1、,人工氣道如何科學(xué)管理,人工氣道應(yīng)用中存在問題,1、套囊漏氣 2、位置不正確 3、痰/血堵塞 4、濕化問題 5、氣管食管瘺 6、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎,7、鼻竇炎 8、口腔潰瘍 9、氣道出血 10、局部黏膜壞死 11、意外脫管 12、院內(nèi)交叉感染,Cycle Diagram,氣道問題,人工氣道導(dǎo)管的護(hù)理,Contents,1,人工氣道氣囊的管理,2,氣道內(nèi)分泌物的吸引,3,人工氣道的濕化,4,VAP的預(yù)防,5,主要內(nèi)容,Diagram,一、概述,非確定性緊急人工氣道 手法開放氣道 口咽和鼻咽通氣道 面罩加簡易呼吸囊 候罩 氣管食管聯(lián)合通氣道,人工氣道的分類,確定性人工氣道： 氣管插管 氣管切開 氣管切

2、開 氣管插管 食管氣管聯(lián)合導(dǎo)氣管,人工氣道的分類,Diagram,人工氣道對患者的不良影響,Diagram,人工氣道的管理目標(biāo),氣管插管導(dǎo)管的護(hù)理 氣管切開導(dǎo)管的護(hù)理,一、人工氣道導(dǎo)管的護(hù)理,固定,膠布固定法 彈力固定帶固定法 寸帶或繩帶固定法 支架固定法,人工氣道固定注意事項(xiàng),固定寸帶松緊適宜，動態(tài)調(diào)整 打死結(jié)，防止松脫。 每班評估并記錄導(dǎo)管外露長度，當(dāng)面測量交接。（一看、二量、三記）（注意角度、深度、長度）,人工氣道固定注意事項(xiàng),注意保護(hù)皮膚、黏膜，適當(dāng)墊以棉球或紗布，防止皮膚、粘膜損傷。 易發(fā)生損傷的部位：鼻孔周圍、鼻翼、臉頰、耳廓上部、頸部。,老年患者、門齒缺損者需使用加固材料 劇烈咳

3、嗽、翻身時及時扶持氣管導(dǎo)管與呼吸機(jī)管路 導(dǎo)管的固定與病床、呼吸機(jī)管路固定密切相關(guān)，病床保持固定常態(tài)，呼吸機(jī)管路勿固定在床護(hù)欄上 口唇、面部皮膚病變患者注意保護(hù)破損皮膚,人工氣道固定注意事項(xiàng),ICU內(nèi)的Steven先生及家屬,ICU護(hù)士護(hù)理Steven先生,意外拔管的處置,氣管插管 8內(nèi):吸凈口鼻及氣囊上的滯留物，放氣囊 ，送回原來深度 。 8 :氣囊放氣 ，拔管 ， 鼻導(dǎo)管或面罩給氧。 觀察病情變化 ， 必要時重新插入。 氣管切開 48小時內(nèi)，耳科醫(yī)生處理 。 竇道形成后，吸痰，放氣囊，重新插回導(dǎo)管，重新固定。,人工氣道意外脫管的緊急處理,意外拔管的預(yù)防對策,恰當(dāng)?shù)牟骞芄潭?合理的人員安排,規(guī)

4、范護(hù)理操作,有效的肢體約束,加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí),合理使用鎮(zhèn)靜劑,有效固定,加強(qiáng)溝通,適時拔管撤機(jī),二、人工氣道氣囊的管理,氣囊的作用: 1、機(jī)械通氣時，保證潮氣量； 2、防止口腔分泌物及胃內(nèi)容物誤吸； 3、協(xié)助氣管導(dǎo)管的固定。,氣囊應(yīng)該充氣多少,氣管壁內(nèi)的動脈壓為3035cmH2O 靜脈壓為1820cmH2O 淋巴管壓為58cmH2O 可推測當(dāng)氣囊壓 超過淋巴管壓時，可引起淋巴回流受阻，局 部粘膜水腫。 超過靜脈壓，靜脈回流受阻，局部淤血。 超過動脈壓并持續(xù)一段時間，局部缺血性 壞死而出現(xiàn)氣道并發(fā)癥。,氣囊應(yīng)該充氣多少,調(diào)整氣囊壓力，避免壓力過高引起氣管損傷、壓力過低使氣囊與氣管之間出現(xiàn)間隙。 理想

5、的氣囊壓力為有效封閉氣囊與氣管間隙的最小壓力，常常稱為“最小封閉壓力（MOP）”。 正壓通氣時吸氣未，即氣道壓力最高、氣管內(nèi)徑最大時，能夠有效封閉氣道的最小壓力為MOP。相應(yīng)的容積為“最小封閉容積（MOV）”。,氣囊應(yīng)該充氣多少,經(jīng)常采用最小閉合容量技術(shù)（minimal occluding volume technique，MOV） 方法：將聽診器置于患者氣管處向氣囊內(nèi)注氣，直到聽不到漏氣聲為止，抽出0.5ml氣體，可聞及少量漏氣聲，再注氣，直到再吸氣時聽不到漏聲為止 優(yōu)點(diǎn)：可減小氣囊對氣管壁的損傷，不易發(fā)生誤吸，不影響潮氣量。,氣囊是否需要定期放氣,以往認(rèn)為，氣囊常規(guī)定時放氣-充氣，其主要目

6、的是防止氣囊壓迫導(dǎo)致氣管粘膜損傷。 目前認(rèn)為，氣囊定時放氣是不需要的。其原因主要基于以下幾點(diǎn)：,氣囊是否需要定期放氣,1、氣囊放氣后，1小時內(nèi)氣囊壓迫區(qū)的粘膜毛細(xì)血管也難以恢復(fù)。放氣10分鐘不可能恢復(fù)局部血流。 2、聲門與氣囊之間的間隙常常有大量分泌物潴留，放氣囊增加了誤吸的可能性。 3、目前用的插管、套管為高容低壓氣囊，對氣管粘膜的損傷小。 4、對于機(jī)械通氣時的危重患者，氣囊放氣將導(dǎo)致肺泡通氣不足，引起循環(huán)波動。因此為重患者往往不能耐受氣囊放氣。,5.如果出現(xiàn)要頻繁給氣囊假期才能維持氣道封閉的情況，可能是 氣囊或氣囊管有破損：更換導(dǎo)管 氣囊管末端閥門失靈：在氣囊管末端連接一個三通管代替閥門

7、導(dǎo)管位置不正確，氣囊位于聲門以上：重新插管 患者口腔有氣泡冒出提示氣囊充氣不足,氣囊是否需要定期放氣,如何清除氣囊上滯留物,氣流沖擊法 在氣囊放氣的同時，通過呼吸機(jī)或手動皮囊經(jīng)人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留物沖到口腔，從而達(dá)到清除氣囊上分泌物， 持續(xù)聲門下吸引 在聲門與氣囊間放一引流管，放置的背側(cè)氣囊上緣并固定，與氣管套管并行引出體外，可接負(fù)壓吸引裝置持續(xù)吸引分泌物,三、人工氣道內(nèi)分泌物的吸引,吸痰時機(jī)的掌握 非定時性吸痰技術(shù) 吸痰管的選擇 吸痰的方式 密閉式吸痰的優(yōu)越性,氣道分泌物的清除吸痰時機(jī)？,常規(guī)性 vs 需要性 患者評估,病源結(jié)構(gòu),TONGJI HOSPI

8、TAL,氣道分泌物的清除吸痰的臨床指征,患者頻繁咳嗽，聽診有痰鳴音 出現(xiàn)人機(jī)對抗或氣道內(nèi)壓力增高 患者煩躁不安，出現(xiàn)紫紺或呼吸困難 氧飽和度下降 血壓及心率的改變 （指征分別來自病人、呼吸機(jī)、監(jiān)護(hù)儀、聽診）,氣道分泌物的清除吸痰管的選擇,吸痰管材質(zhì) 長度（4560CM) 型號的吸痰管,7mm-10FR 7.5mm-12FR 8mm-14FR 8.5mm-14FR 9mm-16FR,導(dǎo)管型號,吸痰管型號,氣道分泌物的清除 負(fù)壓調(diào)節(jié),評估病人 調(diào)節(jié)合適的吸引壓力(1mmHg=0.133MPa) 成人： 100 - 120 mmHg 兒童： 80 - 100 mmHg 幼兒： 60 - 80 mmH

9、g 向患者充分解釋! 吸痰前給純氧,Block Diagram,輕插,旋轉(zhuǎn),停留,快退,無負(fù)壓 痰液粘稠由深到淺吸引 痰液稀薄有淺到深吸引,勿上下移動吸痰管,痰液聚集的部位適當(dāng)停留，觸覺有手感；聽聲音判斷痰液性狀和儀器報警聲看參數(shù)、面色和玻璃接頭出痰液性狀、顏色,迅速推出吸痰管，縮短缺氧時間,氣道分泌物的清除 方法,氣道分泌物的清除吸痰后,吸痰后給純氧 監(jiān)測并評估病人是否需要再次吸痰 病人需要再次吸痰并且能夠忍受吸痰程序時可以重復(fù)吸痰過程,氣道分泌物的清除吸痰效果評價,呼吸音的改善 峰值吸氣壓降低 呼吸道阻力降低 潮氣量增加 氧飽和度改善 呼吸情況改善 血壓、心率情況改善,氣道分泌物的清除吸引

10、不當(dāng)?shù)暮蠊?氣道粘膜損傷； 加重缺氧； 肺不張； 哮喘患者誘發(fā)支氣管痙攣； 方法不當(dāng)，造成人工氣道阻塞。,正確判斷吸痰時機(jī)，吸痰前后予提高吸氧濃度； 使用簡易呼吸器給予高通氣量（肺大皰、氣胸禁忌）； 使用合適型號的吸痰管； 吸痰手法輕柔； 吸痰時間小于15秒； 將吸痰管送入氣管插管深部時再給負(fù)壓；尤其是經(jīng)口鼻吸痰（例） 采用密閉式吸痰方法,氣道分泌物的清除并發(fā)癥的預(yù)防,吸痰的方式,開放式吸痰 密閉式吸痰 纖支鏡下吸痰,負(fù)壓控制鈕,連接吸引器,T型套管,注水孔,吸痰管及薄膜防護(hù)套,沖水孔,接呼吸機(jī),接人工氣道,床邊纖支鏡吸痰,TONGJI HOSPITAL,四、人工氣道的濕化,為什么要濕化？ 保

11、護(hù)氣道、利于廓清、改善通氣功能 適當(dāng)?shù)囊后w入量可以達(dá)到濕化目的 方法： 1、加熱濕化 2、霧化加濕 3、氣道內(nèi)直接注入 4、人工鼻的應(yīng)用,氣道濕化的重要性,氣體濕化不足可以引起： 破壞氣道纖毛和粘液腺 假復(fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化 基膜破壞 氣管、支氣管粘膜細(xì)胞膜和細(xì)胞質(zhì)變性,理想的濕度下，經(jīng)由健康的黏膜纖毛清運(yùn)系統(tǒng)移除細(xì)菌.,濕度嚴(yán)重不足下，細(xì)菌陷入已受損黏膜纖毛清運(yùn)系統(tǒng).,濕化的實(shí)現(xiàn),濕化器(加熱、非加熱) 熱濕交換器(HME) 霧化 氣管內(nèi)滴注,加熱濕化器,將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進(jìn)行混合，從而達(dá)到對吸入氣體進(jìn)行加溫、加濕的目的?，F(xiàn)代呼吸機(jī)上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器

12、，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響。,非加熱濕化器 (鼓泡式),霧化加濕,利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進(jìn)入氣道而達(dá)濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴則與溫度無關(guān)，顆粒越多，密度越大。,熱濕交換器(人工鼻),通過呼出氣體中的熱量和水份，對吸入氣體進(jìn)行加熱和加濕，因此在一定程度上能對吸入氣體進(jìn)行加溫和濕化，減少呼吸道失水。,COPD、呼吸肌無力等患者要慎用，對脫水患者、體溫過低和痰極粘稠患者不宜使用。,濕化液選擇,濕化液的種類有： 無菌注射用水：低滲，保持呼吸道粘膜纖毛功能，主要用于

13、痰液極度粘稠、嚴(yán)重脫水、高熱患者。 生理鹽水：等滲，維持纖毛功能，較常用。但水份蒸發(fā)后在局部形成高鹽環(huán)境，加重對局部的刺激和使氣道粘膜失水，所以國外已不將作為常規(guī)滴藥。 0.45氯化鈉：低滲，失水后接近等滲，局部刺激性小，現(xiàn)較常用。 1.25碳酸氫鈉：具有皂化功能，使局部形成弱堿性，可以軟化痰痂，時痰液變稀薄，濕化效果可靠,氣管內(nèi)滴注,氣道內(nèi)滴注液體：不科學(xué)，但廣泛應(yīng)用 1、短期內(nèi)脫機(jī)可用，長期帶管脫機(jī)效果差， 2、建議用T管接濕化器（含氧氣）裝置進(jìn)行 3、臨時可用23蘇打水清潔導(dǎo)管內(nèi)壁，滴入鹽水濃度0.45左右，0.2ml/min速度滴入 4、5蘇打水只在真菌感染者局部用，哮喘病人注意高滲,

14、濕化滿意：分泌物薄稀，能順利通過吸引管，導(dǎo)管內(nèi)沒有結(jié)痂，患者安靜，呼吸道通暢； 濕化不足：分泌物黏稠（有結(jié)痂或黏液塊咳出），吸引困難，可有突然的呼吸困難，發(fā)紺加重； 濕化過度：分泌物過分稀薄，咳嗽頻繁，需要不斷吸引，聽診肺部和氣管內(nèi)痰鳴音多，患者煩躁不安，發(fā)紺加重。,氣道濕化效果判斷,五、VAP預(yù)防,強(qiáng)調(diào)手衛(wèi)生 常規(guī)半臥位 保持氣囊合適壓力 清除氣囊上滯留物 加強(qiáng)口腔護(hù)理 呼吸機(jī)管路的消毒滅菌,三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn) （工作任務(wù)分工明細(xì)）,強(qiáng)調(diào)洗手！,多數(shù)院內(nèi)感染的病原菌主要通過手的接觸傳播，醫(yī)護(hù)人員的手是傳播VAP病原菌的重要途徑。 調(diào)查發(fā)現(xiàn)醫(yī)護(hù)人員在護(hù)理、檢查重癥感染的患者后手上所帶病原菌的

15、量可達(dá)103105cfu/cm2，若不洗手就接觸另一患者，極有可能導(dǎo)致病原菌在患者之間的傳播定植，并可通過吸痰或其他操作致使細(xì)菌進(jìn)入下呼吸道引起VAP。,VAP 的預(yù)防,吸痰前后、接觸呼吸設(shè)備前后、 病人呼吸道分泌物接觸前后要洗手. IA 類,VAP 的預(yù)防,氣管插管超過24小時的患者采用持續(xù)聲門下吸引 如無禁忌癥，將床頭抬高至少30度,體 位-常規(guī)半臥位,誤吸或滲漏是引起VAP的一重要原因 仰臥位是機(jī)械通氣病人發(fā)生VAP的一個獨(dú)立的危險因素. 半臥位及體位改變可減少反流，有利于咳嗽和深呼吸，從而有效地預(yù)防了VAP發(fā)生。研究證明體位的改變可使VAP的發(fā)生率從仰臥位的38%降低到8% 改良式變換

16、體位法(左側(cè)3045半臥位右側(cè)3045，在左右側(cè)位時床頭仍抬高30)，改良式變換體位法始終保持抬高床頭3045,從機(jī)械通氣病人的胃、咽喉、下呼吸道檢出同一種細(xì)菌的比例: 半臥位病人32% 平臥位病人68%,機(jī)械通氣病人在不同體位下的誤吸,30,保持氣囊合適壓力,預(yù)防VAP 循證醫(yī)學(xué)建議 氣囊壓力不足將使VAP的風(fēng)險增加46倍 氣管插管氣囊壓力應(yīng)維持在20-25cmH2O，從而預(yù)防細(xì)菌通過氣囊壁進(jìn)入下呼吸道。,氣囊壓力,清除氣囊上滯留物,氣流沖擊法 在氣囊放氣的同時，通過呼吸機(jī)或手動皮囊經(jīng)人工氣道給予較大的潮氣量，在塌陷的氣囊周圍形成正壓，將滯留物沖到口腔，從而達(dá)到清除氣囊上分泌物， 持續(xù)聲門下吸引 在聲門與氣囊間放一引流管，放置的背側(cè)氣囊上緣并固定，與氣管套管并行引出體外，可接負(fù)壓吸引裝置持續(xù)吸引分泌物,加強(qiáng)口腔護(hù)理,做好評估、溝通：反復(fù)檢查病人的約束情況，確認(rèn)氣囊無漏氣、氣道封閉良好，查看好氣管導(dǎo)管距門齒的刻度，方可操作。 兩人同時操作，一人按所需刻度固定好導(dǎo)管并吸凈口腔內(nèi)分泌物，之后將吸引器至于口邊備用。 另一人按常規(guī)做口腔沖洗或刷洗，做好一側(cè)后將導(dǎo)管移至對側(cè)同法進(jìn)行操作。