1、膽紅素腦病及其影像學(xué)表現(xiàn),新生兒黃疸是臨床上較常見的癥狀，其最大威脅是發(fā)生膽紅素腦病。膽紅素腦病，是由于新生兒期嚴(yán)重的高膽紅素血癥，游離膽紅素通過血腦屏障進(jìn)入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，沉積在基底神經(jīng)節(jié)、腦干神經(jīng)核，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞中毒變性而引起的腦損害。因?yàn)槭瑱z中發(fā)現(xiàn)下丘神經(jīng)核被黃染，故又稱核黃疸。 膽紅素腦病分3個階段：腦組織可逆性損傷、可復(fù)性損傷和不可逆性損傷（即核黃疸）。,1,膽紅素腦病概述,臨床表現(xiàn)為精神委靡，嗜睡，拒奶，惡心，吐奶，黃疸繼續(xù)加重，則出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，且四肢肌張力明顯升高，有時可出現(xiàn)驚厥，重則呼吸衰竭而死亡。 本病預(yù)后差，死亡率較高，幸存者多伴有后遺癥如舞蹈手足徐動癥、神經(jīng)性耳聾、智力

2、障礙等。 早期診斷、早期干預(yù)可降低膽紅素腦病的致死率和致殘率。,2,膽紅素腦病概述,由于血中游離膽紅素異常增高，或血腦屏障通透性增高，膽紅素進(jìn)入腦組織，浸潤沉積于基底節(jié)、小腦、延腦、大腦半球及脊髓前角部位，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞中毒。由于新生兒時期基底節(jié)神經(jīng)細(xì)胞生理及生化代謝旺盛，耗氧量大，故血清膽紅素超選擇性沉積于蒼白球，并損害神經(jīng)元細(xì)胞和神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞，引起神經(jīng)元細(xì)胞凋亡，神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞的線粒體功能改變 。膽紅素可引起細(xì)胞內(nèi)Ga2+超載，線粒體呼吸功能受到影響，導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞凋亡 。,3,膽紅素腦病概述,目前診斷主要依據(jù)臨床表現(xiàn)，尚無公認(rèn)的客觀方法。 MRI可早期發(fā)現(xiàn)膽紅素腦病，對預(yù)后作出較為客觀的評價。

3、 新生兒期核黃疸典型MR表現(xiàn)為T1WI上雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號；后遺癥期核黃疸主要表現(xiàn)為T2WI上雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號；DWI上（信號均未見特殊改變）對診斷核黃疸無幫助。 MRI可較好地顯示高膽紅素血癥對基底節(jié)蒼白球的損傷，雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號是新生兒急性膽紅素腦病的重要影像學(xué)特征。,4,膽紅素腦病影像學(xué),新生兒急性期檢查，多數(shù)表現(xiàn)為T1WI雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ高信號，是膽紅素腦病急性期特征性表現(xiàn)，部分可伴有丘腦腹外側(cè)對稱稍高信號。T2WI大部分表現(xiàn)無明顯異常，少數(shù)為稍高信號。DWI上信號無異常改變。,5,膽紅素腦病影像學(xué),慢性期主要表現(xiàn)為雙側(cè)蒼白球T2WI高信號，可能終末期神經(jīng)膠質(zhì)增生、脫髓鞘

4、有關(guān)。臨床上大多有腦癱表現(xiàn)，表明該征象為慢性期的特征性表現(xiàn)，常提示預(yù)后不良，因此對預(yù)后判斷有一定臨床意義。 慢性期T1WI雙側(cè)蒼白球?yàn)榈刃盘柣虻托盘?，但臨床表現(xiàn)并無相關(guān)性，表明本病慢性期 T1WI改變的臨床意義可能不大。 慢性期DWI上雙側(cè)蒼白球信號改變不明顯或呈低信號。,6,膽紅素腦病影像學(xué),雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性T1WI高信號的病理基礎(chǔ)目前尚不明確，推測可能是膠質(zhì)細(xì)胞的飼肥星型細(xì)胞反應(yīng)，膽紅素沉積在神經(jīng)細(xì)胞破壞神經(jīng)細(xì)胞質(zhì)膜所致，或是膽紅素本身引起。 蒼白球?qū)ΨQ性T1WI高信號的發(fā)生與黃疸水平密切相關(guān)，其發(fā)生率隨血清總膽紅素水平（TSB）的升高而升高，研究表明當(dāng)TBS30mg/dl的病例均可見蒼白

5、球?qū)ΨQ性T1WI高信號。 有研究表明：T1WI高信號只是一種瞬態(tài)現(xiàn)象，大約在1-3周后消失，與疾病長期預(yù)后無必然聯(lián)系。當(dāng)相同部位在慢性期轉(zhuǎn)變?yōu)門2WI對稱性高信號時，則提示預(yù)后不良。,7,膽紅素腦病影像學(xué),DWI上信號無異常改變，可能是膽紅素沉積引起神經(jīng)細(xì)胞損傷的主要形式為凋亡，而水分子變化較輕，其引發(fā)的水分子運(yùn)動變化不足以引起DWI信號改變，或變化強(qiáng)度較弱，無法與周圍信號區(qū)分。 可藉此HIE所致的基底節(jié)損傷鑒別。,8,正常9d新生兒 1A.TWI、1B.TWI示雙側(cè)蒼白球呈稍高信號(箭頭),正常8月齡嬰兒 2A.T1WI示雙側(cè)蒼白球呈等信號; 2B.T2WI示雙側(cè)蒼白球呈稍高信號。,正常腦病

6、MRI,9,正常腦部,膽紅素腦病,膽紅素腦病,10,T1WI,T2WI,膽紅素腦病,11,發(fā)病3天,3周后復(fù)查,膽紅素腦病,12,發(fā)病4天,1歲復(fù)查,3歲復(fù)查,膽紅素腦病,T1WI,T2WI,13,發(fā)病3天,6個月復(fù)查,膽紅素腦病,T1WI,T2WI,T1WI,T2WI,14,圖1A/B 1A.8d，重度黃疸，UCB743.7mol/L，T1WI示雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號，丘腦腹外側(cè)呈對稱性高信號。,1B.48d隨訪時雙側(cè)蒼白球仍呈對稱性稍高信號，信號已明顯減弱。,15,圖3A-D 病史：UCB356.7mol/L,新生兒期雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性T1WI高信號（A）。,下圖：3個月后隨訪雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ

7、T2WI高信號（B），雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性T1WI低信號（C），DWI也呈高信號（D）；11個月時因反復(fù)抽搐再次隨訪，所見雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQT2WI/DWI高信號消失。,16,圖 3AD急性膽紅素腦病患兒病例: 生后第11 天, A.T1WI示雙側(cè)蒼白球呈明顯高信號 ，邊緣清楚 B.T2WI示雙側(cè)蒼白球呈對稱性稍高信號。,同一病例 4月齡時診斷為手足徐動型腦性癱瘓.T1WI示雙側(cè)蒼白球未見明顯異常信號；T2WI示 雙側(cè)蒼白球呈對稱性高信號。,17,圖2A/B 2A. 1歲零4月，徐動型腦癱，T2WI示雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性高信號。 2B.T1WI示雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性呈稍低信號,18,男，11月， 至今不會翻身

8、,核黃疸后遺,19,男，9 月， 至今不會坐,核黃疸后遺,20,MRS在膽紅素腦病中的應(yīng)用價值,膽紅素腦病具有與肝性腦病相似的 MRS表現(xiàn)： 急性期： Glx 、GlxCr顯著升高，而Cho、NAA及乳酸波無明顯變化。與HIE的MRS表現(xiàn)不同，反映了兩者腦損傷不同的病理機(jī)制，也可以作為兩者鑒別的依據(jù)。 不可逆期 ：可出現(xiàn)NAA濃度降低及Cho的升高，提示預(yù)后不良。 MRS的改變先于MRI，較MRI更敏感，有益早期診斷。,21,正常新生兒,急性膽紅素腦病,膽紅素腦病不可逆期,膽紅素腦病的MRS,22,鑒別診斷,主要需與新生兒缺氧缺血性腦病鑒別。對于無基底節(jié)累及的 新生兒 HIE其與急性膽紅素腦病

9、鑒別不存在困難。這里著重探討有基底節(jié)累及的新生兒 HIE與急性膽紅素腦病的MRI鑒別。,23,圖4A,B HIE患兒生后第7 天。A.T1WI示腦中央?yún)^(qū)雙側(cè)蒼白球、殼核、背側(cè)丘腦對稱性片狀高信號； B.T2WI上表現(xiàn)無明顯異常,HIE,24,鑒別診斷,兩者累及基底節(jié)部位有所差別：HIE可累及蒼白球，但以累及殼核為主。而急性膽紅素腦病以累及蒼白球?yàn)橹鳎瑹o殼核累及。病理學(xué)也發(fā)現(xiàn)急性膽紅素腦病中膽紅素最容易沉積在蒼白球、底丘腦，而殼核的受累較少。這種選擇性易損性可能與電生理活動及其本身的內(nèi)在易損性有關(guān)。 另外新生兒HIE除了累及基底節(jié)，還可累及腦內(nèi)其他部位，包括皮層、皮層下及深部白質(zhì)，在T1WI呈迂

10、曲狀點(diǎn)狀高信號，彌漫性腦水腫、顱內(nèi)出血等。而急性膽紅素腦病很少出現(xiàn)腦內(nèi)其他部位的異常征象。,25,鑒別診斷,新生兒急性高膽紅素腦病多表現(xiàn)為雙側(cè)蒼白球?qū)ΨQ性T1WI高信號，邊界清晰。其病理基礎(chǔ)是游離膽紅素在神經(jīng)細(xì)胞沉積，蒼白球最易受累，引起神經(jīng)元Ca2+內(nèi)流增多，激發(fā)蛋白水解酶活性增強(qiáng)導(dǎo)致神經(jīng)元凋亡，及膽紅素對神經(jīng)細(xì)胞膜的破壞及星形膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)。T2WI上表現(xiàn)等信號或稍高信號。 HIE患兒蒼白球殼核或背側(cè)丘腦出現(xiàn)T1WI高信號，其病理基礎(chǔ)主要為彌漫性神經(jīng)節(jié)細(xì)胞壞死、出血。HIE患兒蒼白球邊界模糊。在T2WI上表現(xiàn)無明顯異常。,26,鑒別診斷,足月新生兒HIE MRI表現(xiàn)： 基底節(jié)和丘腦的改變 重

11、度HIE 基底節(jié)、丘腦T1WI呈不均勻高信號： 最常受累部位是豆?fàn)詈耍ㄓ绕涫巧n白球）和丘腦，常兩側(cè)受累；在T2WI上改變不明顯。 神經(jīng)病理學(xué)基礎(chǔ)：神經(jīng)元死亡、毛細(xì)血管增生、膠質(zhì)細(xì)胞增生和過度髓鞘化，“大理石樣變”（常在6個月后才逐漸能被觀察到）。,27,鑒別診斷,HIE：基底節(jié)大理石樣變 部 位：基底節(jié)：殼核最常見、蒼白球次之；丘腦：腹外側(cè) 病理特征：神經(jīng)元壞死、出血、丟失；膠質(zhì)細(xì)胞增生；過度髓鞘化：殼核內(nèi)髓鞘化的纖維明顯增多且分布異常，基底節(jié)呈“大理石”樣外觀,28,鑒別診斷,HIE MRI表現(xiàn)（基底節(jié)大理石樣變）： T1WI：基底節(jié)、丘腦腹外側(cè)呈不均勻高信號。兩側(cè)常見，嚴(yán)重者整個基底節(jié)、丘

12、腦呈均勻高信號； 正常已髓鞘化的內(nèi)囊后肢的高信號反而消失，呈相對低信號 T2WI：無明顯改變,29,雙側(cè)基底節(jié)及丘腦T1WI呈對稱性高信號，內(nèi)囊后肢正常高信號消失,正常,HIE基底節(jié)、丘腦的改變,HIE,30,鑒別診斷,足月新生兒HIE MRI表現(xiàn)： 基底節(jié)和丘腦的改變 重度HIE T1WI已正常髓鞘化的內(nèi)囊后肢的高信號消失呈相對低信號： 內(nèi)囊后肢高信號減低、不對稱、模糊或消失是提示HIE 患兒預(yù)后不良的早期準(zhǔn)確征象。 神經(jīng)病理學(xué)基礎(chǔ)：缺氧缺血致髓鞘水腫或脫失。,31,正常,HIE,T1WI內(nèi)囊后肢正常高信號消失（箭頭），白質(zhì)信號減低,基底節(jié)、丘腦的改變,32,鑒別診斷,另外在DWI上早期HIE患兒基底節(jié)可