1、缺血性腦血管病分層診斷和治療 浙江大學醫(yī)學院附二院神經(jīng)科 丁美萍,腦卒中的嚴峻形勢,近十年來我國腦卒中的發(fā)病率和患病率呈上升趨勢，是發(fā)達國家死亡人數(shù)的總和。 每年我國為卒中支付的醫(yī)療費用超過100億人民幣。 每12秒有一個中國人發(fā)生卒中！ 每21秒有一個中國人死于卒中！,中國腦卒中的流行現(xiàn)狀, 發(fā)病率: 120180/10萬人口 每年新發(fā)病例: 200萬 死亡率: 80130/10萬人口 每年死亡病例: 150萬 患病率: 400700/10萬人口 全國腦卒中患者: 600700萬,死亡和致殘第一位。,缺血性腦卒中占60-80%。,卒中造成天文數(shù)字的經(jīng)濟負擔 后天性殘疾的第1大原因。 癡呆的第

2、2大原因。 全球第2 或第3大死亡原因。 腦卒中后2/3有殘疾。 腦卒中后50%有抑郁。,卒中的病因分類,缺血性腦血管病分層診斷和治療（1）,1、缺血性卒中的初步診斷： 真性卒中還是假性卒中？ 真性卒中: 鑒別出血性、 缺血性卒中、 還是腦靜脈系統(tǒng)病變？,2、缺血性卒中的病理生理診斷： 損傷的嚴重程度？ 梗死、缺血半暗帶、良性低灌注？ 判斷低灌注的持續(xù)時間？ 血管閉塞的程度？ 4P技術：血管、灌注、腦實質、半暗帶。,缺血性腦血管病分層診斷和治療（2）,缺血性腦血管病分層診斷和治療（3）,3、血管損傷的部位和原因判定： 病變的部位：（顱內外等）可分布全身。 原因：心源性-房顫、辦膜病、心內膜炎；

3、 血管-A粥樣硬化狹窄、斑塊破裂、 動脈炎、夾層動脈瘤、 血管痙攣、纖維發(fā)育不良等。,肌纖維發(fā)育不良血管造影示串珠狀,動脈-動脈栓塞性腦梗死的診斷,動脈-動脈栓塞性腦梗死的診斷,栓塞性急性期腦梗死,栓塞性急性期腦梗死,動脈-動脈栓塞性腦梗死的診斷,穩(wěn)定斑塊,不穩(wěn)定斑塊,一大一薄兩多兩少 脂核大，纖維帽薄 膠原纖維少，平滑肌細胞少 基質金屬蛋白酶多 巨噬細胞、泡沫細胞多,一小一厚兩多兩少 脂核小，纖維帽厚 膠原纖維多，平滑肌細胞多 基質金屬蛋白酶少 巨噬細胞、泡沫細胞少,穩(wěn)定斑塊,穩(wěn)定斑塊和不穩(wěn)定斑塊的特征,Circulation. 1995; 91: 2844-2850.,Courtesy o

4、f Dr. Chun Yuan, University of Washington,MRI from Human Carotid Plaque,動脈-動脈栓塞性腦梗死的診斷,臨床用于檢測斑塊穩(wěn)定性的指標,基質金屬蛋白酶(MMPs)1 氧化修飾低密度脂蛋白(ox-LDL)2 炎性因子3 C反應蛋白(CRP)，白細胞介素-6(IL-6)，CD40L3,1. Circulation, 2004, 110: 337-343. 2. J Neurol Neuosurg Psychiatry 2003; 74: 312-316. 3. 楊永宗. IAS中國行-2006: 動脈粥樣硬化病理生理學研究百年回顧

5、.,hs-CRP的范圍,1.0mg/L Low,1.0-3.0mg/L Average,3.0mg/L High,動脈-動脈栓塞性腦梗死的診斷,缺血性腦血管病分層診斷和治療（4）,4、危險因素的判定：,5、發(fā)病機制的判斷：,缺血性腦血管病分層診斷和治療（5）,根據(jù)不同的發(fā)病機制采取相應的治療,腦動脈粥樣硬化,TIA,腦梗死,血流動力學性,栓 塞 性,血流動力學性,栓 塞 性,混 合 性,混 合 性,缺血性腦血管病的發(fā)病機制,小血管病變（HP）：腔隙性梗死,心源性腦栓塞 ,AF， 人工瓣膜 AMI合并左心血栓 心內膜炎 卵圓孔未閉 其他 *部分與AS相關,缺血性腦血管病分層診斷和治療（6）,6、

6、卒中嚴重程度的判定： 臨床神經(jīng)功能損害程度 NIHSS 影像學上大小、部位：MR、CT 7、病人因素：,2010中國急性缺血性腦卒中診治指南,新指南的亮點:,循證醫(yī)學證據(jù)指導，參考國際規(guī)范，結合國情及可操作性。 推薦強度和證據(jù)等級的標明，有利于標準化，規(guī)范化操作。 缺血性卒中或TIA預防應從急性期開始。 嚴格按危險分層采用合適的治療方案。,急性期治療的4個I級推薦，A級證據(jù),卒中單元 阿司匹林 3小時(3-4.5小時美B歐A)內rt-PA靜脈溶栓 48小時內，60歲以下的惡性大腦中動脈梗死伴嚴重顱內壓增高且無禁忌證者，考慮去骨瓣減壓手術,特異性治療 :溶栓 推薦意見： （1）對缺血性腦卒中發(fā)病

7、3h內（級推薦，A級證據(jù)）和34.5h（級推薦，B級證據(jù)）的患者，應根據(jù)適應證嚴格篩選，盡快靜脈給予rtPA溶栓治療。（級推薦，A級證據(jù)）。 （2）發(fā)病6h內的缺血性腦卒中患者，如不能使用rtPA？可考慮靜脈給予尿激酶（級推薦，B級證據(jù)）。 （3）可對其他溶栓藥物進行研究，不推薦在研究以外使用（級推薦，C級證據(jù)）。,特異性治療 :溶栓,（4）發(fā)病6h內由大腦中動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的醫(yī)院進行動脈溶栓（級推薦，B級證據(jù)）。 （5）發(fā)病24h內由后循環(huán)動脈閉塞導致的嚴重腦卒中且不適合靜脈溶栓的患者，經(jīng)過嚴格選擇后可在有條件的單位進行動脈溶栓（級推薦

8、，C級證據(jù)）。 （6）溶栓患者的抗血小板或特殊情況下溶栓后還需抗凝治療者，應推遲到溶栓24h后開始（級推薦，B級證據(jù)）。,靜脈溶栓治療的適應癥,年齡18-80歲 發(fā)病4.5h以內(rtPA)或6小時內(尿激酶) 腦功能損害的體征持續(xù)存在超過1小時，且比較嚴重? 目前美國、歐洲的指南都沒有規(guī)定NIHSS的下限 Gladstone D分析NINDS數(shù)據(jù)后認為：NIHSS評分小于5分和大于20分都不能夠獲益（Neurology. 2000 ） 腦CT已排除顱內出血，且無早期大面積腦梗死?影像學改變 CT低密度范圍小于1/3 大腦半球（AHA guideline） 患者或家屬簽署知情同意書,美國指南溶

9、栓NIHSS沒有上限；而歐洲管理機構不推薦25的重癥患者給予溶栓,抗血小板：,推薦意見： （1）對于不符合溶栓適應證且無禁忌證的缺血性腦卒中患者應在發(fā)病后盡早給予口服阿司匹林150300 mg/d（級推薦，A級證據(jù)）。 （2）溶栓治療者，阿司匹林等抗血小板藥物應在溶栓24h后開始使用（級推薦，B級證據(jù)）。 （3）對不能耐受阿司匹林者，可考慮選用氯吡格雷等抗血小板治療（級推薦，C級證據(jù)）。,卒中單元,一種病房管理系統(tǒng) 一種多元醫(yī)療模式 一種多學科的密切合作 在為住院病人提供規(guī)范化的藥物治療同時，進行規(guī)范化的肢體康復、語言訓練、心理康復和健康教育。,卒中單元,急性卒中單元：幾天 康復卒中單元：幾周

10、幾月 綜合卒中單元：幾天幾周 移動卒中單元：幾天幾周 包括3個環(huán)節(jié)： 挽救生命、功能康復、二級預防,卒中中心,卒中中心是把卒中單元的理念、方法貫穿到卒中病人的院前、院中、以及院后的整體醫(yī)療服務中。,降纖治療建議,腦梗死早期（特別是12小時以內）可 選用降纖治療 高纖維蛋白原血癥患者更應積極降纖 治療 應嚴格掌握適應證、禁忌證,急性期患者可以使用抗凝藥物嗎？,Cochrane系統(tǒng)評價納入24個隨機對照試驗共23,748例患者，結果顯示： -抗凝藥治療不能降低隨訪期末病死率 -隨訪期末的死亡或殘疾率亦無顯著下降 -抗凝治療能降低缺血性腦卒中的復發(fā)率，但被癥狀性顱內出血率增加抵消 -抗凝治療可以降低

11、肺栓塞和深靜脈血栓形成發(fā)生率，但也被顱外出血率增加抵消 新方向 ：有效、副作用小、不監(jiān)測 （如阿加曲班、利伐沙班類等）， 待研究。,哪些特殊患者需要抗凝治療？,沒有發(fā)現(xiàn)抗凝治療對任何卒中亞型的凈益處 盡管缺乏證據(jù),但一些專家意見在經(jīng)過選擇的患者中應用，如： 心源性栓塞并且再栓塞風險很高 動脈夾層 重度動脈閉塞患者手術前 其他：人工瓣膜等,57,2010中國缺血性卒中/短暫腦缺血發(fā)作二級預防指南,新TOAST分型,缺血性卒中,動脈粥樣硬化血栓（AT）形成,心源性栓塞,小動脈疾病,不常見的原因,隱源性,血栓形成 + 血小板+,血栓形成？ 血小板?,血栓形成？ 血小板?,血栓形成 + 血小板,血栓形

12、成？ 血小板?,血脂+ 血脂+ 血脂+ 血脂+/？ 血脂+/？,Eur. Neurology. 2007; 57:96-102.,用AT代替LAA，將狹窄50%作為AT的一種亞型,new,一、危險因素控制（1）,高血壓 推薦意見： （1）對于缺血性腦卒中和TIA，建議進行抗高血壓治療，（I級推薦，A級證據(jù)）。降壓目標一般應該達到140/90 mm Hg，理想應達到130/80 mm Hg（級推薦，B級證據(jù)）。 （2）降壓治療預防腦卒中和TIA復發(fā)的益處主要來自于降壓本身（I級推薦，A級證據(jù)）。建議選擇單藥或聯(lián)合用藥進行抗高血壓治療（級推薦，B級證據(jù)）。,58,一、危險因素控制（2）,糖尿病 推

13、薦意見： （1）糖尿病血糖控制的靶目標為HbAlc6. 5%，但對于高危2型糖尿病患者血糖過低可能帶來危害（增加病死率，I級推薦，A級證據(jù)）。 （2）糖尿病合并高血壓患者應嚴格控制血壓在130/80 mm Hg以下，糖尿病合并高血壓時，降血壓藥物以血管緊張素轉換酶抑制劑、血管緊張素受體拮抗劑獲益明顯（I級推薦，A級證據(jù)）。 （3）在嚴格控制血糖、血壓的基礎上聯(lián)合他汀類藥物可以降低腦卒中的風險（I級推薦，A級證據(jù)）,一、危險因素控制（3）,脂代謝異常 推薦意見： （1）建議使用他汀類藥物，目標是使LDLC水平降至2.59 mmol/L以下（I級推薦，A級證據(jù)）。 （2）伴有多種危險因素（冠心病、

14、糖尿病、吸煙、代謝綜合征、腦動脈粥樣硬化病變）應將LDLC降至2. 07 mmol/L以下（I級推薦，A級證據(jù)）。 （3）對于有顱內外大動脈粥樣硬化性易損斑塊或動脈源性栓塞證據(jù)的患者，啟動強化他汀類藥物治療，LDLC40%（級推薦，C級證據(jù)）。,脂代謝異常,（4）他汀類藥物治療前及治療中，應定期監(jiān)測肌痛等臨床癥狀及肝酶（供參考：肝酶3倍正常上限，肌酶5倍正常上限時停藥觀察，I級推薦，A級證據(jù)）。 （5）對于有腦出血病史或腦出血高風險人群應權衡風險和獲益，建議謹慎使用他汀類藥物（級推薦，B級證據(jù)）。,二、大動脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療,頸動脈內膜剝脫術 （l）癥狀性頸動脈狹窄70%99%

15、的患者，推薦實施CEA（I級推薦，A級證據(jù)）。 （2）癥狀性頸動脈狹窄50%69%的患者，根據(jù)患者的年齡、性別、伴發(fā)疾病及首發(fā)癥狀嚴重程度等實施CEA（I級推薦，A級證據(jù)），可能最適用于近期（2周內）出現(xiàn)半球癥狀、男性、年齡75歲的患者（級推薦，C級證據(jù)）。 （3）最近一次缺血事件發(fā)生后2周內施行CEA（級推薦，B級證據(jù)）。 （4）不建議給頸動脈狹窄 50%的患者施行CEA（I級推薦，A級證據(jù)）。 （5）建議術后繼續(xù)抗血小板治療（I級推薦，A級證據(jù)）。,二、大動脈粥樣硬化性腦卒中患者的非藥物治療,顱內外動脈狹窄血管內治療 （1）對于癥狀性頸動脈高度狹窄（70%）的患者，無條件做CEA時，可考慮

16、行CAS（級推薦，D級證據(jù)）。如果有CEA禁忌證或手術不能到達、CEA后早期再狹窄、放療后狹窄，可考慮行CAS（級推薦，B級證據(jù)）。對于高齡患者行CAS要慎重（級推薦，B級證據(jù)）。 （2）癥狀性顱內動脈狹窄患者行血管內治療可能有效（級推薦，B級證據(jù)）。 （3）支架植入術前即給予氯吡格雷和阿司匹林聯(lián)用，持續(xù)至術后至少1個月，之后單獨使用氯吡格雷至少12個月（級推薦，D級證據(jù)）。,PTA,三、心源性栓塞的抗栓治療,心房顫動 推薦意見： （1）對于心房顫動（包括陣發(fā)性）的缺血性腦卒中和TIA患者，推薦華法林口服，以預防再發(fā)的栓塞事件。華法林的目標劑量是維持INR在2.03.0（I級推薦，A級證據(jù)）。 （2）對于不能接受抗凝治療的患者，推薦使用抗血小板治療（I級推薦，A級證據(jù)）。氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林優(yōu)于單用阿司匹林（I級推薦，A級證據(jù)）。,四、非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治療,抗血小板藥物的選擇以單藥治療為主，氯吡格雷 (75mg/d)、阿司匹林(50325mg/d)都可以做為首選藥物 (I級推薦，A級證據(jù))； 有證據(jù)表明氯吡格雷優(yōu)于阿司匹林，尤其對于高?；颊攉@益更顯著 (I級推薦，A級證據(jù)),69,四、非心源性缺血性卒中/TIA的抗栓治療,不推薦常規(guī)應用雙重抗血小板藥物 ( I級推薦，A級證據(jù))。 但對于有急性冠狀動脈疾病(例如不穩(wěn)定型心絞痛，無Q波心肌梗死)或近期有支架成形術