1、高血壓健康管理計(jì)劃為做好我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病等慢性病患者的健康管理服務(wù)工作，確保慢性病管理在我鎮(zhèn)的順利實(shí)施，結(jié)合我鎮(zhèn)實(shí)際情況，特制定本辦法一、目標(biāo)和任務(wù)通過實(shí)施基本公共衛(wèi)生服務(wù)慢性病管理項(xiàng)目，建立我鎮(zhèn)高血壓健康管理檔案；建立高血壓患者健康管理服務(wù)網(wǎng)絡(luò)；加大對慢性病患者相關(guān)危險(xiǎn)因素的干預(yù)力度，減少主要健康危險(xiǎn)因素，有效預(yù)防和控制我鎮(zhèn)高血壓、糖尿病等慢性病的發(fā)生和發(fā)展。二、項(xiàng)目內(nèi)容根據(jù)蘇集鎮(zhèn)高血壓病健康管理方案，對35歲以上的原發(fā)性高血壓患者進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化管理。1.患者篩查：通過廣泛的宣傳和動(dòng)員，每年對35歲以上的居民進(jìn)行首次血壓診斷和測量；住院醫(yī)師診療過程中的血壓監(jiān)測；在體檢和高危人群篩查中測量血壓，

2、并讓患者主動(dòng)聯(lián)系醫(yī)療單位測量血壓；在建立居民健康檔案的過程中，通過詢問發(fā)現(xiàn)高血壓患者，填寫慢性病健康檢查登記表。2.隨訪：每年為高血壓患者提供4次面對面隨訪。每次隨訪都應(yīng)詢問病情，測量和評(píng)估血壓；對藥物、飲食、鍛煉和心理進(jìn)行健康指導(dǎo)，并填寫隨訪表。3.健康檢查：高血壓患者應(yīng)至少每年進(jìn)行一次全面健康檢查，并可結(jié)合隨訪。內(nèi)容包括血壓、血糖、血脂、體重和體質(zhì)、視力、聽力、活動(dòng)能力等一般檢查。并填寫慢性病健康檢查年度檢查表。三.職責(zé)分工：我院公共衛(wèi)生科負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)項(xiàng)目的宣傳、動(dòng)員和質(zhì)量控制，指導(dǎo)村衛(wèi)生室開展高血壓和糖尿病患者的管理(患者發(fā)現(xiàn)、歸檔、隨訪管理、體檢、健康教育、信息收集等)。)。四.工作實(shí)施

3、安排(一)項(xiàng)目啟動(dòng)階段：我院和村衛(wèi)生中心成立慢性病管理領(lǐng)導(dǎo)小組，制定具體工作計(jì)劃，明確專人負(fù)責(zé)，成立管理門診，墻上系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)化。2.在全院召開高血壓健康工程啟動(dòng)會(huì)。3.準(zhǔn)備和發(fā)布各種系統(tǒng)、表格和宣傳材料。4.培訓(xùn)相關(guān)人員的業(yè)務(wù)知識(shí)和管理技能。二.宣傳、篩選和歸檔階段1.大力宣傳：通過電視、資料、報(bào)紙、廣播等方式宣傳項(xiàng)目內(nèi)容，向每一個(gè)目標(biāo)群體傳播黨的溫暖。2.在第一診所建立血壓測量系統(tǒng)。做好首診登記工作。3.開展慢性病健康檢查：通過各種渠道動(dòng)員人們進(jìn)行健康檢查，填寫健康檢查登記表。嘗試尋找高血壓患者。4.建立檔案：對體檢中確診的所有高血壓患者建立健康檔案，歸檔率應(yīng)達(dá)到100%。5.隨訪：在6月底、

4、9月底和12月初對記錄在案的高血壓患者進(jìn)行隨訪，并填寫隨訪表。6.組織相關(guān)專業(yè)技術(shù)人員深入慢性病重點(diǎn)村，對患者進(jìn)行面對面的咨詢、檢查和治療指導(dǎo)。7、做好試點(diǎn)工作：至少建立一個(gè)標(biāo)準(zhǔn)的“慢性病管理示范村或示范點(diǎn)”,以推進(jìn)整體工作。五、必須堅(jiān)持三個(gè)原則：1.屬地管理原則：在鄉(xiāng)鎮(zhèn)項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)小組的統(tǒng)一指揮下，做好轄區(qū)內(nèi)項(xiàng)目的管理和服務(wù)工作。2.多發(fā)現(xiàn)原則：多渠道、多形式動(dòng)員35歲以上目標(biāo)人群進(jìn)行高血壓、糖尿病健康檢查，以發(fā)現(xiàn)更多。努力使兩種疾病的患者檔案化，并逐一管理。3.有效服務(wù)原則：患者享有為成功實(shí)施我鎮(zhèn)慢性病管理，確保國家基本公共衛(wèi)生項(xiàng)目的實(shí)施，必須在健全管理制度和工作流程的基礎(chǔ)上，加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)，統(tǒng)一思想認(rèn)識(shí)；加強(qiáng)團(tuán)隊(duì)建設(shè)和業(yè)務(wù)培訓(xùn)；加強(qiáng)業(yè)務(wù)管理，加強(qiáng)監(jiān)督和指導(dǎo)；加強(qiáng)信息管理，規(guī)范檔案。