1、癡 呆,神經(jīng)內(nèi)科,概 述 流行病學(xué) 臨床表現(xiàn)與診斷 常見的癡呆類型 治 療,概 述,繼中風(fēng)、心臟病、癌癥和之后，成為第四位死亡原因 家庭及社會的負(fù)擔(dān)、病殘及安全問題 癡呆尤其是AD易被忽視和漏診，僅有不足一半的AD病人被診斷。 盡早診斷可以盡早接受治療以減慢疾病的發(fā)展速度，可以重新進(jìn)行家庭和財務(wù)安排,以減少損失。,神經(jīng)精神疾病在我國疾病負(fù)擔(dān)中已占重要地位,而且還將繼續(xù)增加. 1990年19.4%,1998年20.8%,2020年23.6% 癡呆和酒依賴上升很快。,中國神經(jīng)精神疾病的負(fù)擔(dān)(2020),疾病 %DALYs 所有精神神經(jīng)疾病 23.6 抑郁癥 7.3 腦血管病 8.2 癡呆 1.9

2、雙相疾病 1.3 強(qiáng)迫癥 1.2 分裂癥 1.2 酒依賴 0.7 驚恐 0.6 其他 1.1 自殺(傷) (4.7),流行病學(xué),流行病學(xué),世界各地調(diào)查所得的癡呆患病率相差較大，可能與調(diào)查方法、人口樣本以及診斷標(biāo)準(zhǔn)不同有關(guān)。 國外研究： 癡呆患病率為4.8% 85歲人群中癡呆患病率為31% 國內(nèi)研究： 60歲人群中癡呆患病率為0.75%-4.69%,世界各地癡呆患病率比較,危險因素人口學(xué)因素,增齡:年齡是唯一明確的危險因素 年齡每增加5歲,發(fā)病率增加1倍 性別:女性患AD的危險性高于男性 低教育程度:癡呆患病率水平與所受教育程度呈負(fù)相關(guān),危險因素生活習(xí)慣,酗酒 吸煙 重金屬接觸史 缺乏體育鍛煉

3、病前興趣狹窄和重大生活事件的積累是AD的危險因素,危險因素社會心理因素,喪偶 缺乏教育 精神壓抑,負(fù)性生活事件 性格內(nèi)向 低收入,危險因素遺傳因素,家族性AD -淀粉樣蛋白前體 早老素1早老素2 散發(fā)性AD ApoE4 載脂蛋白E AD的危險性與該基因的量以及年齡相關(guān)因素有依賴關(guān)系 可能與AD有關(guān)的基因 Apoc1、a-抗糜白酶（ACT）、HCA-A2、5-羥色胺轉(zhuǎn)運(yùn)基因（5-HTTDLR）、過氧化物酶基（MPO）,危險因素其他,親屬精神病 先天愚型家族史 左利/混合利手,危險因素軀體病史和藥物危險因素,中風(fēng)后遺癥、癲癇、糖尿病、前列腺病、動脈硬化、高血壓等 腦血管性癡呆，視力缺損、腦外傷加劇

4、腦部炎癥反應(yīng)、甲狀腺功能減退 帕金森氏病 冠心病和不屬軀體疾病的抑郁癥 中毒（鉛、鋁、硅）,臨床表現(xiàn)與診斷,認(rèn)知的概念,一個智能有機(jī)體必須認(rèn)出環(huán)境中的客體是什么和在何處，并計劃和執(zhí)行適合于情景的活動。必須保持不斷更新經(jīng)驗的記錄，這種記錄在人可以用語言來表達(dá)。 喬治阿德爾曼主編神經(jīng)科學(xué)百科全書,認(rèn)知功能:是大腦獲得，處理，整合、存儲和檢索信息的能力，它可以由于老齡、各種疾病及包括藥物治療（如鎮(zhèn)靜、抗精神病等藥）而受到損害。 認(rèn)知功能包括 記憶、學(xué)習(xí)、計算、思維判斷、視覺空間定向、語言、行為,正常老年人的記憶減退,又稱增齡相關(guān)性記憶減退或良性遺忘癥 在癡呆的早期有時難以區(qū)分兩者的差別。 正常老年人

5、的記憶減退的特點是：以機(jī)械記憶減退為主，理解記憶尚可以及回憶記憶減退、再認(rèn)功能保留。,血管性認(rèn)知功能障礙 （VCI ）,病人有獲得性認(rèn)知損害，此種損害（認(rèn)知功能較病前下降）可從病史辨別，也可由認(rèn)知測驗評估。,臨床特征：血管性病因至少由以下兩條 （1）急性起?。?（2）階梯式病程； （3）病程以延長的平臺期為標(biāo)志； （4）病程以自發(fā)的改善間期為標(biāo)志；,（5）起病或惡化與腦卒中或低灌注（如心律失 常、手術(shù)間低血壓）有關(guān)； （6）神經(jīng)系統(tǒng)局灶癥狀； （7）神經(jīng)系統(tǒng)局灶體征； （8）在全面認(rèn)知測驗中出現(xiàn)片狀認(rèn)知損害。,影像學(xué)特征： （1）一個或多個皮層或皮層下卒中或出血； （2）腔隙性梗死； （3）白

6、質(zhì)缺血性改變；,輕度認(rèn)知功能障礙（MCI）,遺忘型MCI 阿爾茨海默?。ˋD）的前驅(qū)表現(xiàn)，Petersen等制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 有記憶減退主訴:如總體衰退量表（GDS）3級或臨床癡呆評定量表（CDR）為0.5分； 有記憶減退的客觀證據(jù)： 如聽覺詞語記憶測驗的延遲回憶得分少于年齡和教育 程度匹配組的“均數(shù)-1.5標(biāo)準(zhǔn)差”；,一般認(rèn)知功能和日?；顒幽芰φ＃?非癡呆：如MMSE24分或DRS123分；不符合DSM-和NINCDS-ADRDA有關(guān)癡呆的診斷標(biāo)準(zhǔn)。,癡呆綜合癥的基本癥狀,記憶障礙：近期記憶、遠(yuǎn)期記憶、定向紊亂 思維和判斷力障礙 性格改變：變得墨守成規(guī)，固執(zhí)、偏激、乖戾和自私 情感障礙：沮

7、喪、焦慮、情緒不穩(wěn)定、不能自我控制等,局灶性腦部癥狀： 失語、失用，亦可出現(xiàn)帕金森氏綜合征 還可出現(xiàn)伸跖反射，強(qiáng)握，吸吮等原始反射，嚴(yán)重的可出現(xiàn)大小便失禁、癲癇樣發(fā)作 神經(jīng)系統(tǒng)檢查常無陽性體征。,臨床表現(xiàn),遺 忘 期 紊 亂 期 癡 呆 期,遺忘期,屬于早期，主要是一些認(rèn)知功能的損害。 核心癥狀：近記憶減退、定向障礙、空間關(guān)系記憶減退、時間順序記憶、連續(xù)性程序記憶、遠(yuǎn)記憶均減退。 情感異常：抑郁、淡漠、興趣低、易倦、注意力不集中、焦慮、易激惹。,紊亂期,邏輯思維、概括綜合分析能力減退 語詞貧乏、刻板言語 高級情感活動、羞恥和道德感受累 暫時多變、片斷的妄想 定向障礙（記憶和判斷受損） 計算、推

8、理、判斷能力明顯下降,癡呆期,情感淡漠、幼稚、哭笑無常 言語能力消失 日常生活不能自理 大小便失禁 肢體攣縮,輔助檢查,神經(jīng)影像學(xué) MRI 雙側(cè)顳葉 、海馬萎縮，為Alzheimer型癡呆的診斷提供依據(jù) CT 腦萎縮、腦室擴(kuò)大、腦梗塞等可為癡呆性質(zhì)和類型提供依據(jù) PET和SPECT 頂葉、顳葉和額葉，尤其是雙側(cè)顳葉的海馬區(qū)血流和代謝降低其低代謝區(qū)和CT及MRI的萎縮區(qū)一致,腦電圖 節(jié)律喪失 電位降低 彌散性低至中電位 與活動,實驗室檢查 腦脊液、血清中APO-E多態(tài)性、Tau蛋白定量、-淀粉樣蛋白片段測定,結(jié)果均為提示性，或間接提示皮質(zhì)功能異常,診斷步驟,臨床+影像學(xué)+神經(jīng)心理檢查 DSM、D

9、SM、CCMD2R、ICD10 NINCDS / ADRDA診斷AD NINDS / AIREN診斷VaD,臨床常見的癡呆類型,阿爾茨海默?。ˋD）,肯定AD需要病理支持 臨床診斷很可能的AD： （1）癡呆： 臨床檢查和神經(jīng)心理測試兩個或兩個以上的認(rèn)知功能缺損,記憶或其他認(rèn)知功能進(jìn)行性損害 無意識障礙 40-90歲起病（最多在65歲以后起?。?缺乏系統(tǒng)性疾病或其他引起進(jìn)行性認(rèn)知功能損害的腦部疾病。,（2）支持診斷的特征： 某一認(rèn)知功能如言語（失語癥）、運(yùn)動技能（失用癥）、知覺（失認(rèn)癥）的進(jìn)行性損害； 日常生活功能或行為方式的改變；,家庭中有類似疾病史，特別是有神經(jīng)病理學(xué)或?qū)嶒炇易C據(jù)者； 非特異

10、性EEG改變：如慢波活動增強(qiáng) CT有腦萎縮改變,（3）排除性特征： 突然起病或卒中后起病 在病程早期出現(xiàn)局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征 起病時或疾病早期有抽搐發(fā)作或步態(tài)障礙。,血管性癡呆（VaD）,臨床很可能血管性癡呆: 癡呆符合DSM-IV-R的診斷標(biāo)準(zhǔn) 主要表現(xiàn)為認(rèn)知功能明顯下降：有記憶力下降以及兩個以上的認(rèn)知功能障礙，如定向、注意、語言、視覺空間能力、執(zhí)行能力、運(yùn)動控制等 其嚴(yán)重程度已干擾日常生活，并經(jīng)過神經(jīng)心理學(xué)測試證實,腦血管疾病的診斷： 臨床檢查：有局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，如偏癱、中樞性面癱、感覺障礙、偏盲、言語障礙等，符合CT或MRI上相應(yīng)病灶，可有/無卒中史。 影像學(xué)表現(xiàn)：多個腔隙性腦梗

11、死或大梗死灶或重要功能部位的梗死（如丘腦、基底前腦），或廣泛的腦室周圍白質(zhì)病變。 癡呆與腦血管疾病密切相關(guān)，癡呆發(fā)生在腦卒中后的3個月內(nèi)，并持續(xù)6個月以上，或認(rèn)知功能障礙突然加重、或波動、或呈階梯樣逐漸進(jìn)展。,臨床支持血管性癡呆診斷： 認(rèn)知功能損害的不均勻性（斑塊狀損害）； 人格相對完整； 病程波動，多次腦卒中史； 可呈現(xiàn)步態(tài)障礙、假性球麻痹等體征； 存在腦血管疾病的危險因素,臨床可能的血管性癡呆 （1）符合上述癡呆的診斷； （2）有腦血管病和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征； （3）癡呆與腦血管疾病可能有關(guān)，但在時間或 影像學(xué)方面證據(jù)不足。,確診的血管性癡呆： 臨床診斷為很可能或可能的血管性癡呆 并由尸檢

12、或活檢證實不含超過年齡相關(guān)的神經(jīng)纖維纏結(jié)（NFTs）和老年斑（SP）數(shù)，以及其他變性疾病所致的癡呆。,治 療,總 述,目前所有治療均為根據(jù)其病因?qū)W假說。 除少數(shù)能暫時改善癥狀外，尚無一種方法能自根本上停止其病理學(xué)上的退行性變，或恢復(fù)其智能。,針對神經(jīng)遞質(zhì)的治療,增加乙酰膽堿含量 膽堿酯酶抑制劑(ChEI)是當(dāng)今AD最肯定的對癥治療措施，并在AD疾病進(jìn)展中可能起神經(jīng)保護(hù)作用。 乙酰ChEI可通過減少乙酰膽堿降解而提高突觸裂隙中乙酰膽堿含量,已證實有效的藥物：他克林(tacrine)、安里申(Donepezil，aricept)、艾斯能(rivastigmine)、加蘭他敏（galatamine)

13、、毒扁豆堿、石衫堿甲。他克林的副作用：惡心、嘔吐、灶性肝細(xì)胞壞死。,煙堿激動劑 可能有細(xì)胞保護(hù)作用，能預(yù)防由谷氨酸所致的細(xì)胞毒性。用煙堿治療可減輕細(xì)胞培養(yǎng)中bA的毒性。臨床觀察示AD病人的腦有與認(rèn)知障礙相關(guān)的煙堿樣受體喪失，已把谷氨酸能(glutamatergic-NMDA)拮抗劑(memantine)用于嚴(yán)重AD的治療。,選擇性乙酰膽堿受體激動劑 氨甲酰膽堿(Methacholine)是乙酰膽堿受體高度選擇性激動劑，可顯著提高乙酰膽堿能活性， 但它不能通過血腦屏障，需用導(dǎo)管腦內(nèi)注射。 治療后，病人的記憶、情緒、行為、學(xué)習(xí)和生活自理能力均有改善；部分病人有惡心，少數(shù)有抑郁。,雌激素替代治療（E

14、RT）,雌激素刺激包括乙酰膽堿的神經(jīng)遞質(zhì)，激活NGF，增加腦血流，并可能有神經(jīng)保護(hù)作用。 ERT包括：雌性激素、非女性選擇性雌激素受體調(diào)節(jié)劑(non-feminising selective oestrogen receptor modulators， SORMs)。,抗炎治療,抗炎藥物的交叉試驗(cross-sectional studies)已顯示能降低AD的危險性。 抗炎藥物包括：強(qiáng)的松、消炎痛(indomethacin)、diclofenac、celecoxib(Cox-2抑制劑)。,抗淀粉樣物質(zhì),目的是減少 A 的產(chǎn)生和沉積 或分泌酶(secretase)使APP斷裂成A 沉積于AD

15、病人腦內(nèi)NP。 在轉(zhuǎn)基因小鼠腦部發(fā)生病理改變前用A 42免疫，可預(yù)防淀粉樣斑的產(chǎn)生。,在病理改變發(fā)生后免疫，則可使病理改變減輕。 這可能開辟了一條用免疫/疫苗抗A 的新路。不久將于人類啟動g分泌酶抑制劑的應(yīng)用。,細(xì)胞移植,腦內(nèi)與記憶和認(rèn)知有關(guān)腦區(qū)的細(xì)胞，尤其是顳葉、海馬、CA1區(qū)的膽堿能神經(jīng)元功能減退、喪失是AD的基礎(chǔ)病理改變。 治療手段之一是向上述相應(yīng)部位的膽堿能神經(jīng)元移植。,其它治療,抗氧化劑： 維生素E、銀杏葉制劑(EGb)、司來吉林(selegiline)。 針對ApoE： lorelco、statin,改善腦循環(huán)： 雖已證明AD病人腦血流量減少，但這種腦血流量減少可能是繼發(fā)于神經(jīng)細(xì)胞退變。即使改善循環(huán)藥物可使AD病人腦血流量增加，但由于神經(jīng)細(xì)胞已退變，腦功能也得不到改善。,改善腦代謝 銀杏葉提取物(EGb)： 其他制劑: 大劑量腦復(fù)康可延緩AD病人病情發(fā)展，對命名和遠(yuǎn)、近記憶有改善 腦復(fù)新對受累和非受累區(qū)域均有一定效果 磷脂酰絲氨