1、癡呆的診斷和鑒別診斷,一、癡呆的定義、流行病學(xué)和分類,1癡呆的定義,癡呆是由于腦功能障礙而產(chǎn)生的獲得性智能損害綜合征。 在臨床實際應(yīng)用上，癡呆是由于腦功能受損所致的獲得性、持續(xù)性的智能損害綜合征，并在以下精神活動領(lǐng)域中至少有三項受損：即語言功能、記憶力、視空間功能、情感或人格以及認(rèn)知功能（計算能力、概括能力與判斷能力）的障礙。,2 流行病學(xué),（一） 癡呆的患病率 由于調(diào)查方法、調(diào)查對象和對癡呆所下定義的不同，文獻(xiàn)上關(guān)于癡呆的患病率各異。各種研究表明65歲以上的老年人中1.1%-6.2%患嚴(yán)重的癡呆，而輕度和中度癡呆為2.6-15.4%。 （二） 不同癡呆的患病率: 老年性癡呆（Alzheime

2、r?。┱嫉谝晃弧?3 癡呆的分類,（一） 皮質(zhì)性癡呆 阿爾茨海默病Alzheimersdisease 皮克病 Pikes disease,（二） 皮質(zhì)下癡呆 錐體外系病 慢性進(jìn)行性舞蹈?。–hronic Progeressive Chorea） 進(jìn)行性核上性麻痹（Progrssive Supranuclear Palsy） 帕金森?。≒arkinson Disease） 肝豆?fàn)詈俗冃裕℉epatolenticular Degeneration） 脊髓小腦變性（Spinocerebellar Degeneration） 特發(fā)性基底節(jié)鈣化（Idiopathic Calcification of t

3、he Basal Ganglion）,腦積水（Hydrocephalus） 中毒和代謝性疾病 全身性疾病（General Disease） 營養(yǎng)缺乏（Nutritional Dificiency） 內(nèi)分泌?。‥ndocrinopathy） 藥物中毒（Dryg Intoxication） 接觸重金屬（Exposure to Metals） 工業(yè)性癡呆（Industrial Dementia） 抑郁性癡呆綜合征（Depressive Dementia syndrum）,（三） 混合性癡呆 多梗性癡呆（Multiple Infarct Dementia ） 慢病毒感染（Slow Virus Infe

4、ction） 麻痹性癡呆（Paralytic Dementia）,二、 精神狀態(tài)檢查的內(nèi)容和方法,（一）臨床精神狀態(tài)檢查 1 意思狀態(tài) 2 一般的表現(xiàn)和行為 3 情感（mood）和人格(affect) 4 語言功能（Language Function） 5 記憶（Memory）,6 視空間功能 7 運(yùn)用（Praxia） 8 額葉功能 9 認(rèn)識機(jī)能（gnosis） 10. 認(rèn)知功能（Cognitive Function） 11思想內(nèi)容,（二）精神狀態(tài)檢查的篩選法,精神狀態(tài)檢查最低篩選步驟,三、癡呆的診斷和鑒別診斷,（一） 癡呆的診斷途徑 （二） 癡呆的鑒別診斷與分類診斷 1. 與正常老年人鑒別

5、2. 與其他精神綜合征鑒別 3. 器質(zhì)性病因所致癡呆的鑒別診斷,病史，神經(jīng)系檢查，精神狀態(tài)檢查,癡呆的診斷途徑,累及多領(lǐng)域的認(rèn)知下降,譫妄或抑郁,功能下降,癡呆,血液測試，影象學(xué)研究，最適合臨床指征的測試,確定病因,神經(jīng)心理測試,記憶障礙或至少一項其他方面障礙,從知情者提供功能下降,追蹤復(fù)查,可治病因,治療,照顧和對癥,不是抑郁,可疑,治療,不,不,不,是,是,是,不,不,不,是,（三） 主要癡呆的診斷要點 1 阿爾茨海默病 2 多梗塞性癡呆 3 路易體癡呆 4 額葉型癡呆 5 皮質(zhì)下癡呆,癡呆綜合癥病因?qū)W診斷的系統(tǒng)途徑,皮質(zhì)性特征,多梗塞性癡呆,癡呆,阿爾茨海默病 皮克病 額葉性癡呆,亨廷頓

6、病，帕金森病，路易體癡呆，肝豆?fàn)詈俗冃?，進(jìn)行性核上性麻痹，脊髓小腦變性,錐體外系綜合癥癡呆,皮質(zhì)下特征,無明顯缺血發(fā)作,運(yùn)動障礙,無運(yùn)動障礙,多發(fā)性缺血 發(fā)作特征,明顯情感障礙,無明顯情感障礙,抑郁性癡呆綜合癥,腦積水,多梗塞性癡呆,無腦積水,慢性意識錯亂狀態(tài),代謝性、中毒性、脫髓鞘疾病，外傷，新生物，其他,老年性癡呆,老年性癡呆主要指阿爾茨海默?。ˋlzheimer disease, AD）是老年人最常見的神經(jīng)變性疾病，首先由Alzheimer（1907）描述。AD的發(fā)病率隨年齡增高：65歲以上患病率為5%；85歲以上為20%，女性3倍于男性。家族性Alzheimer病約占AD病人的10%以

7、下，為常染色體顯性遺傳，女性危險性高，常于70歲前發(fā)病。,病因和發(fā)病機(jī)理,AD目前病因不清，一般認(rèn)為可能和遺傳和環(huán)境因素有關(guān)。AD患者的海馬和新皮質(zhì)膽堿乙酰轉(zhuǎn)移酶（ChAT）及乙酰膽堿（Ach）顯著減少被認(rèn)為是記憶障礙和其他認(rèn)知功能障礙的原因之一。有家族史的AD已發(fā)現(xiàn)有很多種基因方面的異常，如類淀粉蛋白前體基因，早老素基因等。另外，流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，環(huán)境因素在AD的發(fā)病中也起到一定的作用，如腦外傷，重金屬中毒，文化程度低等；而長期用雌激素和非甾體類抗炎藥有一定的保護(hù)作用。,病理,病人有額顳頂葉腦萎縮，病理上有如下特征： 1老年斑 是AD的特征性病理改變，是位于 細(xì)胞外的50-200m的球形結(jié)構(gòu)

8、嗜銀染色。 2神經(jīng)原纖維纏結(jié) 是由異常細(xì)胞骨架組成的神經(jīng)元內(nèi)結(jié)構(gòu)，是磷酸化tau蛋白的變異型。 3神經(jīng)元減少和突觸異常 4顆?？张葑冃?5、星型細(xì)胞和小膠質(zhì)細(xì)胞反應(yīng)和血管淀粉樣變性。,臨床表現(xiàn),1 記憶障礙：近記憶下降為主，多為隱匿起病，易被患者及家人忽略。 2 認(rèn)知障礙：是特征性表現(xiàn)，言語減少，找詞困難，命名障礙到完全性失語；計算力下降，空間定向力下降，如穿錯衣服，迷路，不能畫幾何圖，也克出現(xiàn)失用。 3伴隨的思維、心境、行為等精神障礙：常是就醫(yī)的原因。可表現(xiàn)為抑郁，淡漠或興奮，自言自語，恐懼，行為古怪，妄想等。 4. 檢查見患者坐臥不寧，易激動，少動,不修邊幅和個人衛(wèi)生不佳等。,輔助檢查,目

9、前尚無特殊的檢查方法。CT MRI見腦萎縮，各種智力量表測定是常用的方法。,診斷和鑒別診斷,AD的診斷主要根據(jù)患者的詳細(xì)病史、臨床資料、結(jié)合精神量表等，診斷準(zhǔn)確率可達(dá)85-90%。 目前應(yīng)用較廣泛的是NINCDS-ADRDA的診斷標(biāo)準(zhǔn)：,很可能是AD的標(biāo)準(zhǔn)：,1臨床檢查確診是癡呆，簡易精神狀態(tài)檢查（MMSE）及Blessed癡呆量表等神經(jīng)心理測試支持。 2必須有2個或2個以上認(rèn)知功能障礙。 3進(jìn)行性加重的記憶和其他智能障礙。 4無意識障礙，可伴有精神和行為異常。 5發(fā)病年齡在40-90歲，多在65歲以后。 6排除其他可以導(dǎo)致進(jìn)行性記憶和認(rèn)知功能障礙的腦病。,確診AD的標(biāo)準(zhǔn)：,病理診斷+上述標(biāo)準(zhǔn)

10、,鑒別診斷,1輕度認(rèn)知障礙：一般僅記憶障礙，無其他認(rèn)知功能障礙，如老年的健忘和遺忘。 2抑郁癥：表現(xiàn)為抑郁心境，對各種事物缺乏興趣，睡眠障礙，易疲勞或無力。 3 其他類型的癡呆：,治療,1 一般治療：血管擴(kuò)張藥和腦細(xì)胞代謝改善藥可改善癥狀并延緩疾病進(jìn)展；常用的有腦復(fù)康，克拉瑞啶，銀杏葉制劑，都可喜、維生素等。 2改善認(rèn)知功能藥：（1）毒扁豆堿：從6mg/d開始，漸加量到10-24mg/d。（2）他克林（tacrine），是中樞神經(jīng)系統(tǒng)的強(qiáng)抗乙酰膽堿酯酶藥，并可能抑制老年斑形成，改善病人認(rèn)知功能。40mg/d開始，每6周增加40mg/d, 80-160mg/d方有效，注意有嚴(yán)重的肝毒性。,（3）

11、石衫堿甲即哈伯因，強(qiáng)乙酰膽堿酯酶抑制劑，是毒扁豆堿的3倍?？筛纳普J(rèn)知功能，50-100g/d。 3 神經(jīng)保護(hù)性治療：（1）雌激素，用于更年期女性，可減低AD 并風(fēng)險。（2）非甾體類抗炎藥：有可能防止和延緩AD的發(fā)生。,Pick病,又叫葉性硬化（Lobar Sclerosis）,是1892年由Arnold Pick首先報道了1例男性病人，隨后又報道了4例，表現(xiàn)為進(jìn)行性精神衰退，行為異常及不尋常的嚴(yán)重失語，尸檢發(fā)現(xiàn)額顳葉皮層嚴(yán)重萎縮。1911年Alzheimer對其進(jìn)行了組織學(xué)觀察，在神經(jīng)細(xì)胞內(nèi)發(fā)現(xiàn)嗜銀包涵體，后稱為Pick小體，并見神經(jīng)元呈彌散性腫脹，染色質(zhì)松散，后叫做Pick細(xì)胞。但組織學(xué)上沒

12、有神經(jīng)纖維纏結(jié)和老年斑，明顯不同于Alzheimer病。1926年由Onari 和Spatz命名為Pick病。,Klver-Bucy綜合征,1939年由Klver 和Bucy基于猴雙顳葉切除后出現(xiàn)的行為異常的基礎(chǔ)上描述的： 1.口部探索行為的增加，即表現(xiàn)為很強(qiáng)的用口部檢查前面的東西； 2.不可控制的沖動； 3.用手觸摸時失去正常的憤怒和恐懼反應(yīng)； 4.多食和飲食習(xí)慣的改變，如素食的猴子可大吃肉類； 5.性活動增加。,人類的Klver-Bucy綜合征主要表現(xiàn)為遲鈍，淡漠，順從，視覺失認(rèn)，思維變換過度，過度的口部活動，飲食過度和性行為改變，此外還可有癡呆、健忘、失語抽搐等。,病因和發(fā)病機(jī)理,病因不

13、清，認(rèn)為是一種侵害神經(jīng)元的特發(fā)性退行性變。60%有家族史，為常染色體顯性遺傳。94年有學(xué)者將基因定位于17號染色體，并證實與Tau蛋白基因突變有關(guān)。Tau蛋白的增加可引起細(xì)胞死亡。,病理,額葉和前顳葉腦萎縮是Pick病的主要病理特點，可影響灰質(zhì)和白質(zhì)，鏡下以、層神經(jīng)細(xì)胞數(shù)目減少為明顯，、層神經(jīng)元相對保存較好。部分神經(jīng)原內(nèi)可見Pick小體，部分神經(jīng)原變成膨脹變性的Pick細(xì)胞。,臨床表現(xiàn),160歲前后隱襲發(fā)病，進(jìn)展緩慢，以明顯的人格、行為改變和認(rèn)知障礙為特征。 2早期出現(xiàn)人格和情感改變，漸出現(xiàn)行為異常，部分病人可出現(xiàn)Klver-Bucy綜合征，并伴有健忘失語和抽搐。 3隨病情進(jìn)展出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙

14、，但空間定向和記憶受累較輕，思考、行為和言語功能障礙明顯。 4早期可出現(xiàn)原始反射，晚期可出現(xiàn)肌陣攣，錐體系和錐體外系損害。 5原發(fā)性進(jìn)行性失語。,實驗室檢查,腦電圖檢查無特異；CT和MRI示特征性的額葉和/或前顳葉萎縮；,診斷和鑒別診斷,1中老年起病，通常在50-60歲。 2早期語言受損，出現(xiàn)Klver-Bucy綜合征 3進(jìn)行性癡呆，特點是緩慢發(fā)展的性格改變和社會性衰退，隨后才出現(xiàn)的智能、記憶、計算等功能的損害。 4早期計算力保存，記憶力受損少。結(jié)構(gòu)失認(rèn)受損晚。 5CT和MRI表現(xiàn)為額和/或顳葉萎縮。 6病理檢查見額和/或顳葉性萎縮，組織學(xué)見Pick細(xì)胞Pick小體及膠質(zhì)增生。,治療,目前無特

15、殊治療，可對癥處理。,Alzheimer病和Pick 病的鑒別診斷,腦血管病性癡呆,一腦血管病性癡呆的臨床分型,1、 多梗塞性癡呆 2、 大面積腦梗塞性癡呆 3、 皮層下動脈硬化性腦病 4、 丘腦性癡呆 5、 分水嶺區(qū)梗塞性癡呆,二腦血管病性癡呆的流行病學(xué),1 血管病性癡呆的病理 2 腦血管病性癡呆的病因 3 腦血管病性癡呆的臨床表現(xiàn) 4 腦血管病性癡呆的實驗室檢查 5 腦血管病性癡呆診斷和鑒別診斷 6 腦血管病性癡呆的治療,腦梗死性癡呆臨床表現(xiàn)與病變部位的關(guān)系,治療,1治療高血壓并維持適當(dāng)水平 血管性癡呆伴高血壓者收縮壓控制在135-150mmHg可改善認(rèn)知功能，低血壓可使病情惡化。 2改善

16、腦循環(huán) 增加腦血流量，提高氧利用度（1）麥角二氫堿類；（2）鈣離子拮抗劑；（3）煙酸；（4）中藥：三七、葛根等。 3抗血小板聚集 阿司匹林50-100mg/日或噻氯吡啶250mg/日。,4 腦代謝賦活劑 腦復(fù)康，腦活素，胞二林膽堿，ATP等。 5 腦保護(hù)劑 6 康復(fù)治療,路易體癡呆,路易體癡呆（dementia with Levy body, DLB）是由Okazak于1961年首先描述，是一組重疊于Parkinson病和 Alzheimer 病之間，以波動性認(rèn)知功能障礙、視幻覺和Parkinson綜合癥為臨床特點，以路易體為病理特征的神經(jīng)變性病。 主要包括彌漫性路易體病，路易體癡呆，Alzh

17、eimer病路易體型三種,病因和發(fā)病機(jī)理,目前不清。,病理,Lewy體是該病的病理特征。Lewy1912年首先描述胞漿內(nèi)嗜伊紅園型小體，直徑3-25m，有一個致密顆粒雜亂排列構(gòu)成的約1-10nm的核心，電鏡下為嗜鋨顆粒混有螺旋管（helicaltube）或雙螺旋絲（paired helical filaments）. Lewy體通常存在于腦干的黑質(zhì)、藍(lán)斑、迷走神經(jīng)背核、Myenert核和下丘腦核等處。大腦皮質(zhì)的Lewy體與典型的不同，它無明顯的致密體顆粒核心，核心周圍纖維成分排列不規(guī)則，被稱為蒼白體,（pale body）,有人認(rèn)為是Lewy體的前身。在大腦它主要分布于大腦邊緣葉。在所有與Lewy體有關(guān)的癡呆中，大腦皮質(zhì)萎縮不明顯。然而，在路易體癡呆的患者腦內(nèi)可有Alzheimer的病理改變，病變程度因人而異。,臨床表現(xiàn),1 路易體癡呆主要表現(xiàn)進(jìn)行性癡呆、錐體外系運(yùn)動障礙及精神障礙三組癥狀。 2 認(rèn)知功能障礙類似AD，但早期記憶功能障礙較輕，特點是呈波動性，可以在數(shù)周內(nèi)，有的可以在一天內(nèi)有教大的變化，正常與異常交替，也可有失語，失用及失認(rèn)。 3 可表現(xiàn)為Parkingson綜合征，加以認(rèn)知功能障礙，兩者再一年內(nèi)相繼出現(xiàn)具有診斷意義。 4 精神癥狀以視幻覺為突出特點，也