1、高危妊娠及管理,高危妊娠的定義,高危妊娠是指在妊娠期和分娩期，由于某種致病因素和并發(fā)癥，對孕婦、胎兒、新生兒可能構(gòu)成危險，增加孕產(chǎn)婦和圍產(chǎn)兒的發(fā)病率、死亡率。 高危妊娠并不是一個單一的疾病，而是幾乎包括所有的病理妊娠和異常分娩的一組綜合疾病。,2,高危妊娠管理的必要性,孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡率是衡量一個國家經(jīng)濟、文化和衛(wèi)生發(fā)展狀況的重要指標 孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理是降低孕產(chǎn)婦和圍生兒死亡率的重要措施，其核心是高危妊娠的管理 高危孕產(chǎn)婦的篩選、孕期管理的質(zhì)量如何，直接關(guān)系到圍生兒死亡率、孕產(chǎn)婦并發(fā)癥及孕產(chǎn)婦死亡率的高低,3,妊娠期危險因素的分類社會經(jīng)濟因素及個人條件,孕婦及其丈夫職業(yè)及穩(wěn)定狀況 收入低下 居

2、住條件差 未婚或獨居 營養(yǎng)低下,預(yù)產(chǎn)期年齡35周歲或18周歲 妊娠前體重過輕（40kg）或超重（80kg） 身高低于140cm 孕婦受教育時間少于6年 家族中有明確的遺傳性疾病,4,妊娠期危險因素的分類疾病因素:產(chǎn)科病史,早產(chǎn)史 難產(chǎn)史（剖宮產(chǎn)及中位產(chǎn)鉗） 低體重兒史 新生兒產(chǎn)傷或窒息史 胎兒畸形史 死胎史 異位妊娠或自然流產(chǎn)史 葡萄胎或絨癌史,5,妊娠期危險因素的分類疾病因素:孕婦內(nèi)科疾病,心臟病 惡性腫瘤 慢性高血壓 妊娠時曾行外科手術(shù) 肝臟疾病（包括病毒性肝炎） 貧血 糖尿病 明顯的生殖器發(fā)育異常 甲狀腺疾病 智力低下，明顯的精神異常 胃腸道疾病 其他內(nèi)科疾病 性病及其他感染性疾病,6,

3、妊娠期危險因素的分類疾病因素:目前產(chǎn)科情況,胎兒發(fā)育過大 過期妊娠 胎兒宮內(nèi)生長遲緩 胎膜早破 早產(chǎn) 產(chǎn)前出血 妊高癥 胎盤早剝 妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥 前置胎盤 多胎 母兒血型不合 羊水過多 胎位異常 羊水過少 骨盆狹窄,7,妊娠期危險因素的分類,不良生活習慣 吸煙：孕婦吸煙可以增加幾乎所有的胎盤并發(fā)癥的發(fā)生。包括胎盤早剝、胎盤功能不 足、前置胎盤和低出生體重。新生兒死亡率和嬰兒猝死綜合征的發(fā)生率較高。 飲酒：妊娠期間，只要完全戒酒才是安全的。妊娠任何一個階段飲酒都和異常相關(guān)。酒精的最低安全劑量還不清楚。不過，明顯的異常面部特征只在大劑量的接觸時才發(fā)生。 （摘錄于高危妊娠第三版）,8,高危妊娠

4、增多的原因,高齡孕婦的增多：單獨二胎到全面二胎政策的放開 剖宮產(chǎn)率的增高：1-2% （五十年代）到 22% （80年代） 到 4080%（近年） 營養(yǎng)過剩，不良飲食結(jié)構(gòu)，生活不規(guī)律，體重超標 不孕不育夫婦增多，生殖醫(yī)學的發(fā)展助孕技術(shù)的提高，使得珍貴兒數(shù)量增多 生活節(jié)奏快，工作壓力大，心理疾病增多，多表現(xiàn)為焦慮、抑郁 環(huán)境污染：空氣、水源、飲食,9,固定的：孕前已有的高危因素 動態(tài)的：妊娠期間逐漸出現(xiàn)的高危因素,可控？不可控？ 從發(fā)生時間看分為,10,可控？不可控？從危險程度上劃分,絕對高危（不可控） 基本情況：年齡（18歲或35歲） 身高（145cm） 體重（40kg或85kg） 步態(tài)、胎產(chǎn)次

5、、家族史等 既往病史 異常妊娠分娩史,相對高危（可控） 本次妊娠有異常情況 產(chǎn)程中異常情況,11,國家對高危妊娠管理的政策,山東省出臺了山東省高危妊娠管理辦法 濟南市衛(wèi)生和計劃生育委員會下發(fā)了濟南市高危孕產(chǎn)婦分級管理實施方案的通知 其他各地市也有相關(guān)的高危管理方案,12,濟南市高危孕產(chǎn)婦分級管理實施方案,根據(jù)十八屆五中全會全面二孩政策放開的會議精神，為積極應(yīng)對高齡孕產(chǎn)婦、疤痕子宮孕產(chǎn)婦等高危孕產(chǎn)婦明顯增加等情況，進一步加強高危孕產(chǎn)婦管理，確保母嬰安全，濟南市衛(wèi)計委研究制定了濟南市高危孕產(chǎn)婦分級管理實施方案,13,濟南市高危孕產(chǎn)婦分級管理實施方案,各級醫(yī)療保健機構(gòu)要按照山東省孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范（

6、試行）要求為所有孕婦提供產(chǎn)前檢查，在孕12周前對孕產(chǎn)婦進行健康狀況評估，同時嚴格按照濟南市高危孕產(chǎn)婦評分表進行孕早期高危篩查，在孕中、晚期進行復(fù)評，對篩查出的高危孕婦實行分類、分級管理,14,組織架構(gòu),市成立高危孕產(chǎn)婦管理領(lǐng)導(dǎo)小組；同時成立市級危急重癥高危孕產(chǎn)婦搶救專家組。 各縣（市）區(qū)須成立高危孕產(chǎn)婦管理領(lǐng)導(dǎo)小組，并設(shè)立“高危孕產(chǎn)婦管理辦公室”，負責高危孕產(chǎn)管理工作。設(shè)立高危信息直報電話，并確保通訊暢通。,危急重癥孕產(chǎn)婦定點救治醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)成立由有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)、多科室專家組成的醫(yī)療搶救小組，制定相應(yīng)的急救管理制度和工作流程，以保證危急重癥孕產(chǎn)婦搶救綠色通道暢通。 各級醫(yī)療保健機構(gòu)應(yīng)確定專職婦幼保健人

7、員，負責本單位高危孕產(chǎn)婦（包括已轉(zhuǎn)診的高危孕產(chǎn)婦）的管理；,15,各醫(yī)療機構(gòu)高危孕產(chǎn)婦管理專職婦幼保健人員的職責,及時掌握本單位（轄區(qū)）的高危孕產(chǎn)婦情況，做好高危篩查管理，督促孕婦定期產(chǎn)前檢查，對在管理中未按約定時間復(fù)診的，應(yīng)采取適當方式進行追蹤復(fù)查。,做好高危孕婦初診專案登記，及時與市縣高危孕產(chǎn)婦管理辦公室核對高危孕產(chǎn)婦信息，全面掌握本單位（轄區(qū)）高危孕產(chǎn)婦情況。,16,各醫(yī)療機構(gòu)高危孕產(chǎn)婦管理專職婦幼保健人員的職責,重度高危孕產(chǎn)婦應(yīng)立即電話直報。直報內(nèi)容：孕產(chǎn)婦姓名、年齡、住址、聯(lián)系電話、胎產(chǎn)次、預(yù)產(chǎn)期、孕周、高危因素、追蹤、監(jiān)護、處理情況、報告日期、報告人。,發(fā)現(xiàn)非本單位（轄區(qū)）管理的初

8、診高危孕婦應(yīng)及時向當?shù)乜h（市）區(qū)高危孕產(chǎn)婦管理辦公室報告。,17,控制的目標,高危孕產(chǎn)婦的管理率100%， 高危孕產(chǎn)婦的住院分娩率100%， 孕產(chǎn)婦死亡率控制在15/10萬以下 圍產(chǎn)兒死亡率控制在8以下。,18,幾個大家都需要知道的概率,孕產(chǎn)婦死亡率： 21.7/10萬(2014年 ) 嬰兒死亡率：8.9/1000(2014年 ) 圍產(chǎn)兒死亡率:5.53/1000 早產(chǎn)的概率：5-8% 妊娠期糖尿?。盒聵藴蕦嵤┮院?從原來的5%升高到1518% 子宮破裂的概率：1% 出生缺陷率：3-5% 死胎的概率：4-6/1000 （此數(shù)據(jù)來自段濤微信）,19,高危妊娠管理程序,初篩 復(fù)評 首診負責 分級管

9、理 危急重癥高危孕產(chǎn)婦急救、轉(zhuǎn)診制度 產(chǎn)后訪視 孕產(chǎn)婦死亡報告及評審,20,初篩評估,21,22,23,篩查評估,24,舉例,某女，36歲?，F(xiàn)妊娠11周，來醫(yī)院就診。 36歲 ： 5分 A 在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)療機構(gòu)進行管理 既往病史： 有糖尿病史，飲食控制 10分 A 合計15分A級 在縣級醫(yī)療機構(gòu)就診進行管理 查體： 身高：138cm 10分 B 合計25分 B級 在縣級孕產(chǎn)婦搶救中心進行管理 化驗： RH血型（陰性） 20分 C 合計45分 C級 在 濟南市危重急癥 孕產(chǎn)婦定點救治中心進行管理,25,復(fù)評,孕婦在以后每次產(chǎn)前檢查時發(fā)現(xiàn)新的高危因素要及時評分，特別應(yīng)在妊娠28周、34周、37周、住院臨

10、產(chǎn)各期應(yīng)常規(guī)復(fù)評一次。,26,高危妊娠的管理指導(dǎo)原則,對高危妊娠的篩查應(yīng)進行全面仔細的動態(tài)監(jiān)測，按危險程度給予不同的監(jiān)測和管理 孕早期：不宜妊娠的應(yīng)終止妊娠 孕28周以后：全面評估，注意高危因素的發(fā)展及胎兒發(fā)育 孕足月：鑒定、制定分娩時間和方式,27,高危妊娠的監(jiān)測指標,1、一般情況的監(jiān)測：體重、血壓、腹圍、宮底高度等 2、胎動計數(shù)：30次/12小時 3、胎心電子監(jiān)護 4、B超指標：胎兒大小、羊水量、S/D值、胎兒臍動脈和大腦中動脈血流 5、化驗指標：孕婦血糖、血HPL+E3、胎兒頭皮血 6、羊膜鏡 7、其他,28,監(jiān)測指標,血壓 妊高癥的孕婦需要定期監(jiān)測血壓變化，以指導(dǎo)病情的控制。 正確的血

11、壓測量：測量血壓前被測者至少安靜休息5分鐘，測量取坐位或臥位，注意肢體放松，袖帶大小合適，通常測量右上肢血壓，袖帶應(yīng)與心臟處于同一水平，妊娠期高血壓定義為同一手臂至少2次兩次的收縮壓140mmHg和（或舒張壓90mmHg） 避免影響血壓測量的影響因素,29,監(jiān)測指標,血糖監(jiān)測方法 自我血糖監(jiān)測 ：采用微量血糖儀自行測定毛細血管全血血糖水平。新診斷的高血糖孕婦、血糖控制不良或不穩(wěn)定者以及妊娠期應(yīng)用胰島素治療者，應(yīng)每日監(jiān)測血糖 7 次，包括三餐前 30 min、三餐后 2h 和夜間血糖 血糖控制穩(wěn)定者，每周應(yīng)至少行血糖輪廓試驗 1 次，根據(jù)血糖監(jiān)測結(jié)果及時調(diào)整胰島素用量；不需要胰島素治療的 GDM

12、 孕婦，在隨診時建議每周至少監(jiān)測 1 次全天血糖，包括末梢空腹血糖 及三餐后 2h 末梢血糖共 4 次,30,胎動,胎動：是胎兒在宮內(nèi)的健康狀況的一種標志。不同孕周的胎動數(shù)值不一 胎動規(guī)律：正常情況下，胎動次數(shù)每天約30-40次。個體差異及計數(shù)差異較大有報道最高胎動700多次/日 每個孕婦都有自己的胎動規(guī)律。有醒睡周期，大約為2040分鐘。 妊娠末期胎兒生理睡眠周期比較明顯，胎動的周期性也較前明顯，一般在上午8-12時比較均勻，下午2-3時減至最少，晚上8-11時又增至最多。 （胎心電子監(jiān)學 程志厚 宋樹良）,31,影響胎動的因素,胎動多：外界刺激、聲響、室溫高 平臥、改變體位時 胎動減少：

13、體位：站立時 腹壁肥厚、羊水多、胎盤前壁 血糖高或低 孕婦吸煙 使用鎮(zhèn)靜劑、硫酸鎂,32,胎動與宮內(nèi)缺氧的關(guān)系,計數(shù)方法：每天早中晚各計數(shù)三次，每次一小時，三次之和4，即為12小時胎動次數(shù) 正常：30次/12h 可疑：2030次/12h 宮內(nèi)缺氧：20次/12h 如胎動繼續(xù)減少，表示缺氧在加重。 12小時無胎動，即使胎心可聞及，也應(yīng)高度警惕 胎動消失1224小時，胎心也會消失。,33,監(jiān)測指標,電子胎心監(jiān)護（electronic fetal monitoring，EFM）作為一種評估胎兒宮內(nèi)狀態(tài)的手段，其目的在于及時發(fā)現(xiàn)胎兒宮內(nèi)缺氧，以便及時采取進一步措施。正確解讀胎心監(jiān)護圖形對減少新生兒驚厥

14、、腦性癱瘓的發(fā)生，降低分娩期圍產(chǎn)兒死亡率，預(yù)測新生兒酸中毒以及減少不必要的陰道助產(chǎn)和剖宮產(chǎn)術(shù)等產(chǎn)科干預(yù)措施非常重要,34,什么是電子胎心監(jiān)護,用一種儀器（電子胎心監(jiān)護儀）連續(xù)觀察并記錄胎心率（fetal heart rate，F(xiàn)HR）的動態(tài)變化所組成的曲線圖。用來了解胎心與胎動、宮縮之間的關(guān)系，以評估胎兒宮內(nèi)安危情況，指導(dǎo)臨床處理。,35,外置式胎兒監(jiān)護,36,NST(無應(yīng)激試驗),在沒有宮縮,也沒有其它外界負荷刺激的情況下，對胎兒進行的胎心率宮縮圖觀察、記錄，就是無應(yīng)激試驗。這是測定胎兒胎盤機能狀態(tài)較為理想的方法。也有稱之為胎兒加速測定試驗（FADT），或胎兒加速試驗（FAT）。 一個正常的

15、監(jiān)護是指平穩(wěn)的胎心率基線 110-160 bpm，沒有顯著的減速，胎心變異在 5-25 bpm 的擺動。 正常的胎心監(jiān)護標志著胎兒的健康，胎兒的神經(jīng)系統(tǒng)和心血管系統(tǒng)是完整的。可以防御產(chǎn)后的損害。,37,讀圖幾個要素,胎心率基線 基線變異 加速情況 周期性減速或間斷性減速 宮縮（在CST應(yīng)激試驗圖像中需要解讀）,38,胎心率基線,指10min內(nèi)除外胎心周期性或者一過性變化及顯著胎心變異的胎心率平均水平，至少觀察2min。在任何一個10min內(nèi)，必須存在至少2min的可辨認基線段，否則，對該段的FHR基線不確定。在此種情況下，就需要參考先前10min監(jiān)護結(jié)果來決定其FH基線率線。,39,基線變異,

16、在胎心率基線上重復(fù)而快速的變化小波，稱為胎心率基線細變異。分為LTV（長變異）及STV（短變異） 長變異：是指胎心率基線上肉眼可見的上下擺動的波，此波由振幅及周期構(gòu)成,Hammacher 分類標準（周期） 不活躍： 2cpm 中度： 26cpm 正常： 6cpm,40,基線變異,短變異：是心搏間隔時間的變化，即跳與跳之間的變化,41,基線變異,健康胎兒在胎動活躍時，振幅變動為525bpm，這種情況常與胎動引起的胎心率加速混在一起而不易區(qū)別。另一方面，胎兒在安靜睡眠狀態(tài)，振幅變化較小，但一般仍有610bpm的振幅變化。,Edward Hon 分類標準（振幅） 無變異： 02 bpm 最小變異：3

17、5bpm 一般變異：610bpm 中等變異：1125bpm 顯著變異： 25bpm,42,基線變異的意義,胎心率基線呈近似平直的一條線時，為靜止型或基線變異消失，是胎兒窘迫的表現(xiàn)。 產(chǎn)程中急性缺氧時細變異增大。 某些中樞抑制藥也能胎心率基線細變異消失。 無腦兒由于缺氧程度不同，有細變異消失或殘存等不同表現(xiàn)。,43,加速,胎兒健康的主要標志是伴隨胎動有胎心率加速，以及胎心率基線保持一定的細變異 表現(xiàn)為胎心率突然上升，這種突然上升是指從起始到波峰的加速時間30s ，加速是指波峰15bpm，且從起始到恢復(fù)的加速時間15s,44,加速的標準,孕32周及以上的胎心加速標準： 胎心加速15bpm，持續(xù)時間

18、15s，但不超過2min； 孕32周以下的胎心加速標準： 胎心加速10bpm，持續(xù)時間10s，但不超過2min； 延長加速：胎心加速持續(xù)2-10min。 胎心加速10min則考慮胎心率基線變化。,45,減速,早期減速（ED） 晚期減速（LD） 可變減速（VD） 減速產(chǎn)生的基礎(chǔ)是宮縮，沒有宮縮就不存在減速。 宮縮評估的一部分，其他因素包括宮縮持續(xù)時間、強度以及收縮間歇時間在臨床實踐中同等重要。判讀指標如下：超過30min的監(jiān)測中，每10 min平均宮縮5次為正常；超過30min的監(jiān)測中，每10 min平均宮縮5次為宮縮過頻。宮縮過頻應(yīng)當確定有無關(guān)聯(lián)出現(xiàn)FHR減速,46,早期減速,指伴隨宮縮胎心率

19、的對稱性的漸進的減慢及恢復(fù)。 胎心率漸進性的減慢指從開始到胎心率最低點的時間30s，早期減速的最低點與宮縮高峰一致； 大部分早期減速的開始、最低值及恢復(fù)與宮縮的開始、峰值及結(jié)束相一致。若最低點落后于定點，間隔多15s 一般認為在第一產(chǎn)程后期，宮縮時胎頭受壓引起，無特別意義。,47,晚期減速,伴隨宮縮胎心率的對稱性的漸進的減慢及恢復(fù)。胎心率漸進性的減慢指從開始到胎心率最低點的時間30s，晚期減速的發(fā)生延后于宮縮，胎心率最低點晚于宮縮高峰 一般認為是宮縮時臍帶受壓所致 在產(chǎn)程早期頻發(fā)的晚減，或伴有胎心過緩，或基線變異消失，多提示胎兒宮內(nèi)嚴重缺氧,48,可變減速,指胎心率的突然的顯著的減慢。胎心率突

20、然的減慢指從開始到胎心率最低點的時間 30s 胎心率的減慢程度是從開始下降到胎心率最低點。變異減速程度應(yīng)15bpm，持續(xù)時間15s，但不超過2min。 變異減速與宮縮無固定關(guān)系。 一般認為是胎盤功能不良、胎兒缺氧的表現(xiàn),49,其他類型減速,延長減速：FHR減速顯著15bpm，持續(xù)2-10min 當減速持續(xù)時間超過10min時視為基線改變胎心過緩 反復(fù)性減速：若 FHR減速發(fā)生的頻率超過子宮收縮次數(shù)50%（例如6次減速/ 10次宮縮） 間歇性減速：FHR減速發(fā)生率小于宮縮的50%（3次減速/10次宮縮）,50,胎心監(jiān)護的適宜人群,低危孕婦：如果出現(xiàn)胎動異常、羊水量異常、臍血流異常等情況時，應(yīng)及時

21、進行EFM，以便進一步評估胎兒情況。 高危孕婦：可從妊娠32周開始，但具體開始時間和頻率應(yīng)根據(jù)孕婦情況及病情進行個體化應(yīng)用：如患者病情需要，EFM最早可從進入圍產(chǎn)期（妊娠28周）開始。,51,胎心監(jiān)護的頻率,目前國內(nèi)對胎心監(jiān)護的頻率沒有要求 Neural network prediction of nonstress test result：how often should we perform nonstress test？ Devoe 提出，間隔超過2天的胎兒監(jiān)護容易漏過某些胎心異常，對胎兒預(yù)后的預(yù)測價值不大。建議每天定時或連續(xù)監(jiān)護。,52,遠程電子胎心監(jiān)測,遠程胎心監(jiān)護，是將胎心監(jiān)護與遠程技術(shù)結(jié)合起來，將原本必須要在醫(yī)院進行的胎心監(jiān)護放在院外實現(xiàn)。 孕婦下載一個手機APP，用胎心檢測設(shè)備把胎心通過藍牙連接到手機，再傳輸?shù)结t(yī)院的終端。描記成胎心曲線。,53,遠程電子胎心監(jiān)護的優(yōu)勢,遠程胎兒監(jiān)護網(wǎng)絡(luò)用于高危妊娠監(jiān)測的臨床價值（2002年中華婦產(chǎn)科雜志 漆洪波） 提出：胎兒電