1、病歷書寫規(guī)范的重要意義有： 1、學(xué)習(xí)交流PPT，第一章病歷摘要，一、病歷的意義病歷是指醫(yī)療活動過程中醫(yī)療從業(yè)者轉(zhuǎn)化為疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療，用文字、符號、圖表、影像、切片等資料系統(tǒng)記錄的總和，包括門，2、交流PPT 學(xué)習(xí)病歷的來源是臨床醫(yī)生對病史提供者的問診、診察(望、觸、敲、聽)輔助檢查、診斷、治療、護理等醫(yī)療活動以及病情的詳細觀察所得的資料。 總結(jié)、分析、整理、編寫的醫(yī)療活動的實際資料。 3、學(xué)習(xí)交流的PPT，3、病歷的分類病歷一般分為門(急)診察病歷、住院病歷2種。 住院病歷包括完全住院病歷、住院雜志、病程記錄及功夫丙二烯、轉(zhuǎn)科或手術(shù)記錄等。 4、交流PPT，4、學(xué)習(xí)病歷性質(zhì)1、對患

2、者生命質(zhì)量、健康質(zhì)量資料真實記載評價資料。 2 .是患者醫(yī)療法律文書，是法律采信效力的第一手資料。 3 .是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療法律文件，是醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療從業(yè)者對法律法律規(guī)范部門的規(guī)章制度，記載醫(yī)療活動中執(zhí)行過程的基礎(chǔ)資料。 4 .是醫(yī)療機構(gòu)對醫(yī)療糾紛、醫(yī)療意外判定法律責(zé)任的重要依據(jù)。 學(xué)習(xí)5、交流PPT，5、病歷內(nèi)容1，70 %客觀資料：主訴、病史、癥狀、體征、輔助檢查、放射、檢查、心電圖、醫(yī)學(xué)超聲、腦波、CT、磁核共振、數(shù)字減影圖像2，30 %主觀資料：收集、整理、綜合分析客觀資料3 .生命質(zhì)量綜合分析判定意見，如癌癥患者的診斷越來越后果的判定。 學(xué)習(xí)6、交流PPT、4、健康質(zhì)量：綜合分析的判斷意見

3、，如乙肝、丙肝、亞健康狀態(tài)、診斷后轉(zhuǎn)歸的判斷。 五、道德和隱私權(quán)。 HIV、毒品、早期宮內(nèi)孕、性病等6 .醫(yī)療措施、醫(yī)療風(fēng)險、醫(yī)療費用綜合分析的判定意見。 病歷在醫(yī)療、預(yù)防、教育、科研、法律、醫(yī)院管理等方面具有重要作用。 7、學(xué)習(xí)交流PPT、6、病歷的作用(一)醫(yī)療1、病歷是確診、治療、執(zhí)行預(yù)防措施的資料，是醫(yī)療從業(yè)者診療疾病水平評價的依據(jù)，也是患者再次患病時診斷和治療的重要參考資料。 通過對臨床病歷系統(tǒng)的回顧，可以從中吸取經(jīng)驗教訓(xùn)，改進診療護理工作，提高醫(yī)療質(zhì)量。 8、學(xué)習(xí)交流PPT、醫(yī)療機構(gòu)直接反映醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、技術(shù)、學(xué)術(shù)水平、管理層次。 3、醫(yī)療機構(gòu)循紀守法，依法行醫(yī)，是壓電石英德醫(yī)風(fēng)的

4、真實記錄。 4 .是處理醫(yī)療糾紛，判定醫(yī)療意外責(zé)任的重要法律依據(jù)。 5、醫(yī)療、科研、教育的基礎(chǔ)資料。 學(xué)習(xí)交流PPT，6是為醫(yī)院管理、醫(yī)療信息、社會資源信息、醫(yī)療保險制度、社會制度改革提供重要的科學(xué)依據(jù)。 (GDP的增加和醫(yī)療費的增加比例，人均醫(yī)療消費的增加比例，醫(yī)療費的增加和藥品的比例) 7、患者的醫(yī)療法律文件、醫(yī)療合同、舉證倒置、醫(yī)療費的證明書和法律依據(jù)。 8、是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，也是檢驗臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀標準之一。 學(xué)習(xí)交流PPT，(2)病歷是教育的寶貴資料，是最生動的教材。 通過病歷書寫和閱讀，所學(xué)醫(yī)學(xué)理論與醫(yī)療實踐可以緊密結(jié)合，鞏固所學(xué)知識，開闊視野，培養(yǎng)醫(yī)療從

5、業(yè)者和醫(yī)學(xué)生的邏輯思維能力與嚴格的醫(yī)療風(fēng)格。 是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，也是檢驗臨床醫(yī)師實際工作能力的客觀標準之一。 11、學(xué)習(xí)交流PPT；(3)科研病歷是臨床研究的主要素材。 通過對臨床病歷的總結(jié)分析，尋求疾病發(fā)生、發(fā)展、治療轉(zhuǎn)歸的客觀規(guī)律和內(nèi)在關(guān)系，研究了臨床治療、預(yù)防措施與疾病、康復(fù)的關(guān)系，發(fā)現(xiàn)篩選新的醫(yī)療技術(shù)和藥物，推動醫(yī)學(xué)發(fā)展。12、學(xué)習(xí)交流PPT；(4)醫(yī)院管理大量病歷資料分析可以客觀反映醫(yī)院工作情況、技術(shù)素質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量、管理措施、壓電石英德醫(yī)風(fēng)等醫(yī)院管理層次。 病歷中的很多素材都是國家衛(wèi)生統(tǒng)一修訂的重要指標。 因此，檢查病歷、分析病歷、從中發(fā)現(xiàn)問題、解決問題，是了解醫(yī)院工

6、作情況、提高醫(yī)療質(zhì)量的重要手段之一，也是加強醫(yī)院管理、評價醫(yī)療質(zhì)量、提高醫(yī)院管理層次的重要措施。13、交流PPT、(5)疾病預(yù)防通過病歷分類修訂和分析，為臨床醫(yī)療從業(yè)者貫徹“三級預(yù)防”原則，了解疾病預(yù)防控馀措施的執(zhí)行情況和各種常見病、多發(fā)病的發(fā)生和發(fā)展情況，制定和執(zhí)行預(yù)防措施，貫徹預(yù)防的主要方針提供依據(jù)。 14、學(xué)習(xí)交流PPT，(6)法律病歷是處理醫(yī)療意外、醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)。 因此，病歷是最直接、最方便、最有效、最可靠的重要法律文件，也是云同步保護患者和醫(yī)療從業(yè)者合法權(quán)益的重要文件。 15、學(xué)習(xí)交流PPT (7)意義1、病歷是直接反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量重要保障的基礎(chǔ)資料。 2 .反映醫(yī)療從業(yè)者

7、的壓電石英德醫(yī)風(fēng)、業(yè)務(wù)水平、工作態(tài)度、綜合素質(zhì)能力的客觀指標。 3 .是記錄醫(yī)療行為是否規(guī)范的重要法律依據(jù)。 4 .醫(yī)療維權(quán)自我保護的重要法律依據(jù)和途徑。 16、學(xué)習(xí)交流PPT (7)意義1、病歷是直接反映醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量重要保障的基礎(chǔ)資料。 2 .反映醫(yī)療從業(yè)者的壓電石英德醫(yī)風(fēng)、業(yè)務(wù)水平、工作態(tài)度、綜合素質(zhì)能力的客觀指標。 3 .是記錄醫(yī)療行為是否規(guī)范的重要法律依據(jù)。 4 .醫(yī)療維權(quán)自我保護的重要法律依據(jù)和途徑。 17、學(xué)習(xí)交流PPT，總而言之，病歷是臨床實踐工作的總結(jié)，是探索疾病規(guī)律、處理醫(yī)療糾紛的法律依據(jù)，是國家寶貴財產(chǎn)。 因此，醫(yī)療從業(yè)者在寫病歷時必須實事求是、認真、科學(xué)嚴謹、細心。

8、18、學(xué)習(xí)交流PPT，第二章病歷書寫的基本要求，1、病歷書寫可用藍黑墨筆或碳墨筆寫，改寫資料可用藍色或黑油水圓珠筆寫。 過敏藥、食品名、高級醫(yī)生審查時的批注用紅墨水筆寫，簽名用藍黑墨水筆或碳墨水筆寫。 19、學(xué)習(xí)交流PPT，2、病案中的各項記錄必須按規(guī)定內(nèi)容和要求及時完成。 實現(xiàn)格式規(guī)范、內(nèi)容真實、準確、系統(tǒng)客觀性、邏輯性和科學(xué)性。 3、藥品、外籍患者的“出院證明”，通用外語縮略詞除能用英語書寫外，其佟預(yù)書面記錄均以對外漢語、中國字書寫(簡化字須以國家語言文字工作委員會新發(fā)布的簡化字為準)，不得出現(xiàn)錯別字、別字。 20、學(xué)習(xí)交流PPT，在同一個詞句中混入英語寫作要不得。 以外國人人名命名的癥狀

9、體征或病名的名稱部分可以全部用中國字書寫(不可省略)。 字體不清楚。 重寫、刮削、粘貼是要不得。 寫作過程中出現(xiàn)錯別字時要用雙斜線標記在錯別字上，保持原樣，21、學(xué)習(xí)交流PPT，4、眉欄各項填寫正確，空項要不得。 記錄語言流暢的用語規(guī)格文字用精練的語言適當?shù)亩温淝宄膬?nèi)涵豐富的標點符號正確。 5 .使用的修訂量單位必須以國際修訂量單位或國家法定修訂量單位為準。22、學(xué)習(xí)交流PPT，6、可在縮略詞字典中看到的縮略詞或國內(nèi)外專門會議規(guī)定的縮略詞可以在病案中使用，其他未公認的縮略詞不得濫用，特別是疾病的診斷名稱不得使用縮略詞。 7、實習(xí)、試用期醫(yī)療從業(yè)者寫的病歷，應(yīng)當經(jīng)過本醫(yī)療機構(gòu)合法實行的醫(yī)療從業(yè)

10、者審查、修改、署名。23、學(xué)習(xí)交流PPT，進修醫(yī)療從業(yè)者必須在經(jīng)過培訓(xùn)的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)適合本專業(yè)工作的實際情況認定資格后填寫病歷。 8 .上級醫(yī)療從業(yè)者有責(zé)任審查和修改下級醫(yī)療從業(yè)者編寫的病歷。 修改時，必須明確記載修改日期、修改者的簽名，以便能夠明確識別原來的記錄。 24、學(xué)習(xí)交流PPT、搶救緊急患者，未能及時填寫病歷，有關(guān)醫(yī)療從業(yè)者應(yīng)在救治結(jié)束后6小時內(nèi)作實際記錄并寫明。 10 .必須按照有關(guān)規(guī)定取得患者書面同意的醫(yī)療活動(如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實驗性臨床醫(yī)療等)，患者本主兒必須在同意書上簽字。25、學(xué)習(xí)交流PPT，患者沒有完整的民事行為能力，其法定代理人必須簽名的患者因病不能簽名，不

11、能及時簽名法定代理人或近親屬、知情人員，可以由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或授權(quán)負責(zé)人簽字。 26、學(xué)習(xí)交流PPT，實施保護性醫(yī)療措施不應(yīng)當向患者說明情況的，應(yīng)當將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，及時記錄。 患者沒有近親屬或者患者的近親屬不能在同意書上簽名的情況下，由患者的法定代理人或者委托人在同意書上簽名。27、學(xué)習(xí)交流PPT，第三章門(急)診察病歷書寫要求和格式，一、普通門(急)診察病歷書寫要求和格式： 1、病歷封面一般項目由醫(yī)生填寫，包括患者姓名、性別、年齡、家族、職業(yè)、婚姻、住址。28、學(xué)習(xí)交流PPT、門診病歷內(nèi)涵、29、學(xué)習(xí)交流PPT、2、就診時按就診科室、時間(應(yīng)記錄年、月、日)

12、、急救患者、急救患者應(yīng)在云同步記錄時間、分鐘(如2002243 )、30、學(xué)習(xí)交流PPT、4、既往史，主要既往病史5 .體格檢查應(yīng)重點進行，仔細檢查可能病變的臟器、部位，準確記錄陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。 學(xué)習(xí)交流PPT，急、危、重患者要記錄體溫、脈搏、血壓、意識狀態(tài)等。 6 .記錄完成的實驗室及特殊檢查結(jié)果。 7、診斷：對所得病史和檢查結(jié)果等進行綜合分析，尋求正確的診斷(診斷寫在右下方)。 如果不能進行有會兒確診，可以進行初步診斷，診斷癥狀，進行一頭地檢查后再進行確診。 32、交流PPT，8、學(xué)習(xí)處理措施：處方及治療方法記錄應(yīng)列入分理處。 藥品必須記錄藥名、接觸劑量、總量、用法以及

13、檢查措施或建議的休息方式和期限。 有重癥的急救患者必須立即進行救治時，應(yīng)記錄急救時間、急救措施及經(jīng)過。 搶救無效而死亡的患者應(yīng)當記錄死亡時間、診斷、死亡原因，并在云同步上填寫死亡通知書。 33、學(xué)習(xí)交流PPT，9、醫(yī)生簽名在診斷右下方。 10、復(fù)診記錄：患同類疾病者首次就診后再來就診的患者為復(fù)診。 復(fù)診記錄與初診不同，應(yīng)輔助檢查、糾正診斷，并進一步處理上次診療后病情變化、療效、生命體征變化、有無新陽性生命體征、檢查結(jié)果.34、交流PPT、11、復(fù)診患者請高級醫(yī)生診治，或請相關(guān)科室主治醫(yī)生以上工作人員就診，并由功夫丙二烯醫(yī)生記錄功夫丙二烯意見。 12、屬于不同疾病再次來醫(yī)院時，就診者應(yīng)該給初診患

14、者寫病歷。 35、學(xué)習(xí)交流PPT，二、急救時觀察病歷內(nèi)容，要求急救患者病情加重，一般不行政許可來自醫(yī)院的服藥、休息人員或住院治療，而沒有有會兒床的患者停留在觀察住院部(一般超過24小時為要不得)，在云同步觀察病歷(急救時病歷、體溫)在24內(nèi)可以學(xué)習(xí)住院病歷(參照第41頁)，36，交流PPT，其中“急救觀察病歷”的內(nèi)容為： 1，一般項目2，主訴。 3、現(xiàn)病史4、既往史5、個人史37、交流PPT，6、學(xué)習(xí)家族史7、體格檢查8、輔助檢查結(jié)果9、診斷(以上內(nèi)容與住院記錄填寫要求相同)。 10、處理意見(必須記錄處理措施)。 38、學(xué)習(xí)交流PPT，觀察期過程中病情變化較大，診治過程復(fù)雜，應(yīng)及時繼續(xù)病程記

15、錄。 治療后病情好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入門診隨訪或病情不能特羅爾時，轉(zhuǎn)入住院治療者應(yīng)分別記錄。39、交流PPT，第四章學(xué)習(xí)住院病歷填寫要求和格式，住院病歷是指患者因診療需要住院后，醫(yī)療從業(yè)者對患者疾病的發(fā)生、發(fā)展和轉(zhuǎn)歸所做的檢查、診斷、治療等醫(yī)療活動的進展記錄，是將患者的各種病史、醫(yī)療資料匯總、整理、綜合分析后住院的病歷住院病歷主頁、住院病歷(完整病歷)、40、學(xué)習(xí)交流PPT、住院雜志、體溫單、醫(yī)囑單、化驗單(檢驗報告)、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查(治療)同意書、手術(shù)同意書、麻醉記錄41、學(xué)習(xí)交流PPT、住院病歷或住院雜志患者住院急診住院的患者可以寫第一份病程記錄和急救記錄，之后24小時內(nèi)還可以寫住院病歷或

16、住院雜志。 住院病歷和住院志是指，患者住院后，經(jīng)治醫(yī)生通過問診、檢查、輔助檢查獲得相關(guān)資料，匯總分析這些資料后寫下的記錄。 學(xué)習(xí)交流PPT，住院志的寫法分為住院記錄、再次或多次住院記錄、24小時以內(nèi)入院出院記錄、24小時以內(nèi)住院死亡記錄。 24小時內(nèi)出入院記錄，24小時內(nèi)住院死亡記錄，患者出院或死亡后24小時內(nèi)必須完成。 住院醫(yī)生或經(jīng)治醫(yī)生寫住院志。 43、學(xué)習(xí)交流PPT，研修壓電石英、試用期醫(yī)生或沒有處方權(quán)的研修壓電石英寫住院病歷前的詢問法病史和體格檢查應(yīng)在住院醫(yī)生的指導(dǎo)下進行，住院病歷或住院雜志應(yīng)由上級醫(yī)生及時審查，作必要的修改和補充。 44、學(xué)習(xí)交流PPT，修改住院病歷或住院雜志適用紅墨

17、水。 修改后，修改者用藍黑墨水簽名。 每頁修改五個字以上的必須改寫。 學(xué)習(xí)交流PPT，需要住院病歷(大病歷)填寫要求、內(nèi)容及格式，(1)一般項目：姓名、性別、年齡、民族、婚姻狀況、職業(yè)、出生地、單位、住址、住院日實名制。 46、學(xué)習(xí)交流PPT，(2)主訴：是指患者此次就診的主要癥狀(或體征)和持續(xù)時間、性質(zhì)、部位。 強調(diào)重點，需要高度概括性，文字簡潔，一般不超過14個字符，并行發(fā)病，或有2種以上疾病時，一般不超過20個字符。 47、學(xué)習(xí)交流PPT，不能代替主訴使用診斷和檢查結(jié)果。 對發(fā)病短者，必須以時間記述主訴多者，按照發(fā)生的優(yōu)先順序，分別列舉例如上腹部間歇性脹痛10年、便血1年、嘔吐4小時。 48、學(xué)習(xí)交流PPT (3)現(xiàn)病史：現(xiàn)病史是從發(fā)病到就診的一個詳細過程，應(yīng)結(jié)合主訴共同反映疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化的細節(jié)，其內(nèi)容應(yīng)基于對主訴的初步分析、推論，按照不同線索要求詢問法、內(nèi)容具體學(xué)習(xí)交流PPT，如果是癥狀出現(xiàn)的時間，例如急性病癥，則多在住院前的第x天(或第x時間)進行推定。如果癥狀已經(jīng)有幾個年頭了，記述必須從發(fā)病時開始，其發(fā)生發(fā)展的過程必須按時間順序從遠到近，