1、【ACOG臨床處理指南】骨質(zhì)疏松分享|發(fā)布時(shí)間：2014年04月10日點(diǎn)擊數(shù)：2145 次字體：小大ACOG 129號(hào)公告 2012年9月更新女性骨質(zhì)疏松的發(fā)病率是男性的5倍之多。在美國(guó)，盡管女性骨折的發(fā)生率僅僅是男性的2倍，但由于美國(guó)老年婦女的數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)老年男性，髖部骨折發(fā)生率性卻占據(jù)了80%。在2005年，估計(jì)有200萬(wàn)因骨質(zhì)疏松癥導(dǎo)致的骨折需要護(hù)理的成本預(yù)計(jì)為170億元元，其中髖部骨折的占了約72（1）。骨折的發(fā)病率或因骨折導(dǎo)致的功能喪失，給患者本人、家庭及社會(huì)帶來(lái)了巨大的負(fù)擔(dān)。髖部骨折的發(fā)病和死亡率特別高。年齡大于80歲，有過(guò)髖部骨折史的婦女中，僅有56 1年后可獨(dú)立行走（2）。因髖

2、部骨折住院治療的婦女中，約3-6的女性死于并發(fā)癥，其結(jié)局往往與合并癥和年齡有關(guān)（2，3）。婦產(chǎn)科的許多方面可以影響骨骼的健康，因此婦產(chǎn)科醫(yī)生在預(yù)防骨質(zhì)疏松癥和骨質(zhì)疏松導(dǎo)致的骨折方面起著重要的作用。這個(gè)實(shí)踐公告的主要目的是回顧骨質(zhì)疏松的診斷、評(píng)估及治療?！颈尘啊抗琴|(zhì)疏松癥是一種骨骼疾病，其特征是骨量丟失，骨骼微細(xì)結(jié)構(gòu)的惡化以及骨質(zhì)量的下降，以這些導(dǎo)致骨的脆性增加。骨量和微體系結(jié)構(gòu)的變化目前已經(jīng)很清楚，但是構(gòu)成骨質(zhì)量的其他成分目前還不清楚。眾所周知，年齡是影響骨骼質(zhì)量的一個(gè)重要因素，但是年齡是如何影響骨骼質(zhì)量的還不完全清楚。兩個(gè)婦女，一個(gè)50歲和一個(gè)80歲，具有相同的骨密度，但因?yàn)樗麄兊哪挲g的差異

3、將著顯著不同的骨折風(fēng)險(xiǎn)（見(jiàn)圖1）。遺傳因素是峰值骨量和骨質(zhì)量的主要決定因素(4)，已經(jīng)確定許多基因的多態(tài)性影響骨骼質(zhì)量。其他的研究，比如Wnt信號(hào)通路，脂蛋白受體相關(guān)蛋白5的途徑，非酶糖化的膠原蛋白和同型半胱氨酸水平的變化也可能與骨骼質(zhì)量的復(fù)雜性相關(guān)（4）。圖1：年齡和T值與十年骨折概率圖1：年齡和T值與十年骨折概率（Data from Kanis JA, Johnell O, Oden A, Dawson A, De Laet C, Jonsson B. Ten year probabilities of osteoporotic fractures according to and dia

4、gnostic thresholds. Osteoporos Int 2001;12(12):989-95.）經(jīng)不同年齡調(diào)整后，來(lái)自世界各地關(guān)于婦女髖骨骨折的發(fā)生率報(bào)道差別很大，在尼日利亞黑人婦女中的每年100,000人中有一人到挪威白人婦女中的每年100，000人中有421人之間(5)。在美國(guó)，骨折發(fā)生率也有很大差異，在種族和族裔群體之間尤其突出。白人人種的婦女髖部骨折率最高，非洲裔美國(guó)婦女最低，墨西哥裔美國(guó)婦女介于兩者之間（6）。這些種族和民族的差別在骨折咨詢和管理方面非常重要，因?yàn)楣钦郯l(fā)生率并不總是與民族的骨密度相關(guān)。例如，華裔婦女通常比白人美國(guó)婦女具有較低面積的骨密度，但是前者髖部前臂

5、骨折的發(fā)生率卻較低（7）。據(jù)推測(cè)，在較小的骨頭中，較大的皮質(zhì)密度和較厚的骨小梁可以補(bǔ)償較少的骨小梁。這樣看來(lái)，骨密度和骨骼微細(xì)結(jié)構(gòu)在骨折脆性方面均發(fā)揮著不同的作用。然而，在一項(xiàng)2005-2006年全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查（NHANES）（此調(diào)查未含有華華裔美國(guó)婦女）中，關(guān)于骨折發(fā)生率與骨密度的數(shù)據(jù)報(bào)告顯示，非洲裔美國(guó)婦女骨密度最高，墨西哥裔美國(guó)婦女次之，白人美國(guó)婦女骨密度最低（8）?！竟巧怼抗鞘且粋€(gè)動(dòng)態(tài)的組織。在童年或青春期獲得的骨量占了成人骨量的90%。一個(gè)女孩的峰值骨量在很大程度上是受遺傳因素（60-80）影響的（9），但環(huán)境、健康以及生活方式等對(duì)達(dá)到峰值骨量都會(huì)有一定的影響。大多數(shù)骨骼的

6、生長(zhǎng)和骨礦物含量發(fā)生在身高增長(zhǎng)最快的前后2-4年內(nèi)。報(bào)道女性身高增長(zhǎng)最快的平均年齡為11.81.0歲，男性為13.51.0歲。最近的一項(xiàng)縱向多隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，中產(chǎn)階級(jí)的白人女性和男性出現(xiàn)最終峰值骨量的年齡分別為19歲和20.5歲。在最峰值骨量的年齡之后，骨礦物質(zhì)含量沒(méi)有顯著增加（10）。其他研究還報(bào)道了在青春期后期（11-13歲）有較早的峰值骨量。這些研究強(qiáng)調(diào)了青春期是骨骼健康的一個(gè)重要時(shí)期。他們也提供了一個(gè)關(guān)于骨量峰值的出現(xiàn)比先前報(bào)道更早一些的強(qiáng)有力的支持。因此認(rèn)為峰值骨量與日后生活的骨折風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)。在成人期，骨的重建和修復(fù)是通過(guò)破骨細(xì)胞重吸收和成骨細(xì)胞成骨這個(gè)過(guò)程來(lái)實(shí)現(xiàn)的。在年輕的成年人中，骨

7、礦物質(zhì)含量的得失是很少的。在中年的時(shí)候，不管男性還是女性，骨的重吸收多于成骨，從而導(dǎo)致骨礦物質(zhì)的丟失。隨著年齡的增長(zhǎng)，骨的丟失率主要受遺傳因素，內(nèi)源性的雌激素水平和其他因素等調(diào)控。對(duì)于女性來(lái)講，骨質(zhì)丟失最快的時(shí)間與絕經(jīng)期體內(nèi)雌激素水平迅速下降相關(guān)，這種快速骨丟失開(kāi)始于絕經(jīng)期的前一年，大約持續(xù)3年。在這段時(shí)間內(nèi)，股骨頸與腰椎的骨丟失量分別為6%和7% (15)。所有的性激素在成年人骨的發(fā)展和維持中起著重要且復(fù)雜的作用。在青春期，激素的活性增加了骨的礦物化，從而導(dǎo)致骨骼更加強(qiáng)壯，減少了青春期前兒童骨折的高發(fā)率。不管對(duì)女性還是男性來(lái)講，雌激素對(duì)于骨骼的健康都是很重要的，但是女性因更年期雌激素水平的急

8、速下降而引發(fā)的時(shí)間-限制性的快速骨丟失，這種情況在男性中并不存在。盡管有認(rèn)為為絕經(jīng)期骨密度的丟失是病理的，但也有認(rèn)為是生理性的。一些研究者發(fā)現(xiàn)，在青春期，女孩比男孩每瘦體重獲得更多的骨礦物含量（16）。據(jù)推測(cè)，這種過(guò)度的骨儲(chǔ)存將作為孕期和哺乳期的一個(gè)儲(chǔ)備。在許多情況下，成年人雌激素水平的下降與骨密度的丟失有關(guān)，主要包括：厭食癥、哺乳、絕經(jīng)、性腺功能減退癥、長(zhǎng)效醋酸甲基孕酮DMPA的長(zhǎng)期使用、促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑和芳香酶抑制劑等。雌激素產(chǎn)生的減少引起骨質(zhì)的流失這個(gè)理論在骨質(zhì)疏松癥的治療和研究領(lǐng)域多年來(lái)占據(jù)著主導(dǎo)地位。近來(lái)有學(xué)者提出雌激素水平的下降僅僅是骨質(zhì)疏松癥的部分病理生理過(guò)程，隨著年齡的

9、增加，活性氧隨之增加，活性氧的增加在骨的重吸收率增加與骨的成骨發(fā)生率減少中發(fā)揮著重要的作用(17)。體育活動(dòng)，充足的營(yíng)養(yǎng)以及身體健康對(duì)骨的健康也非常必要(18, 19)。在生命的成長(zhǎng)過(guò)程中，鍛煉在某種程度上調(diào)節(jié)了骨的幾何構(gòu)型，不僅僅增加了骨密度，而且更增加了骨的強(qiáng)度，因此而帶來(lái)的益處可能會(huì)持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間(20, 21)。 最有效的一種鍛煉方式尚未確定(22)。 然而，一項(xiàng)Cochrane分析，得出結(jié)論認(rèn)為，負(fù)重，抗阻練習(xí)和有氧運(yùn)動(dòng)對(duì)脊椎骨密度（沒(méi)有骨折數(shù)據(jù)）有利，行走對(duì)髖部骨密度有利(22)。下面兩種營(yíng)養(yǎng)成分對(duì)骨骼質(zhì)量尤為重要：（1）維生素D；（2）鈣。維生素D缺乏會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)柔軟，骨礦化不良，結(jié)

10、果導(dǎo)致小兒佝僂病和成年人骨軟化癥。長(zhǎng)期的鈣缺乏將會(huì)導(dǎo)致骨質(zhì)疏松癥。【骨質(zhì)疏松癥的診斷】在美國(guó)，骨密度測(cè)定是被廣為推薦的診斷骨質(zhì)疏松癥的一種方法。腰椎和髖部的雙能X射線骨密度儀（DXA）是首選的方法。雖然外圍部位如手腕和腳跟可以預(yù)測(cè)骨質(zhì)疏松和骨折，但它們不適合用于監(jiān)測(cè)治療效果。因?yàn)楣敲芏葋G失率在身體各個(gè)部位不同，測(cè)量最關(guān)注的部位（如髖部和脊柱）可以提供特定部位骨折的最佳預(yù)測(cè)。世界衛(wèi)生組織（WHO）提供的通過(guò)DXA掃描用于診斷骨質(zhì)疏松癥，這是唯一被批準(zhǔn)診斷骨質(zhì)疏松癥的方法?；颊叩墓敲芏龋ㄗ詈檬枪晒穷i、整個(gè)胯部和脊柱）與年輕健康的女性隊(duì)列的平均骨密度的比值，即為T(mén)值。T值分為正常、低骨量（以前稱為骨

11、量減少）和骨質(zhì)疏松癥（見(jiàn)表1）。股骨頸、整個(gè)髖部和脊柱的任何一個(gè)T值小于或等于-2.5，即可診斷骨質(zhì)疏松癥。Z值，有時(shí)候也包括在報(bào)告中，是指患者的骨密度與同年齡組婦女的骨密度比值。只有T可以用來(lái)診斷絕經(jīng)后婦女骨質(zhì)疏松癥。Z值只有當(dāng)一個(gè)婦女的骨密度顯著低于她的同輩群體時(shí)才有用。其他骨密度技術(shù)可以用于預(yù)測(cè)骨折風(fēng)險(xiǎn),但WHO分類并不適用于這些系統(tǒng)。外周DXA測(cè)定儀可以用于在腳后跟,手指,或手腕。定量超聲骨密度測(cè)量?jī)x沒(méi)有輻射,因?yàn)榇思夹g(shù)涉及使用寬帶超聲衰減或聲速得出一個(gè)骨的骨化測(cè)量。常見(jiàn)的測(cè)量部位有腳跟,膝蓋骨,脛骨。外周部位測(cè)量不能用來(lái)監(jiān)測(cè)治療。定量計(jì)算機(jī)斷層掃描可以測(cè)量骨小梁和骨皮質(zhì)的體積骨密度,

12、不是在脊椎和髖部就是在外周的前臂或脛骨，但是這種方法會(huì)有大量的輻射。椎骨骨折的評(píng)估涉及到橫向脊柱成像，可以通過(guò)腰椎測(cè)定密度儀來(lái)呈現(xiàn)。做這個(gè)測(cè)試的主要原因是為了指導(dǎo)臨床管理，早先沒(méi)有發(fā)現(xiàn)診斷椎骨骨折，將會(huì)影響治療的建議。有理由對(duì)具有椎體骨折或脆性骨折病史的高危婦女進(jìn)行治療，即使她的T值沒(méi)有小于-2.5.如果有一個(gè)高危女性有低創(chuàng)傷性骨折的病史，即使缺乏成像，骨質(zhì)疏松癥的臨床診斷也應(yīng)該成立(23)。低創(chuàng)傷性骨折指大多數(shù)人不會(huì)引起骨折的情況，例如, 打開(kāi)窗戶或是從站立姿勢(shì)發(fā)生的摔倒引起的椎骨骨折。這些例子有別于從梯子摔下來(lái)或車(chē)禍等導(dǎo)致的更高級(jí)的創(chuàng)傷?！竟寝D(zhuǎn)換標(biāo)志物】骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物是骨吸收（脫氧吡啶啉，I

13、型膠原N和 C-末端前肽）和骨形成（骨鈣素，骨特異性堿性磷酸酶和與骨基質(zhì)合成相關(guān)的I型原膠原N-端前肽）的代謝產(chǎn)物。他們可以通過(guò)尿液或血清檢測(cè)，從而判斷骨轉(zhuǎn)換的高低狀態(tài)。骨轉(zhuǎn)化標(biāo)志物升高，表明骨轉(zhuǎn)換處于高水平狀態(tài)，骨折發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較大。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物已經(jīng)被應(yīng)用于骨質(zhì)疏松癥治療的臨床試驗(yàn)，來(lái)檢測(cè)人群對(duì)治療的反應(yīng)。根據(jù)骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物的變化發(fā)生早于骨密度的變化，來(lái)確定治療的效果出現(xiàn)得更快。因?yàn)槊總€(gè)人一天的不同時(shí)刻或每一天的骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物水平不同，使用骨代謝標(biāo)志物監(jiān)測(cè)個(gè)體的變化更具有挑戰(zhàn)性。骨轉(zhuǎn)換標(biāo)志物不僅不能用來(lái)診斷骨質(zhì)疏松癥，而且對(duì)于監(jiān)測(cè)患者依從性的作用也一直備受懷疑(24)。【骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具】FRAX

14、是WHO推薦的骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具，它是用來(lái)預(yù)測(cè)受試者未來(lái)10年由骨質(zhì)疏松所導(dǎo)致的骨折發(fā)生的概率。 并且已被11個(gè)不同的隊(duì)列研究證實(shí)有效（25）。FRAX臨床風(fēng)險(xiǎn)因素包括：年齡、性別、體重指數(shù)、既往脆性骨折史、父母髖關(guān)節(jié)病史、目前吸煙情況、糖皮質(zhì)激素的使用（每天服用大于或等于5mg的潑尼松龍，并持續(xù)使用3個(gè)月）、每天飲酒大于或等于3單位（約3杯）、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎和其他引起繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的疾病。將各國(guó)骨折數(shù)據(jù)納入工具中，對(duì)性別與種族不同的國(guó)家，結(jié)果也是特定的。在美國(guó)，當(dāng)一個(gè)病人的骨密度值在低骨量（骨量減少）范圍內(nèi)的時(shí)候，將普遍應(yīng)用FRAX輔助工具，以協(xié)助決定是否開(kāi)始治療，只有當(dāng)病人的骨密度在骨量減少

15、范圍內(nèi)的時(shí)候，DXA報(bào)告建議包括FRAX的骨折風(fēng)險(xiǎn)的的得分。如果未來(lái)10年髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)為3%或主要骨質(zhì)疏松性骨折風(fēng)險(xiǎn)為20%（指前臂、髖、肩膀、脊柱）或同時(shí)具備的時(shí)候，就應(yīng)該考慮治療。這里值得注意的一點(diǎn)是，不管有無(wú)股骨頸的骨密度的評(píng)分，骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具都是有效的。FRAX的使用不是沒(méi)有限制的。它對(duì)大于40歲的女性是有效的,國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)IOM建議將它應(yīng)用于絕經(jīng)后、目前沒(méi)有接受骨質(zhì)疏松癥的治療、T值顯示低骨量和既往無(wú)髖部或脊椎骨折的婦女。另一個(gè)限制是分類變量的使用，分類變量的效應(yīng)被認(rèn)為與暴露的程度相關(guān)（比如，飲酒、糖皮質(zhì)激素的使用、吸煙和既往骨折的次數(shù)）。脊柱骨密度和摔倒的病史均不納入模型

16、。受這些因素影響的女性其骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分可能評(píng)估不足。對(duì)于正在服用治療骨質(zhì)疏松癥藥物的女性來(lái)講，骨折風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具是無(wú)效的(26)。經(jīng)過(guò)DXA掃描未達(dá)到骨質(zhì)疏松癥的患者，F(xiàn)RAX可能是一個(gè)有用的工具。FRAX病人可以通過(guò)按最少的指示完成,或當(dāng)病人在辦公室的時(shí)候，一名工作人員也可以執(zhí)行。如果得到證實(shí)有骨質(zhì)疏松癥、跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)，那么就可以提前預(yù)防，使風(fēng)險(xiǎn)降到最低?！局委煛吭陂_(kāi)始治療之前，重要的是要考慮繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的可能性（見(jiàn)表2）。如果一個(gè)相對(duì)年輕的絕經(jīng)后婦女或骨密度比實(shí)際年齡低的人發(fā)生骨折（比如，Z值低于正常同齡組，那么建議檢查下有無(wú)繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的原因。關(guān)于繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的討論不在該公告

17、的范圍。在框1中有評(píng)估繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥的最早方法。如果情況不明，則轉(zhuǎn)診給骨質(zhì)疏松癥專家是最好的選擇。根據(jù)作用的基本機(jī)制，治療方法大致分為抗骨吸收或抗合成代謝。在表3中可以看到很多治療骨質(zhì)疏松癥的選擇。表2引起或?qū)е鹿琴|(zhì)疏松癥和骨折的條件，疾病或藥物風(fēng)濕性或自身免疫性疾病強(qiáng)直性脊柱炎狼瘡類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎內(nèi)分泌紊亂腎上腺皮質(zhì)功能不全糖尿病甲狀腺毒癥庫(kù)欣氏綜合征甲狀旁腺功能亢進(jìn)癥胃腸功能紊亂乳糜瀉炎性腸病原發(fā)性膽汁性肝硬化胃旁路術(shù)吸收不良胃腸道手術(shù)胰腺疾病生活方式因素低鈣攝入維生素D不足過(guò)量維生素A高咖啡因攝入高鹽攝入鋁(抗酸劑)酒精(每天=3杯)體力活動(dòng)不足制動(dòng)吸煙(主動(dòng)或被動(dòng))摔倒瘦弱藥物抗凝血?jiǎng)?

18、肝素)癌癥化療藥物促性腺激素釋放激素受體激動(dòng)劑抗驚厥藥物環(huán)孢霉素A和他克莫司鋰芳香化酶抑制劑醋酸甲地孕酮巴比妥類糖皮質(zhì)激素(5 mg / d的強(qiáng)的松，持續(xù)時(shí)間3個(gè)月)遺傳因素囊性纖維化高胱胺酸尿癥成骨不全癥 Ehlers-Danlos先天性結(jié)締組織發(fā)育不全綜合征低磷酸酯酶癥父母髖部骨折史 Gauchers病特發(fā)性高鈣尿卟啉癥糖原貯積病馬凡氏綜合征賴?yán)?戴綜合征血色素沉著癥 Menkes鋼發(fā)綜合征性腺功能減退狀態(tài)雄激素不敏感綜合征高泌乳素血癥Turners特納氏綜合征和克氏綜合征神經(jīng)性厭食癥和貪食癥全垂體機(jī)能減退癥運(yùn)動(dòng)性閉經(jīng)卵巢早衰其它條件和疾病酒精中毒肺氣腫 肌肉萎縮癥淀粉樣變病終末期腎臟病腸

19、外營(yíng)養(yǎng)慢性代謝性酸中毒癲癇移植后骨疾病充血性心力衰竭特發(fā)性脊柱側(cè)凸成年前骨折抑郁癥多發(fā)性硬化癥結(jié)節(jié)病血液系統(tǒng)疾病血友病多發(fā)性骨髓瘤系統(tǒng)性肥大細(xì)胞增多癥白血病和淋巴瘤鐮狀細(xì)胞病地中海貧血Reprinted with permission from Clinicians Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis, pages 6-8, 2010 National Osteoporosis FoundationWashington, DC 20037. All rights reserved. Modified from US Departm

20、ent of Health and Human Services. Bone Health and Osteoporosis: A Report of theSurgeon General. Rockville, MD: US Department of Health and Human Services, Office of the Surgeon General; 2004: All rights reserved.框 1. 繼發(fā)性骨質(zhì)疏松癥原因的評(píng)估第一，全血細(xì)胞計(jì)數(shù)，代謝概況，24小時(shí)尿鈣水平，25 - 羥基維生素D水平，促甲狀腺激素水平第二，乳糜瀉面板，血清蛋白電泳表3 政府批準(zhǔn)的用

21、于絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥的藥物通用名（商品名）劑量和用法適應(yīng)癥禁忌癥雙磷酸鹽類藥物（口服，除非另有規(guī)定）阿屈膦酸鹽（福善美）5 mg/d或35 mg/周，片劑或口服液預(yù)防食道異常無(wú)法站立或坐直至少30分鐘本產(chǎn)品的任何成分過(guò)敏低鈣血癥易誤吸患者不應(yīng)該接受福善美口服液10 mg/d或 70 mg/周，片劑或口服液治療阿屈膦酸鹽+維生素D（阿侖膦酸鈉/維生素D3片）70 mg+2800IU/周，70 mg+5600IU/周治療利塞膦酸鹽（利塞膦酸鈉）5 mg/ d，口服；35 mg/周；一個(gè)月連續(xù)2天，每天75 mg，;150 mg/月預(yù)防+治療利塞膦酸鹽 (安妥良)35 mg/周（緩釋型）治療利塞膦酸鹽

22、+碳酸鈣（利塞膦酸鈉/碳酸鈣片）35 mg/周（1天）+1250 mg鈣（2-7天，7天一個(gè)治療周期）預(yù)防+治療伊班膦酸鹽（伊班膦酸鈉）150 mg/月；2.5 mg/d預(yù)防+治療3 mg，每3個(gè)月，靜脈注射治療唑來(lái)膦酸（密固達(dá)）5 mg/2年，靜脈注射；預(yù)防高鈣血癥肌酐清除率5年，絕經(jīng)后）對(duì)鮭魚(yú)降鈣素過(guò)敏者對(duì)合成的鮭魚(yú)降鈣素過(guò)敏者降鈣素鮭魚(yú)（Miacalcin）200 IU/d，噴鼻100 IU 隔天皮下注射或肌注治療（5年，絕經(jīng)后）特立帕肽（重組人甲狀旁腺激素1-34）（特立帕肽）20 g/d，皮下注射治療（高骨折風(fēng)險(xiǎn)）對(duì)特立帕肽或它的任何輔料過(guò)敏者有血管性水腫和過(guò)敏性休克反應(yīng)者RANK（

23、核因子B配體受體激活劑）配體抑制劑地諾單抗注射液（德尼單抗）60 mg，每6個(gè)月，皮下注射治療低鈣血癥雌激素處方藥-被批準(zhǔn)用于預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥結(jié)合雌激素（倍美力)）0.3, 0.45, 0.625, 0.9, 1.25 mg/d預(yù)防未確診的異常生殖器出血確診、可疑或有乳腺癌病史的患者已知或懷疑的雌激素依賴性腫瘤活動(dòng)性的深靜脈血栓形成，肺栓塞或這些病史的活動(dòng)性的或近期（過(guò)去一年內(nèi)）有動(dòng)脈血栓栓塞性疾?。ɡ纾酗L(fēng)，心肌梗死）肝功能障礙或疾病已知有血栓形成傾向的疾病（如蛋白C，蛋白S，抗凝血酶缺乏）對(duì)本產(chǎn)品的任何成分過(guò)敏已知或懷疑懷孕雌酮硫酸酯哌嗪（Ogen，雌酮硫酸酯哌嗪片）0.625（0.

24、75雌酮硫酸酯哌嗪，硫酸雌酮鈉0.625計(jì)算），1.25（1.5），2.5（3.0）mg/d（在加拿大，僅批準(zhǔn)用于治療）預(yù)防17-雌二醇（Alora*，雌二醇貼劑）0.025，0.05，0.075，0.1 mg/d基質(zhì)型貼劑（每周兩次）預(yù)防17-雌二醇（Climara，康美華）0.025，0.0375，0.05，0.075，0.1 mg/d（0.025 mg在加拿大沒(méi)有被批）基質(zhì)型貼劑（每周一次）預(yù)防17-雌二醇（Estrace，雌二醇片）0.5, 1.0, 2.0 mg/d預(yù)防17-雌二醇(Menostar*)0.014 mg/d基質(zhì)型貼劑(每周一次)預(yù)防17-雌二醇（Vivelle*）0.

25、025, 0.0375, 0.05, 0.075, 0.1 mg/d基質(zhì)型貼劑(每周兩次)預(yù)防17-雌二醇（Vivelle-Dot*, Estradot）0.025, 0.0375, 0.05, 0.075, 0.1 mg/d基質(zhì)型貼劑(每周兩次)預(yù)防17-雌二醇（Estraderm）0.05, 0.1 mg/d儲(chǔ)庫(kù)型貼片(每周兩次)預(yù)防雌激素-孕激素的處方藥-批準(zhǔn)用于預(yù)防絕經(jīng)后骨質(zhì)疏松癥結(jié)合雌激素+醋酸甲地孕酮（連續(xù)-循環(huán)) (Premphase*）0.625 mg E + 5.0 mg P/d (2片: E和（E+P)）預(yù)防未確診的異常生殖器出血已知，懷疑，或有乳腺癌病史已知或懷疑的雌激素

26、依賴性腫瘤活動(dòng)性深靜脈血栓形成，肺栓塞或這些情況病史的活動(dòng)性動(dòng)脈血栓栓塞性疾?。ɡ纾酗L(fēng)和心肌梗塞），或這些情況病史的已知的肝功能障礙或疾病已知血栓形成傾向的疾病（如蛋白C，蛋白S或抗凝血酶缺乏）已知或懷疑懷孕結(jié)合雌激素+醋酸甲地孕酮(連續(xù)-聯(lián)合) (Prempro*)0.3 or 0.45 mg E +1.5 mg P/d (1片); 0.625 mg E + 2.5 or 5.0 mg P/d (1片)預(yù)防炔雌醇+醋酸炔諾酮（femhrt*, femHRT）2.5 g E +0.5 mgP / d（1片）;5 gE +1 mg P / d（1片）預(yù)防17-雌二醇+醋酸炔諾酮（Active

27、lla*)0.5 mg E + 0.1 mg P/d (1 片);1 mg E + 0.5 mg P/d (1 片)）預(yù)防17-雌二醇+醋酸炔諾酮（間歇-聯(lián)合) (Prefest*)1 mg E + 0.09 mg P ， (2 片:E 和 E+P) 1片E/d ， 共3天，隨后1片E+P/d ，連續(xù)3 d)預(yù)防17-雌二醇+左炔諾孕酮(連續(xù)聯(lián)合) (Climara Pro*)0.045 mg E + 0.015 mg P(22cm2貼劑, 每周一次)預(yù)防Modified from North American Menopause Society. Government-approved dr

28、ugs for postmenopausal osteoporosis in the United States and Canada. Mayfield Heights(OH): NAMS; 2012. Available at/otcharts.pdf. Retrieved July 27, 2012. Reprinted with permission from the North American Menopause Society.【雙膦酸鹽類】阿屈膦酸鹽屬于抗骨吸收類藥物，從1995年，阿屈膦酸鹽被批準(zhǔn)以來(lái)，雙膦酸鹽一直處在治療骨質(zhì)疏松

29、癥的領(lǐng)先地位。在美國(guó)，被批準(zhǔn)的四種雙膦酸鹽包括：阿屈膦酸鹽，利塞膦酸鹽，伊班膦酸鹽，唑來(lái)膦酸鹽。在大型隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)中已被廣泛研究，并已證明其抗骨折的益處（27-31）。所有的雙膦酸鹽類藥物顯著降低了35-65%的椎骨骨折。利塞膦酸鹽減低非椎骨骨折的發(fā)生，而阿屈膦酸鹽和唑來(lái)膦酸鹽顯著降低了髖部骨折發(fā)生。這些藥物屬于抗骨吸收藥物，因?yàn)槠渥饔玫臋C(jī)制是抑制破骨細(xì)胞重吸收。抑制破骨細(xì)胞重吸收導(dǎo)致成骨細(xì)胞成骨的減少，但最終結(jié)果是增加了骨密度和減少了骨轉(zhuǎn)化。雙膦酸鹽在親和力，劑量頻率，給藥途徑方面均不同（見(jiàn)表3）。為了便于吸收和預(yù)防食道損傷，大多數(shù)口服雙磷酸鹽為空腹，用一大杯水來(lái)服用。并告知患者服用完畢后靜

30、坐或站立30-60分鐘以避免引起食管反流。阿侖膦酸鹽的一種緩釋劑服用時(shí)可以不用注意姿勢(shì)。停藥后藥效的持續(xù)時(shí)間可能不同。阿屈膦酸鹽治療5年后停藥，導(dǎo)致5年內(nèi)骨代謝標(biāo)志物含量在基線水平以下，此期間骨密度處于穩(wěn)定或緩慢下降狀態(tài)(32-34)。利塞膦酸鹽治療2年后停藥，在停藥后的第一年骨密度丟失顯著(35)。唑來(lái)膦酸鹽禁用于急性腎功能衰竭或肌酐清除率小于等于35 mL/min 者。患者在使用唑來(lái)膦酸鹽前應(yīng)該進(jìn)行腎臟疾病篩查，因?yàn)槟I功能不全的患者在輸液后會(huì)出現(xiàn)腎功能衰竭。在產(chǎn)品信息表中應(yīng)注意注明使用這類藥物時(shí)，應(yīng)進(jìn)行腎功能檢查。在使用這類藥物的同時(shí)應(yīng)該糾正低鈣血癥。雙膦酸鹽的其他副作用包括肌肉骨骼疼痛，

31、胃腸道刺激和食管潰瘍。經(jīng)市場(chǎng)調(diào)查報(bào)告顯示，雙膦酸鹽的潛在風(fēng)險(xiǎn)包括顎骨壞死，癲癇發(fā)作，非典型股骨干骨折和食道癌。但是因?yàn)槿狈υ谝话闳巳褐羞@些副作用發(fā)生率的數(shù)據(jù)，這些副作用的真實(shí)風(fēng)險(xiǎn)還難確定。盡管使用雙膦酸鈉治療骨質(zhì)疏松導(dǎo)致顎骨壞死的病例報(bào)道非常罕見(jiàn)(36)，但是在那些正在接受大劑量靜脈注射雙膦酸鹽的癌癥拔牙者中卻很常見(jiàn)。(37)。因牙科手術(shù)不需停止雙膦酸鹽類藥物治療。然而，如果患者愿意為牙科手術(shù)臨時(shí)停用雙膦酸鹽類藥物，這并沒(méi)有什么壞處。只要給予足夠長(zhǎng)的療程即可。【部分雌激素激動(dòng)劑/拮抗劑】雷洛昔芬是被批準(zhǔn)用于預(yù)防和治療骨質(zhì)疏松的部分雌激素激動(dòng)劑/拮抗劑分類中的第一個(gè)藥物（也被稱作是選擇性雌激素受

32、體調(diào)節(jié)劑）。這類藥物是抗骨吸收的。雷洛昔芬已被證明可以降低椎骨骨折的發(fā)生，此外雷洛昔芬還可以降低絕經(jīng)并伴有骨質(zhì)疏松癥的婦女浸潤(rùn)性乳腺癌的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)也可以降低絕經(jīng)后有高風(fēng)險(xiǎn)浸潤(rùn)性乳腺癌婦女乳腺癌的發(fā)生。雷洛昔芬的副作用包括深靜脈栓塞，腿痛性痙攣（腿抽筋），中風(fēng)死亡（不增加中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)）。當(dāng)決定使用這類藥時(shí)，應(yīng)仔細(xì)了解并權(quán)衡中風(fēng)的病史。近絕經(jīng)的婦女在開(kāi)始使用藥物治療后可能會(huì)出現(xiàn)一個(gè)短暫的血管舒縮癥狀。考慮到這個(gè)藥物的風(fēng)險(xiǎn)-效益（椎骨骨折效益，乳腺癌效益，未成文的髖部骨折效益，血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，死于中風(fēng)的風(fēng)險(xiǎn)），對(duì)于較年輕的絕經(jīng)并伴有骨質(zhì)疏松癥的女性尤為適合，因?yàn)檫@些女性有較低的髖部骨折和中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，并且

33、這部分人群關(guān)注乳腺癌和骨質(zhì)疏松癥的發(fā)生。這個(gè)分類中的其他藥物（巴多昔芬，拉索昔芬，奧培米芬）尚在研究當(dāng)中。他莫昔芬對(duì)絕經(jīng)后婦女的骨密度有一定的好處，但尚未被批準(zhǔn)?！镜厥鎲慰埂康厥鎲慰?，一種抗骨吸收治療藥物，是一種核因子-B配體的受體活化因子的單克隆抗體。核因子-B受體活化因子的配體結(jié)合到破骨細(xì)胞表面的核因子-B的受體活化因子，從而促進(jìn)破骨細(xì)胞的增殖和分化。抗體卻阻斷了他們之間的相互作用，降低了骨質(zhì)的吸收，增加了骨密度(38,39)。地舒單抗是2010年被批準(zhǔn)用于治療絕經(jīng)后伴有高風(fēng)險(xiǎn)骨折的骨質(zhì)疏松癥的藥物。研究表明地舒單抗分別降低了68%的椎骨骨折和40%的髖部骨折(39)。地舒單抗每6個(gè)月皮下

34、注射一次。在臨床試驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)使用地舒單抗治療有較高的感染發(fā)生率，需要住院進(jìn)一步治療。然而關(guān)于免疫系統(tǒng)的抑制從而會(huì)導(dǎo)致癌癥的發(fā)生增加還沒(méi)有得到證實(shí)。【降鈣素】鮭降鈣素，抗骨吸收藥物，可采用噴鼻劑和皮下注射。已經(jīng)顯示它可以降低椎骨骨折和椎骨骨折伴有的骨痛(40, 41)。與其他藥物相比，降鈣素治療的骨折下降率并不明顯，在早期絕經(jīng)的女性中也未顯示。女性絕經(jīng)后5年才可以使用。副作用包括皮下注射引起的潮紅、惡心和噴鼻劑引起的局部刺激。【甲狀旁腺激素】重組人甲狀旁腺激素（PTH）1-34（特立帕肽）和PTH 1-84是刺激成骨細(xì)胞活性的骨合成代謝藥物。后者在歐洲被批準(zhǔn)，但是沒(méi)有被美國(guó)批準(zhǔn)。甲狀旁腺激素增加了

35、骨小梁的大小和連接，從而改善骨微結(jié)構(gòu)和幾何結(jié)構(gòu)。給藥途徑是每天皮下注射。老鼠實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，大劑量使用甲狀旁腺激素會(huì)增加骨肉瘤的發(fā)生率，因此治療期限為2年。由于這一發(fā)現(xiàn)，建議特立帕肽不能用于有骨轉(zhuǎn)移的Paget骨病或有骨骼放療照射的婦女中。副作用包括惡心、頭暈、肌肉痙攣，和偶發(fā)的高鈣血癥。椎骨和非椎骨骨折均下降(42)。PTH停藥后，骨礦物質(zhì)含量迅速下降。研究顯示，PHT停藥后，加用抗骨吸收的藥物非常重要(43, 44)。【臨床考慮和建議】什么時(shí)候應(yīng)該重視骨健康？因?yàn)闋I(yíng)養(yǎng)及生活方式對(duì)骨健康都有一定的影響，因此，不同年齡階段（包括青春期及成人）的人群均應(yīng)該重視骨的健康。營(yíng)養(yǎng)不良（包括神經(jīng)性厭食），

36、不喜歡活動(dòng)，吸煙都可能會(huì)阻止一個(gè)女孩達(dá)到他們的遺傳的骨量峰值的潛力。適量飲酒不會(huì)對(duì)骨健康造成不良影響，但是每天飲酒超過(guò)或等于3個(gè)單位的酒精，骨折的風(fēng)險(xiǎn)就與飲酒的多少呈劑量相關(guān)(23)。生活方式的改變是有益的嗎？維生素D缺乏會(huì)導(dǎo)致成人軟骨病或兒童佝僂病，飲食中缺乏鈣會(huì)導(dǎo)致骨礦物質(zhì)含量下降。人群研究顯示高鈣攝入的地域骨折發(fā)生率比低鈣攝入的地域低 (45, 46)。第三次全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)檢查調(diào)查的回顧性研究顯示兒童期攝入較高的牛奶，成人后骨密度就會(huì)較高，骨折發(fā)生較少(47)。然而，未來(lái)的生活方式的改變對(duì)骨骼的健康也有一定的益處。在正常青少年補(bǔ)鈣的研究中發(fā)現(xiàn)補(bǔ)鈣可以少量增加骨密度，但是當(dāng)補(bǔ)鈣停止后，骨密

37、度就不會(huì)持續(xù)增加了。一項(xiàng)關(guān)于在兒科人群補(bǔ)鈣的薈萃分析報(bào)道，補(bǔ)鈣僅使手臂骨密度增加了約1.7% (48)。蛋白對(duì)于骨的健康也是必須的，據(jù)報(bào)道補(bǔ)充蛋白可以降低骨折的發(fā)生并促進(jìn)年老患者骨折的愈合(49, 50)。與營(yíng)養(yǎng)不良對(duì)骨密度影響相同，不活動(dòng)或缺乏體育鍛煉均可以導(dǎo)致骨礦物質(zhì)的流失。運(yùn)動(dòng)可能會(huì)增加特定部位的骨密度，這取決于運(yùn)動(dòng)的類型。當(dāng)停止鍛煉后，骨因此得到的益處會(huì)部分或全部流失。一項(xiàng)循證醫(yī)學(xué)報(bào)告顯示，堅(jiān)持快走可能是人群研究顯示高鈣攝入的地域骨折發(fā)生率比低鈣攝入的地域低的最好的養(yǎng)生之道。但長(zhǎng)期隨訪和骨折數(shù)據(jù)尚缺乏(22)。目前關(guān)于維生素D和鈣補(bǔ)充的指南是什么？2011年國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)的報(bào)告在

38、原來(lái)的基礎(chǔ)上對(duì)維生素D和鈣補(bǔ)充的標(biāo)準(zhǔn)降低了。目前鈣的推薦攝入量因年齡不同每天1000mg到1300mg不等，維生素D的推薦攝入量在70歲以前為每天600IU，70歲以后為每天800IU（見(jiàn)表4）(51)。表4IOM推薦的鈣及維生素D的每天攝入量年齡（歲）推薦的鈣每天攝入量（mg/d）推薦的維生素D每天攝入量（IU/d）950100060051-70120060071歲以上1200800Data from Institute of Medicine. Dietary reference intakes: calcium, vitamin D.Washington, DC

39、: National Academies Press; 2011.國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)建議血清中維生素D的水平在20 ng/mL (50 nmol/L)對(duì)骨骼健康有益，因?yàn)樵撍礁采w了97.5%的人群的需求。不推薦常規(guī)行維生素D水平的監(jiān)測(cè)。對(duì)于維生素缺乏的高風(fēng)險(xiǎn)個(gè)體，比如因某種疾病影響維生素D的吸收和服用某種藥物影響維生素D 的水平的患者，推薦行維生素D的監(jiān)測(cè)(52)。在絕經(jīng)后的白人婦女中，與較低水平相比，維生素D水平在30 ng/mL以上與骨折發(fā)生的下降率相關(guān)，然而，在同樣的研究中，非裔美國(guó)人維生素D的較高水平與骨折發(fā)生率增加有關(guān)(53)。另外一項(xiàng)關(guān)于年老婦女（年齡在70歲以上）每年攝入50

40、0，000 IU維生素D3的研究顯示，接受大劑量維生素D治療的患者增加了發(fā)生跌倒和骨折的風(fēng)險(xiǎn)(54)?，F(xiàn)在出現(xiàn)了一個(gè)新興證據(jù)，即與維生素D水平相關(guān)的風(fēng)險(xiǎn)的U形曲線. 無(wú)論是低水平還是高水平看起來(lái)都可能帶來(lái)風(fēng)險(xiǎn)。這些風(fēng)險(xiǎn)包括心血管疾病，某些癌癥，跌倒，骨折和各種原因死亡(51)。國(guó)際骨質(zhì)疏松癥基金會(huì)建議青少年和成年人維生素D的上限攝入量為每天4000 IU。 鈣的大劑量攝入也有風(fēng)險(xiǎn)。2009年一項(xiàng)含有11個(gè)研究的循證醫(yī)學(xué)報(bào)告顯示，鈣的大劑量攝入在統(tǒng)計(jì)學(xué)上顯著增加了腎結(jié)石與腎功能不全的發(fā)生（相對(duì)危險(xiǎn)度，1.16,95%可信區(qū)間為1.02-1.33）（55），關(guān)于鈣的補(bǔ)充與冠狀動(dòng)脈鈣化和冠狀動(dòng)脈事件

41、是否相關(guān)還處在爭(zhēng)論當(dāng)中。在一個(gè)用來(lái)評(píng)估鈣的補(bǔ)充對(duì)骨的效應(yīng)的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)的二級(jí)分析顯示，心血管事件的發(fā)生有增加的趨勢(shì)（56）作者對(duì)婦女健康協(xié)會(huì)中沒(méi)有隨機(jī)補(bǔ)鈣的參加者的數(shù)據(jù)再分析后發(fā)現(xiàn)，隨機(jī)補(bǔ)鈣的婦女在統(tǒng)計(jì)學(xué)上心血管事件顯著增加 (57)。作者們建議，膳食鈣來(lái)源比補(bǔ)充的鈣質(zhì)更安全。其他的報(bào)告，包括薈萃分析，都顯示鈣劑補(bǔ)充對(duì)心血管系統(tǒng)任何無(wú)利或甚至有害的影響，還處在爭(zhēng)論中(58, 59)。大豆異黃酮對(duì)骨密度有益嗎？關(guān)于大豆異黃酮補(bǔ)充的研究結(jié)果不一，一些認(rèn)為對(duì)骨密度有益，而一些則相反。目前還沒(méi)有大豆異黃酮對(duì)骨折發(fā)生率的前瞻性研究。兩個(gè)比較大的關(guān)于大豆異黃酮的綜述，顯示大豆異黃酮的補(bǔ)充對(duì)骨密度的影響

42、不大(60, 61)。什么時(shí)候應(yīng)該開(kāi)始行骨密度篩查？所有要指南都指出女性DXA篩查應(yīng)該在65歲開(kāi)始(23, 62-66)。大多數(shù)指南也贊成對(duì)于一些絕經(jīng)后但未滿65歲并且有其他骨折風(fēng)險(xiǎn)的女性選擇性進(jìn)行DXA篩查（見(jiàn)框2）。另外，F(xiàn)RAX可用于年齡小于65歲的女性，從而判斷她們是否需要行DXA掃描(65)。一個(gè)65歲沒(méi)有骨折危險(xiǎn)因素的白人婦女被發(fā)現(xiàn)有骨折的風(fēng)險(xiǎn)，因此建議FRAX檢查顯示的重要部位骨質(zhì)疏松性骨折10年的風(fēng)險(xiǎn)為9.3的婦女也應(yīng)該行DXA檢查。剛絕經(jīng)的婦女的常規(guī)篩查是不推薦的，也不推薦篩查的“基線”（參見(jiàn)圖2）。在治療開(kāi)始后1年或2年后行DXA掃描來(lái)評(píng)估治療的效果。如果骨密度改善或穩(wěn)定（

43、無(wú)明顯改變），通常沒(méi)必要在無(wú)新的骨折風(fēng)險(xiǎn)出現(xiàn)前重復(fù)檢查DXA (67)。但一般在治療開(kāi)始后的前2年不應(yīng)該進(jìn)行DXA篩查，因?yàn)橹委熕幬锿枰?8-24個(gè)月的時(shí)間出現(xiàn)具有臨床意義的變化。 盡管甲羥孕酮的使用與骨密度丟失有關(guān)，但目前的證據(jù)顯示在停用甲羥孕酮后脊柱部分或全部骨密度恢復(fù)，髖部至少部分骨密度恢復(fù)。在使用甲羥孕酮時(shí)，醫(yī)師不能只進(jìn)行骨密度監(jiān)測(cè)，因?yàn)槭褂眉琢u孕酮在短期內(nèi)明顯丟失的骨密度可能會(huì)恢復(fù)，并且在以后幾年的使用中，青少年或成年人也不可能有骨折的風(fēng)險(xiǎn)?？?. 在65歲之前什么時(shí)候開(kāi)始骨密度篩查？骨密度篩查應(yīng)該在絕經(jīng)后年齡小于65歲且有下列任一風(fēng)險(xiǎn)因素者進(jìn)行：有脆性骨折的病史體重低于127磅

44、醫(yī)療原因引起的骨質(zhì)丟失（藥物或疾病）父母有髖部骨折史目前吸煙者酒精中毒類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎推薦什么時(shí)候開(kāi)始行骨質(zhì)疏松癥的治療？ 所有主要的指南均指出，當(dāng)一個(gè)女性骨密度T值低于或等于-2.5，建議開(kāi)始骨質(zhì)疏松癥的治療。對(duì)于一個(gè)骨量減少女性（即T值在-2.5到之-1間），建議FRAX檢查從而決定是否行進(jìn)一步治療。當(dāng)一個(gè)女性行FRAX檢查顯示主要部位骨質(zhì)疏松骨折的10年風(fēng)險(xiǎn)等于或大于20%或髖部骨折風(fēng)險(xiǎn)超過(guò)或等于3%，建議行藥物治療。如果一個(gè)女性有低創(chuàng)傷性骨折（尤其是脊柱或髖部骨折），即使DXA報(bào)告顯示無(wú)骨質(zhì)疏松癥，也建議治療（見(jiàn)圖2）。脆性骨折是指盡管DXA未顯示骨質(zhì)疏松，但有治療的指征圖 2. 絕經(jīng)后婦

45、女預(yù)防骨質(zhì)疏松癥的篩查和治療。(絕經(jīng)后婦女的篩查和治療一般是針對(duì)有相關(guān)疾病、條件或使骨折風(fēng)險(xiǎn)增加的藥物使用史的女性)什么生活方式和環(huán)境調(diào)整可以降低骨折風(fēng)險(xiǎn)？建議有骨質(zhì)疏松癥或有高風(fēng)險(xiǎn)骨質(zhì)疏松癥的婦女，改變生活方式可以降低骨量減少的風(fēng)險(xiǎn)和骨質(zhì)疏松癥的危險(xiǎn)因素。建議包括進(jìn)行負(fù)重練習(xí)和肌肉加強(qiáng)鍛煉，以減少骨折和跌倒的風(fēng)險(xiǎn)，服用適量的維生素D和鈣片，戒煙，避免二手煙，減少酒精的攝入量，并采取防摔倒策略。防止跌倒，需要最大限度地提高個(gè)人的物理性能的組合和環(huán)境的安全最大化。對(duì)個(gè)人而言，應(yīng)重視改善或維持肌肉力量，平衡和視力。應(yīng)仔細(xì)審查藥物，注意低血壓，眩暈，意識(shí)模糊的潛在副作用。鞋類及服裝不應(yīng)該造成絆倒的危

46、險(xiǎn)。當(dāng)有殘疾的時(shí)候，強(qiáng)烈建議使用拐杖或助行器。在房子周?chē)幸环菘梢蕴岣甙踩那鍐问怯袔椭模ㄒ?jiàn)框3）.對(duì)骨質(zhì)疏松癥的藥物治療，選擇哪種更好呢？雙磷酸鹽類藥物通常被認(rèn)為是一線治療藥物，但對(duì)較年輕的絕經(jīng)后婦女，正如先前所述，雷洛昔芬可以是一個(gè)很好的第一選擇。一位婦女在她60歲的時(shí)候可以從雷洛昔芬過(guò)渡到另一個(gè)藥物治療，如雙膦酸鹽。這種方法減少了雙膦酸鹽使用的持續(xù)時(shí)間，同時(shí)也可防止骨質(zhì)疏松癥和乳腺癌?；颊呖梢宰孕型ㄟ^(guò)一定途徑或保險(xiǎn)支付來(lái)選擇雙磷酸鹽類藥物。有胃腸道的問(wèn)題或服用口服制劑致胃腸道不良反應(yīng)的患者，使用腸外雙膦酸酯可能會(huì)更適合?？紤]到患者的依從性問(wèn)題，每年注射唑來(lái)膦酸可能是首選?？?跌倒預(yù)防措

47、施照明確保房間的每個(gè)角落都有燈光使用夜燈地板清除路上障礙物清除地板上的雜物移動(dòng)電線和電纜遠(yuǎn)離主要通道使用防滑蠟儲(chǔ)藏物放置在合適的高度，以便容易夠得著，不需要梯子浴室在浴盆及淋浴中安裝扶手在浴盆及淋浴中使用防滑地板室內(nèi)或戶外的樓梯在樓梯上安裝扶手提供足夠的燈光在室內(nèi)增添防滑的梯面和安全的地毯地舒單抗對(duì)于有骨折高風(fēng)險(xiǎn)的女性也是一個(gè)不錯(cuò)的選擇。每6個(gè)月皮下注射一次可能會(huì)吸引部分患者。特立帕肽通常用于有嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松癥和有骨折病史的患者。需要考慮的就是它每天一次的皮下注射和成本問(wèn)題。特立帕肽治療的期限是24月。降鈣素是經(jīng)過(guò)批準(zhǔn)的藥物治療，但較其他可選擇的藥物數(shù)據(jù)資料少。當(dāng)其他藥物不能耐受時(shí)，降鈣素可用

48、于不是很?chē)?yán)重的骨質(zhì)疏松癥患者。一般不推薦聯(lián)合治療。盡管在一定程度上可以增加骨密度，但目前無(wú)降低骨折的數(shù)據(jù)資料。使用兩個(gè)藥物治療骨質(zhì)疏松癥的風(fēng)險(xiǎn)、副作用和成本均比使用一種藥物高。前面提到的藥物為患者和醫(yī)生提供了許多選擇。雙磷酸鹽治療有最長(zhǎng)期限嗎？目前使用雙膦酸鹽的持續(xù)時(shí)間是否應(yīng)該有一個(gè)期限還不清楚。美國(guó)食品和藥物管理局（FDA）一個(gè)專家小組審查了治療中斷（藥物期限）和治療持續(xù)時(shí)間的問(wèn)題，并建議關(guān)于藥物的使用期限標(biāo)簽應(yīng)該非常具體。在實(shí)踐中，盡管缺乏證據(jù)或標(biāo)簽指導(dǎo)，似乎有開(kāi)始藥物治療5-10年后中斷的趨勢(shì)。這里有一種方法可以盡量減少長(zhǎng)期使用在雙膦酸鹽治療的方法，對(duì)于需要治療的50歲婦女，在沒(méi)有藥物的禁忌癥的前提下可以使用雌激素激動(dòng)劑/拮抗劑，她們60歲時(shí)髖部骨折的風(fēng)險(xiǎn)和靜脈血栓也開(kāi)始增加，可以使用雙磷酸鹽類藥物治療。另外，如果首先使用了雙膦酸鹽藥物，5-10年后，患者可以轉(zhuǎn)換到一種完全不同種類藥物，比如地舒單抗，盡管有使用這類藥物會(huì)導(dǎo)致非典型骨折和顎骨壞死的報(bào)道。激素替代療法的作用是什么？激素治療（簡(jiǎn)稱HT）不管是雌激素治療（ET）還是雌孕激素聯(lián)合治療，正如前面所討論的，對(duì)骨骼健康均有益。婦女健康協(xié)會(huì)提供的隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)顯示，不管是雌激素治療（ET）還是雌孕激素聯(lián)合治療，髖部和脊柱骨折在統(tǒng)計(jì)學(xué)上明顯下降了