分泌兩種功能，胰腺外分泌：胰液，酸堿度：7.4-8.4，每天分泌量約為750-150。無機成分：胰液中的主要陽離子：鈉、鉀主要陰離子：碳酸氫鹽、氯有機成分：主要是蛋白質，由多種消化酶組成：淀粉水解酶、脂肪水解酶、蛋白水解酶(胰蛋白酶、糜蛋白酶、彈性蛋白酶、激肽釋放酶等)。)。胰腺生理學。胰腺內分泌：起源于胰島，多位于胰腺體尾部。a細胞產(chǎn)生胰高血糖素B細胞最多，胰島素D細胞產(chǎn)生生長抑制激素D1細胞產(chǎn)生胰腺血管活性腸肽F細胞產(chǎn)生胰腺多肽，定義為急性胰腺炎，它是一種化學炎癥反應，引起胰腺分泌的消化酶在胰腺內被激活，

12、引起自身消化、水腫、出血甚至胰腺組織壞死。臨床特征為急性上腹痛、惡心、嘔吐、發(fā)熱和胰酶升高。因為，1 .膽道疾病：膽結石、膽道感染、膽道蛔蟲病等。(中國常見)2。胰管阻塞。酗酒和暴飲暴食(在國外很常見)4。其他：手術和創(chuàng)傷、內分泌和代謝紊亂(高脂血癥、高鈣血癥)、感染、藥物、遺傳變異等。5.特發(fā)性膽結石：是急性膽源性胰腺炎的主要致病因素。30%的急性胰腺炎患者可發(fā)現(xiàn)結石，重癥急性胰腺炎患者膽總管結石高達60%。膽石癥占中國急性胰腺炎的50%以上。膽結石、膽道感染、蛔蟲、膽道壓力升高、膽汁反流至胰管、Oddis括約肌痙攣、膽源性胰腺炎、膽道感染、膽道感染等。胰管結石、狹窄、腫瘤、開口處梗阻、胰液

13、排泄障礙、胰液溢出、病因-飲酒，酒精刺激胃酸分泌，使分泌素和膽囊收縮素分泌，從而促進胰腺外分泌的增加；乙醇刺激Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，阻斷胰液排出，增加胰管壓力；長期飲用者往往胰液中蛋白質含量較高，容易沉淀并形成蛋白質束縛，導致胰液排出不暢；病因暴飲暴食，大量食糜在短時間內進入十二指腸，引起Oddi括約肌痙攣和十二指腸乳頭水腫，并刺激大量胰液和膽汁分泌，造成胰液和膽汁排泄不暢引起胰腺炎；病因學外科手術和外傷、腹部手術、外傷直接或間接損傷胰腺組織或胰腺血供引起的急性胰腺炎；經(jīng)內鏡逆行胰膽管造影術檢查后，少數(shù)患者可能因反復注射造影劑或注射壓力過高而發(fā)生胰腺炎。，病因學藥物、噻嗪類利尿

14、劑、糖皮質激素、四環(huán)素類、磺胺類藥物直接損傷胰腺組織，增加胰腺分泌和粘度，分類，根據(jù)疾病的嚴重程度，可分為：輕度急性胰腺炎(MAP)；預后良好的重癥急性胰腺炎；死亡率高；是否存在器官功能障礙或局部并發(fā)癥；按病理變化分類；急性單純性水腫性胰腺炎(90%)；預后良好的急性出血壞死性胰腺炎(罕見)；高死亡率、病理生理學、胰腺和周圍脂肪組織出血和壞死、臨床表現(xiàn)、癥狀：(癥狀)、腹痛和腹脹的主要表現(xiàn)和初始癥狀、惡心、嘔吐、腹脹和發(fā)熱通常持續(xù)3-5天，伴有水、電解質和酸堿平衡紊亂、低血壓或休克、體征：(體征)，輕度：僅中上腹輕度壓痛；上腹部嚴重壓痛；明顯移動的濁音腸音減弱或消失；腰部為藍紫色皮膚(灰色特納

15、標志)；肚臍周圍的藍紫色皮膚(卡倫征)；臨床表現(xiàn)；格雷-特納標志；格雷-特納標志；血性液體從腎旁間隙后滲透到腰方肌后緣。然后通過肋腹筋膜流到皮膚。庫倫征，庫倫征后腹膜出血滲入鐮狀韌帶，然后覆蓋韌帶復合體的結締組織進入皮膚。局部并發(fā)癥、胰腺膿腫(胰腺繼發(fā)感染和胰周壞死):重癥胰腺炎發(fā)作后2-3周，出現(xiàn)高熱、腹痛、上腹部包塊、全身中毒癥狀；假性囊腫(由胰液和包裹在胰腺內或周圍的液化壞死組織引起):發(fā)病后3-4周，大多位于胰腺體部，大小為幾毫米至幾十厘米，可壓迫鄰近組織并引起相應癥狀。一般并發(fā)癥、急性呼吸衰竭的突然發(fā)作、進行性呼吸窘迫、發(fā)紺等。常規(guī)氧療不能緩解的。急性腎功能衰竭時的少尿、蛋白尿及血尿

16、素氮和肌酐的逐漸升高；穿透橫結腸的胰腺壞死可導致心力衰竭、心律失常、心包積液、消化道出血、應激性潰瘍或粘膜糜爛以及下消化道出血；系統(tǒng)性并發(fā)癥，胰性腦病的特征是精神障礙和定向障礙。敗血癥和真菌感染主要是革蘭陰性桿菌，后期常為混合菌，敗血癥常與胰腺膿腫合并存在，嚴重者可發(fā)生真菌感染；高血糖主要是暫時的慢性胰腺炎，少數(shù)會發(fā)展為慢性胰腺炎。輔助檢查、實驗室檢查：(實驗室檢查)、血淀粉酶：500單位/升(可診斷正常3次)、尿淀粉酶：1000單位/升(持續(xù)1-2周12-14小時)、血脂肪酶：1.5單位/升。血糖：10毫升/升表明胰島受損。CRP:是顯而易見的。輔助檢查，影像檢查：(影像分析)，b超：有助于判斷是否有膽道疾病。胰腺彌漫性增大，輪廓和外周邊界模糊。壞死區(qū)低回聲或低密度影的腹部X線平片：胃腸道的膨脹和擴張(前哨