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文檔簡介

1、高血壓慢病管理實施方法1、 篩選患者（1） 納入標準： 按中國高血壓防治指南2015修訂版確診患者。 年齡18歲且70歲。 有一定理解能力，能夠正確完成相關問卷調(diào)查者。 自愿參加本研究并簽署知情同意書者。 揚州周邊且3年內(nèi)不會遷居別處者。（2） 排除標準 合并心腦腎等靶器官病變者。 精神障礙者。 聾啞及聽力下降等溝通障礙者。2、 體檢、建檔詳見附表。3、 全面評估確定風險級別及存在危險因素風險級別按低危、中危、高危劃分。危險因素按首憂次憂循序排列，并區(qū)別高可變行為與低可變行為。4、 制定個性化管理策略（1） 行為管理（教育、激勵、訓練、營銷） 進行集中講座 目標層次：知曉信息信念認同態(tài)度向有利

2、于健康轉(zhuǎn)變采納健康的行為及生活方式。注意：結(jié)尾要進行總結(jié)，強化疾病危害，幫助記憶健康行為，促進行為改變。對首憂高可變行為進行首先干預，促進改變，增強信心。而后進一步改變其他危險因素。建立微信群，前一周行為改變可以、不自然期，每日反饋飲食、運動、吸煙、飲酒等信息；2-3周進入行為改變的刻意、自然期，此期每日群里互動，以正面激勵為主。3-6個月組織一次大型病友會，促進交流，鞏固健康行為。（2） 治療、用藥管理 服藥依從性管理 根據(jù)病情聯(lián)系就醫(yī)。（3） 定期隨訪檢測疾病相關指標（4） 管理頻次21天行為管理頻次：第一天、前一周每天聯(lián)系、第二三周間斷聯(lián)系，第21天上門隨訪1次。21天后隨訪頻次：低危血壓未達標者3周1次。 血壓達標者3月1次。 中危血壓未達標者2周1次。 血壓達標者2月1次。 高危血壓未達標者1周1次。（必要時聯(lián)系就醫(yī)） 血壓達標者1月1次。其他指標監(jiān)測：血糖、血脂、心電圖等等正常者1年1次。5、

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