1、,小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療高血壓腦出血 神經(jīng)外科二,高血壓腦出血,高血壓性腦出血（HICH）是一種在神經(jīng)科十分常見的疾病，其死亡率與致殘率較高，隨著生活水平提高，其發(fā)病率逐年升高，并呈年輕化趨勢，絕大數(shù)患者預后都會遺留不同程度殘疾，嚴重影響患者生活質(zhì)量，加之腦出血患者治療周期較長，花費較高，很多家庭因病致貧，對家庭和社會造成巨大負擔。,高血壓腦出血,腦出血后病理生理機制： 原發(fā)性損傷：通常發(fā)生于腦出血后的幾分鐘到數(shù)小時這個時間段，腦內(nèi)的局部正常解剖結(jié)構(gòu)由于大量血液的沖擊而被損傷，與出血部位、出血量及出血速度密切相關(guān) 繼發(fā)性損傷：紅細胞降解所產(chǎn)生凝血酶、鐵離子和血紅蛋白導致凝血機制發(fā)生異常反應(yīng)、

2、炎癥反應(yīng)以及對神經(jīng)元細胞的毒性反應(yīng)等病理反應(yīng)，誘導基質(zhì)金屬蛋白酶產(chǎn)生和血腦屏障破壞，進一步加重了對腦組織的損害，導致血管損傷、腦水腫、神經(jīng)元細胞的壞死的風險增加,高血壓腦出血,高血壓腦出血手術(shù)治療是一種直接有效清除血腫的方式，不僅可以有效緩解血腫造成的腦組織壓迫，而且可以緩解各種毒性物質(zhì)引起的繼發(fā)性腦損傷，加快病情恢復，減輕并發(fā)癥和后遺癥。因此，腦出血患者手術(shù)治療至關(guān)重要。,高血壓腦出血手術(shù)治療,大骨窗開顱血腫清除術(shù) 立體定向血腫穿刺（軟通道）引流手術(shù) 小骨窗開顱血腫清除術(shù) 神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù),高血壓腦出血的手術(shù)治療,大骨窗開顱血腫清除術(shù)： 優(yōu)點：可以徹底清除血腫，解除血腫對周圍腦組織的

3、壓迫、改善局部腦血流、降低繼發(fā)性腦水腫的程度和血腫的毒性作用，手術(shù)視野廣，操作空間大，能夠盡可能避開重要神經(jīng)功能區(qū)，直視下止血確切，開顱時咬除蝶骨嵴，且術(shù)者可以直視下觀察腦組織搏動的情況，腦組織腫脹程度，根據(jù)情況決定是否去除骨瓣減壓，相對于其他術(shù)式減壓充分。 缺點：手術(shù)創(chuàng)口較大且操作時間長，術(shù)中出血量大，對患者周圍腦組織損傷較大且術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生概率較大，不利于患者恢復，術(shù)后需二次行顱骨修補，對患者心理及經(jīng)濟造成巨大負擔。,高血壓腦出血手術(shù)治療,立體定向血腫穿刺（軟通道）引流手術(shù)： 優(yōu)點：有定位準確、損傷小、手術(shù)時間短、安全性高、恢復較快等,被認為是目前能夠以最微小的損傷和最快的速度清除血腫的治

4、療手段。適合于體積較小、重要功能區(qū)或腦干、丘腦等位置較深部血腫以及不能耐受開顱手術(shù)的高血壓腦出血患者。 缺點：術(shù)中盲目穿刺抽吸血腫不能進行有效可靠的止血，可能會誘發(fā)新的腦出血和損傷腦組織，不能徹底清除血腫，減壓效果差,無法使移位的中線結(jié)構(gòu)復位，必須注射血腫溶解藥物進一步治療，治療效果緩慢，顱內(nèi)感染、腦水腫等并發(fā)癥發(fā)生概率較大。,高血壓腦出血手術(shù)治療,神經(jīng)內(nèi)鏡下腦內(nèi)血腫清除術(shù)： 優(yōu)點：手術(shù)創(chuàng)傷小，能夠在快速徹底清除血腫，避免因盲目、過度抽吸造成的醫(yī)源性腦組織損傷，避免了腦組織暴露，有可在直視下止血，再出血發(fā)生率降低。 缺點：手術(shù)空間小、視野狹窄,易致血腫清除不徹底, 血凝塊易使視野模糊而影響手術(shù)

5、操作，當活動性出血較大時無法止血。,高血壓腦出血手術(shù)治療,小骨窗開顱血腫清除術(shù)： 高血壓腦出血引起的顱內(nèi)高壓主要是由血腫的占位效應(yīng)和毒性作用引起，手術(shù)清除血腫，解除血腫對周圍腦組織的壓迫，即可達到減壓目的，多沒必要去骨瓣減壓 與大骨窗開顱技術(shù)相比可使患者在微創(chuàng)操作下徹底清除血腫，更符合現(xiàn)代微創(chuàng)觀念，手術(shù)時間更短，創(chuàng)傷更小，腦組織損傷更輕微 顯微鏡直視下手術(shù)，視野清晰，克服了立體定向穿刺術(shù)因盲目穿刺容易造成腦組織損傷和再出血的缺點 極大地縮短病程，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率，無需二次手術(shù)進行顱骨修補，極大地提高了患者的生活質(zhì)量，明顯減少治療費用，減輕了患者的身心痛苦及家庭經(jīng)濟負擔,小骨窗開顱技術(shù),小骨

6、窗開顱技術(shù),小骨窗開顱技術(shù),小骨窗開顱技術(shù),大骨窗開顱血腫清除術(shù),術(shù)前,術(shù)后,小骨窗開顱血腫清除術(shù),術(shù)前,術(shù)后,病例1,張xx,女,46歲 患者因“突發(fā)意識不清伴嘔吐3小時余”入院 診斷：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（50ml），高血壓病3級（極高危組） 入院查體：神志淺昏迷，GCS評分8分，雙側(cè)瞳孔圓形等大，直徑2.5mm，對光反射遲鈍，四肢肌力肌張力查體不合作，右側(cè)巴氏征陽性。 出院查體：神志清楚，精神可，GCS評分15分，雙側(cè)瞳孔圓形等大，直徑2.5mm，對光反射靈敏。右側(cè)上肢肌力級，右下肢肌力級，左側(cè)肌力正常，肌張力未見異常，雙側(cè)巴氏征陰性。,小骨窗開顱血腫清除術(shù),術(shù)前,術(shù)后,病例2,孫xx,男

7、,52歲 患者因“突發(fā)頭痛伴嘔吐7小時余”入院。 診斷：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血破入蛛網(wǎng)膜下腔（80ml），高血壓病2級（極高危組） 入院查體：神志模糊，查體部分合作，雙側(cè)瞳孔不等大，左側(cè)瞳孔直徑約3.5mm，右側(cè)瞳孔直徑約2mm，對光反射遲鈍，頸稍強，左側(cè)肢體癱瘓，肌張力下降，肌力1級，右側(cè)肢體存在簡單指令動作，激勵肌張力基本正常，左側(cè)巴氏征陽性。 出院查體：神志基本清楚，GCS評分14分，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑約3.0mm，對光反應(yīng)靈敏，右側(cè)肢體肌力級，肌張力正常，左上肢肌力級，左下肢肌力-級，雙側(cè)巴氏征陰性。,小骨窗開顱血腫清除術(shù),術(shù)前,術(shù)后,病例3,林xx,女,51歲 患者因“發(fā)現(xiàn)意識障礙1

8、小時余”入院。 診斷：右側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（50ml），高血壓病3級（極高危組） 入院查體：神志淺昏迷，查體不合作，左側(cè)瞳孔3.0mm，右側(cè)瞳孔直徑4.0mm，光反射遲鈍，四肢肌力肌張力查體不合作，左側(cè)巴氏征陽性。 出院查體：神志清楚，查體合作，GCS評分15分，雙側(cè)瞳孔等大，直徑2.5mm，光反射靈敏，右側(cè)肢體肌力肌張力正常，左上肢肌力級，左下肢肌力-級，肌張力基本正常，雙側(cè)巴氏征陰性。,小骨窗開顱血腫清除術(shù),術(shù)前,術(shù)后,病例4,王xx,女,67歲 患者因“（代）突發(fā)言語不清伴右側(cè)肢體無力3小時?！比朐?診斷：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（40ml），高血壓病3級（極高危組） 入院查體：神志朦朧，GCS

9、評分11分，呼喚睜眼，雙側(cè)瞳孔圓形等大，直徑3.0mm，對光反射遲鈍，四肢肌力不配合，左側(cè)可見不自主活動，肌張力正常；右側(cè)肢體無動度，肌張力稍高，雙側(cè)巴氏征陰性 出院查體：神志清楚，查體配合，言語功能差，GCS評分14分，雙側(cè)瞳孔等大，直徑約2.5mm，對光反射靈敏，右側(cè)上肢肌力級，右下肢肌力級，y右側(cè)肢體肌張力下降，左側(cè)肢體肌力肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。,小骨窗開顱血腫清除術(shù),術(shù)前,術(shù)后,病例5,張xx,男,49歲 患者因“突發(fā)意識障礙1天余。”入院 診斷：左側(cè)基底節(jié)區(qū)腦出血（38ml），高血壓病3級（極高危組） 入院查體：神志淺昏迷，GCS評分8分，雙側(cè)瞳孔圓形等大，直徑3mm，對光反射遲鈍。四肢肌力肌張力查體不配合，右側(cè)巴氏征陽性。 目前查體：神志清楚，查體基本合作，言語功能差，GCS評分15分，雙側(cè)瞳孔圓形等大，直徑3.0mm，對光反射靈敏。右側(cè)上肢肌力級，右下肢肌力級，肌張力下降，左側(cè)肌力正常，肌張力未見異常，雙側(cè)巴氏征陰性。,小骨窗開顱血腫清除術(shù),術(shù)前,術(shù)后,小結(jié),小骨窗開顱血腫清除術(shù)的開展，是對大骨窗開顱血腫清除技術(shù)的良好改進和補充，能夠在顯微鏡下微創(chuàng)的徹底清除血腫，更符合現(xiàn)代神經(jīng)外科微創(chuàng)發(fā)展趨勢 目前高血壓腦出血手術(shù)方式的選擇也沒有統(tǒng)一的標準，多根據(jù)臨床醫(yī)師經(jīng)驗、病人病情、病人