1、急診外科，閔昌萼，急性胸痛診治程序，7/27/2020，病例分析，患者馬某，男，49歲，因“突然地胸痛4小時(shí)”120送至急救站。7/27/2020、病例分析、7/27/2020、病例分析、胸片血液檢查顯示心梗三項(xiàng)D-Dimer生化、7/27/2020、病例分析、補(bǔ)充病史的現(xiàn)病史患者4小時(shí)前、7/27/2020、病例分析、既往高血壓病史2年、高血壓220 否定肝炎、結(jié)核病史，否定外傷史，否定藥物過(guò)敏史。 吸煙史20侑年，每天20瓶，偶爾飲酒，量少。7/27/2020，病例分析，補(bǔ)充病史查體體溫35.6度，脈搏74次/分，呼吸18次/分，血壓右214/126mmHg左185/100 mmHg，神志

2、清楚，精神不良心率74次/分，律齊，無(wú)雜音，腹軟，無(wú)壓痛，無(wú)反跳痛、7/27/2020、病例分析、CTA、急性胸痛急診醫(yī)生的挑戰(zhàn)、引言、急診科是各種危重的集散地，胸痛是最具有挑戰(zhàn)性和重要意義的癥狀，包括多種不同的診斷，包括胸部和腹部臟器疾病，包括最危及生命的危重在內(nèi)的第一時(shí)間具有潛在威脅的病7/27/2020，給予急性胸痛患者快速鑒別診斷，正確評(píng)價(jià)其危險(xiǎn)性，及時(shí)正確處理。 首先認(rèn)識(shí)到高風(fēng)險(xiǎn)胸痛(especiallywiththoselifethreatening )，迅速編入“綠色通道”。 7/27/2020，臨床上，突發(fā)急性胸痛容易讓人想起ACS，但實(shí)際上，只有15%-25%的急性胸痛是由A

3、CS引起的！ 急性胸痛的診斷應(yīng)首先考慮ACS的可能性，積極尋找引起癥狀的其他病因，避免患者的誤診和漏診。、7/27/2020、高風(fēng)險(xiǎn)急性胸痛患者等時(shí)過(guò)長(zhǎng)的低危險(xiǎn)胸痛患者住院治療過(guò)多，高各種胸痛治療差異大的胸痛規(guī)范診療平臺(tái)少，目前胸痛診療存在的主要問(wèn)題是，7/27/2020、 a篩查可以消除危及生命的高風(fēng)險(xiǎn)患者b以及低危險(xiǎn)患者，避免盲目的住院的急性胸痛處理原則，1 .迅速識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)患者2 .迅速救治綠色通道3 .幾乎不存在危及生命的疾病， 或者除去沒(méi)有明確診斷的患者4 .不能明確診斷的患者通常住院觀察病情的進(jìn)展，在患者院外嚴(yán)重預(yù)防危及生命的事件5 .設(shè)立胸痛中心(CPC )，建立一系列胸痛診療流

4、程，確立急性胸痛處理原則7急性胸痛的診療流程， 急性胸痛的診治流程對(duì)患者的救治至關(guān)重要，7/27/2020， 急性胸痛患者就診的5個(gè)關(guān)口1 .胸痛患者：患者就診意識(shí)有胸痛去醫(yī)院認(rèn)識(shí)誤區(qū)2 .社區(qū)全科醫(yī)生：了解分流胸痛患者的當(dāng)?shù)蒯t(yī)療技術(shù)節(jié)省運(yùn)輸時(shí)間院前血栓溶解3 .安排中心：了解求助者的情況， 需要安排第一個(gè)要處理的問(wèn)題時(shí)急救措施的指導(dǎo)4 .急救車：院前急救和轉(zhuǎn)發(fā)5 .監(jiān)測(cè)醫(yī)院急診室或胸痛中心，建構(gòu)胸痛診療網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，7/27/2020，急性胸痛診療構(gòu)想，應(yīng)盡快對(duì)疾病進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估， 診斷思路是從高風(fēng)險(xiǎn)到低危險(xiǎn)的高風(fēng)險(xiǎn)生命體征不穩(wěn)定，把生命體征放在穩(wěn)定第一位，先幫助，后診斷疾病即吸氧、心電圖監(jiān)測(cè)、生

5、命體征監(jiān)測(cè)、 打開(kāi)靜脈通道，動(dòng)態(tài)嚴(yán)密觀察病情變化的生命體征穩(wěn)定時(shí)，首先根據(jù)取得病史和生命體征的目的進(jìn)行輔助檢查，7/27/2020，建立急性胸痛診療思路，重點(diǎn)排除疾病組，必要時(shí)增加特殊檢查思路，避免超前； 掌握全面資料，必要時(shí)在有關(guān)科室診斷不清楚時(shí)必須寫等待檢查，并留出6小時(shí)使用強(qiáng)鎮(zhèn)靜劑、止痛劑高風(fēng)險(xiǎn)患者的急性胸痛病因有：皮膚帶狀皰疹皮下軟組織炎癥肌肉勞損頸椎病、肩周炎肋骨骨炎、軟骨炎、肋間神經(jīng)痛胸膜炎、周圍性肺炎、肺癌、肺栓塞、 氣胸心包炎、心肌炎、狹心癥、心肌梗死主動(dòng)脈瘤、主動(dòng)脈夾層胃食管病變膽道系統(tǒng)疾病神經(jīng)官能癥、淺、深急性冠脈綜合征(ACS )不穩(wěn)定性狹心癥(UA )急性ST段抬高心梗

6、(STEMI )非ST段抬高心梗(NSTEMI )肺栓塞(PE )急性主動(dòng)脈夾層(AAD )張力性氣胸其他常見(jiàn)胸痛近期，肋軟骨炎肋軟骨明顯有胃食管反流胸骨后灼痛，平臥或腹部著勁兒及膽囊炎右上腹部壓痛加重，墨菲氏陽(yáng)性結(jié)合醫(yī)學(xué)超聲帶狀皰疹早期局部瘙癢、灼熱、劇烈皮肉之苦， 出現(xiàn)觸痛精神干擾一般為520min(10min以內(nèi)達(dá)到高峰)，少于1h，可自我緩解，7/27/2020，急性胸痛癥狀評(píng)估，1 .首先立即評(píng)估病情嚴(yán)重程度，識(shí)別致命疾病(1)突然地暈厥或呼吸困難(2)血壓，7/20(1)10分鐘內(nèi)完成首次ECG，首先進(jìn)行心源性(2)體檢(重點(diǎn)檢查雙上肢血壓、頸靜脈、雙肺呼吸音、心音和雜音、腹部體征

7、) (3)相關(guān)病史(本次胸痛發(fā)作時(shí)間既往胸痛、心臟病、高血壓、糖尿病史) (4)血液檢查、心肌標(biāo)志物(TNT、TNI、心床旁胸片及床旁超聲波檢測(cè)盡快完善，7/27/2020，病史應(yīng)注意誘發(fā)、加重及緩解因素3 .胸痛部位，性質(zhì)4 .伴發(fā)癥狀：發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困難、吞咽困難、進(jìn)行性消瘦等，7/27/2020，檢查1 .生命體征：雙上肢血壓、脈搏、呼吸、體溫、心率2 .皮膚：濕冷、皮疹、局部紅腫3 .頸部：頸靜脈曲張、異常搏動(dòng)、氣管位置4 .胸廓：?jiǎn)蝹?cè)隆起、皮膚變化、觸痛5 7/27/2020、血尿常規(guī)CK、CK-MB、TnT、TnI、D-dimer 2020，提示血常規(guī)、生化、血?dú)夥治觥二聚體檢查、PE，提示PE流、AD，提示AD流，皮肉之苦與呼吸有關(guān)，近期病史胸膜炎*肋軟骨有明顯壓痛肋軟骨炎胸骨后灼痛。 神志清楚，時(shí)間短，一般在520min(10min以內(nèi)達(dá)到峰值)，至少超過(guò)1h，自我緩解精神干擾，在驚恐發(fā)作早期局部出現(xiàn)瘙癢、灼熱、劇烈皮肉之苦、觸痛帶狀皰疹，至少留6小時(shí)，可觀察到eicu啊10分鐘內(nèi)完成首次心電圖，提示比較平穩(wěn)，ACS，進(jìn)入ACS流，排除心電圖表現(xiàn)，心肌酶催化劑，癥狀體征，ACS，提示氣胸，進(jìn)入氣胸